腰-硬聯合麻醉后致遲發性脊髓硬膜外血腫1例

鄒玉彬 徐丹楓 吳冰 何勇 謝建新

腰-硬聯合麻醉是椎管內麻醉的一種，廣泛應用于骨科、產科、泌尿外科等手術當中。椎管內麻醉穿刺過程中或術后引起的脊髓硬膜外血腫（spinal epidural hematoma,SEH）是一種罕見而且嚴重的并發癥，如果SEH不能及時診斷并進行適當的治療，可以引起嚴重的神經功能喪失甚至截癱。文獻報道以急性SEH多見，通常是手術后24 h內發生，超過72 h的SEH定義為遲發性SEH（delayed spinal epidural hematoma,DSEH）[1]，目前文獻少有報道。本文報道1例由腰-硬聯合麻醉術后導致的DSEH，以期引起臨床重視。

患者男，86歲。因“左側腰腹痛3 d”于2021年7月19日入院。入院查體：患者神志清楚，對答切題，左側腎區叩擊痛陽性，四肢活動良好，行走正常。查腹部CT示左側輸尿管腹腔段及盆腔段結石伴上段輸尿管、腎盂擴張，膀胱結石，前列腺增生伴鈣化灶（圖1）。患者既往有前列腺增生、高血壓、腔隙性腦梗死等病史，患者有腔隙性腦梗死病史，未服用藥物治療。入院診斷：（1）左側腎積水伴輸尿管結石；（2）膀胱結石；（3）前列腺增生；（4）高血壓；（5）腔隙性腦梗死。患者術前凝血功能各項指標均正常，排除手術禁忌后于腰-硬聯合麻醉下行經尿道鈥激光碎石術。腰-硬聯合麻醉過程：患者左側臥位，硬膜穿刺針經L2～3正中穿刺進入硬膜外間隙，回抽無血，用25 G腰穿針經硬膜外針孔穿入蛛網膜下腔，流出清澈腦脊液，在蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因2.5 ml，然后置入硬膜外導管3.5 cm，固定好導管，控制阻滯平面在T8以下。手術過程順利，術畢拔除硬膜外導管，術后未用任何抗凝藥物。術后前3天患者生命體征平穩，無明顯不適，能自行下地在床邊輕微活動。

圖1 術前腹部CT平掃所見：左側輸尿管結石，膀胱結石

術后第4天，患者出現腰背部疼痛和雙下肢感覺異常，無頭痛及意識改變，予止痛藥癥狀緩解。術后第5天患者上述癥狀加劇，并迅速進展為雙下肢感覺和運動喪失，小便失禁，雙下肢完全癱瘓。查體：神志清楚，痛苦貌，對答切題，T12平面以下感覺障礙，鞍區感覺功能消失，左側小腿肌力0級、伸屈膝肌力1級，右小腿肌力1級，伸屈膝肌力2級，病理征陰性，立即行頭顱CT示陳舊性腔隙性腦梗死（圖2a），下肢B超示雙下肢動靜脈通暢。腰椎增強MRI示T12～L5椎管內硬膜外積液伴出血考慮，腰髓及馬尾神經受壓（圖2b）。急診行T12～L5全椎板切除+血腫清除減壓術，術中探查證實為血凝塊，術后予抗感染，脫水、營養神經、止痛，補液等綜合治療。減壓術后1周，患者左下肢肌力未見明顯改善，右下肢神經癥狀稍改善，鞍區感覺功能部分恢復，右側伸屈膝肌力3級，脛前肌、小腿三頭肌、足伸屈肌力3級，2個月后患者轉入康復科繼續治療。術后隨訪6個月，患者仍是馬尾神經受損表現，大便功能部分恢復，永久性膀胱造瘺狀態，患者左側小腿肌力0級、伸屈膝肌力1～2級，右側股四頭肌、脛前肌、小腿三頭肌、足伸屈肌力3～4級，背部切口愈合良好。

討論SEH是椎管內麻醉的罕見并發癥之一，如果診治不及時，可引起嚴重的神經后遺癥。據報道SEH發生率為1/168 000[2]，SEH最常見的臨床表現是新出現的背痛和下肢運動、感覺功能障礙等，典型的癥狀表現為馬尾綜合征，甚至截癱[3]。當患者出現神經系統癥狀時，臨床醫生在排除腦血管意外和腰椎間盤突出等常見疾病后，要首先考慮椎管內血腫的可能。

圖2 術后影像學檢查所見（a：頭顱CT平掃所見：陳舊性腔隙性腦梗死，慢性腦白質缺血改變；b：腰椎增強MRI所見：T12～L5椎管內硬膜外積液伴出血考慮，腰髓及馬尾受壓）

Lagerkranser等[4]在一項研究中發現，接受椎管內麻醉后引起的椎管內血腫，約44%患者的臨床癥狀在術后24 h時內開始出現，28%的患者在24～72 h內開始出現，7.6%的患者超過1周出現，僅有1例（0.62%）長達3個月后出現。當懷疑是SEH時，應立即行CT、脊髓造影以及MRI等檢查以明確診斷[5]。當考慮有神經功能持續惡化時，早期手術減壓是有效的治療方式之一，而不是依據影像學表現，如血腫的大小，作為治療策略的唯一指標[6]。一項大型回顧性分析顯示，65.9%的患者在SEH發病后12 h內進行手術后完全恢復；在發病后13～24 h內進行手術時，恢復率為有36%；在發病后13 h～1周內進行手術時，完全恢復率僅為29.1%[7]。但是計算患者癥狀開始至手術時的時間間隔往往比較困難，因為此時許多患者已予止痛藥緩解術后疼痛，這可能掩蓋了血腫引起的早期癥狀[8]。本例患者發生SEH后，行全椎板切除減壓術后神經功能恢復不理想，分析原因主要可能與患者減壓前椎管內血腫進展迅速、血腫體積大、脊髓受壓嚴重等有關，另外患者從出現神經癥狀到手術減壓，已超過24 h，脊髓受壓時間較長，從而導致神經功能不可逆性損傷。

椎管內麻醉相關SEH的確切病因尚不清楚，文獻報道的危險因素主要包括高齡、妊娠、高血壓、脊柱骨折脊髓損傷史、圍術期抗凝治療、凝血功能障礙、椎管內血管畸形、穿刺針號大小、多次穿刺或困難置管等[9]。但是，識別危險因素和制定相關診療指南并不能完全消除椎管內血腫的發生，相反，早期進行神經功能評估和及時進行干預對預后至關重要[9]。通常文獻報道以急性SEH多見，目前文獻上少有報道DSEH。本例患者術后第4天出現SEH，筆者推測患者發生DSEH的可能原因包括患者高齡、高血壓、麻醉穿刺過程中損傷血管等。麻醉操作時穿刺針或導管可能會直接損傷硬膜外血管（Batson靜脈叢）[10]，機械牽拉也可能會引起血管損傷，后者可能是由于腰椎穿刺后腦脊液流失導致蛛網膜和硬膜外靜脈叢向尾側牽引，導致硬膜外靜脈拉伸和撕裂[11]。Boco等[10]認為遲發性硬膜外出血的機制可能與血凝塊的機化或吸收有關，使相對應的液體壓力減小，引起出血。

椎管內麻醉后發生DSEH十分罕見，由于出血部位較為隱匿，早期診斷困難。如果診治不及時，將給患者帶來致命的危害。臨床醫師應重視患者的主訴、仔細查體，密切監測患者生命體征和神經功能的變化，首選MRI檢查以明確診斷。當患者出現可疑馬尾神經損傷癥狀時，早期手術干預至關重要。