劉大新教授運用“和法”治療喉源性咳嗽經驗探析※

姜 輝 王嘉璽 魏 然 丁 雷

(北京中醫藥大學東方醫院耳鼻喉科，北京 100078)

喉源性咳嗽簡稱為喉咳，是由于咽喉局部病變導致，亦與全身疾病密切相關，為耳鼻喉科臨床常見疾病之一，最早由干祖望教授提出，1993年正式命名為“喉源性咳嗽”，并于2012年收錄入耳鼻喉專科教材[1-2]。喉源性咳嗽臨床以陣發性喉頭癢、咳、癢息咳止、干咳少痰或泡沫痰、咽干、咽癢或咽部異物感為主要特點，伴有少痰或無痰，遇冷風、油煙、異氣時尤甚，其病因病機主要與肺、脾、腎有關。喉源性咳嗽癥狀多樣，反復發作，久治不愈，最長者可遷延數月甚至數年，給患者的身體健康及工作生活造成嚴重影響[3]。

劉大新，北京中醫藥大學東方醫院主任中醫師，北京中醫藥大學教授，碩士研究生導師，全國第五、六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，北京市第四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首都名中醫。劉大新教授從醫四十余載，長期從事耳鼻喉科臨床、科研及教學工作，臨床經驗頗豐。劉大新教授喉認為，喉源性咳嗽多為臟腑“失和”所致，臨床診療中常以“和法”治療，效果滿意。現將劉大新教授運用“和法”治療喉源性咳嗽經驗介紹如下。

1 中醫“和法”的發展

1.1 “和法”探源 “和”是中國古代哲學的指導思想之一，又被稱作“太和”或“中和”，被認為是中國古代哲學的最高范疇之一，對中醫學發展也產生了深遠影響[4]。《黃帝內經》中就有關于“和”思想的記載，如《素問·上古天真論》言：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”《素問·生氣通天論》言：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。”《靈樞·終始》言：“陰盛而陽虛，先補其陽，后瀉其陰而和之。陰虛而陽盛，先補其陰，后瀉其陽而和之。”均有強調和諧、調和的意思，但尚未形成系統的治療方法。到東漢·張仲景《傷寒雜病論》開始出現“和法”的論述，涉及三陰經及三陽經，且論述十分詳細。《傷寒論》第387條：“吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”第152條：“脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。”第230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”第29條：“若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。”第53條：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外。復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。”第54條：“病人臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。”再至金·成無己《傷寒明理論》中提出：“傷寒邪氣在表者，必漬形以為汗，邪氣在里者，必蕩滌以為利，其于不外不內，半表半里，既非發汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣，小柴胡為和解表里之劑也。”成無己所指專一而明確，是明示“和法”內涵所在的第一人，故后世醫家大多從成氏之說，凡言“和法”，悉以小柴胡為準繩[5]。而“和法”之說，首倡于清·程國彭，其在《醫學心悟·醫門八法》中言：“而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。”其論“和法”為：“傷寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者，惟有和之一法焉。仲景用小柴胡湯加減是已。”

1.2 “和法”治病機制 中醫學認為，疾病的發生、發展、轉歸及預后均可表現為正氣與邪氣相互作用、相互斗爭的情況，其結果不外乎有三，一為正勝邪退則病愈，二為正邪勢均力敵則病勢纏綿不解，三為正虛邪勝則病情不斷發展加重，這些也都是機體自我“調和”的過程[6]。在中醫學數千年的發展過程中，古代先賢早已充分認識到機體自我“調和”功能強大，并在治療疾病的過程中加以運用。如《傷寒論》第58條記載：“凡病，若發汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。”明·張景岳《景岳全書·雜證謨》有言：“所謂調者，調其不調之謂也。凡氣有不正者，皆賴調和。”《景岳全書·類經·疾病類》亦言：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。”因此，在臨床上無論是利用中藥、針灸，還是推拿、按摩，無論是內治法還是外治法，其最終目的均是促使機體恢復“和”的狀態，促使人之氣由“不和”變為“合和”，即和其不和者，調其不調者[7-9]。

劉大新教授追溯歷代先賢對于“和法”的應用，首推《黃帝內經》，認為其論述中已經充分體現了“和法”的運用[10]。《素問·至真要大論》言：“治諸勝復，寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，散者收之，抑者散之，燥者潤之，急者緩之，堅者軟之，脆者堅之，衰者補之，強者瀉之，各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也。”最終目的均是求得“調和”。清·孟河醫家費伯雄在《醫醇賸義》中所云：“疾病雖多，不越內傷外感，不足者補之，以復其正；有余者去之，以歸于平，是即和法也。”由此可見，中醫學種種治法均可統一在“和法”之下，“和法”不是并列于八法之中，而是統領于諸法之上[11]。

2 “和法”治療喉源性咳嗽的依據

2.1 咽喉與五臟六腑的經絡聯系 劉大新教授認為，咽喉部與五臟六腑聯系密切，其乃十二經脈循行和聚匯的要沖，通過經絡與五臟六腑相聯[13]。手太陰肺經，入肺臟，上循咽中，橫出腋下；手陽明大腸經，從缺盆上走頸部，挾口入下齒中；足陽明胃經，其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨入缺盆；足太陰脾經，從脾臟上絡于胃，橫過膈，上行挾于食道兩旁，循經咽喉連于舌根；手少陰心經，其支者從心系，挾食道上循咽喉，連于目系；手太陽小腸經，其支者從缺盆循頸經咽喉上頰；足少陰腎經，其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨挾舌本；手少陽三焦經，從肩上走頸，過咽喉，經耳上角到頰部；足少陽膽經，從耳后，循頸過咽，下肩至缺盆，其支者，從頰車，下走頸經咽喉至缺盆；足厥陰肝經，屬肝、絡膽，上貫膈，分布于脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙；任脈、沖脈，均循經進入缺盆，出結喉旁，上至目內眥；陽蹺脈，從肩部，循經頸過咽上挾口角；陰維脈，從脅部上行至咽喉。此外，手少陰心經別出絡脈、足陽明胃經別出絡脈、足少陽膽經別行正經、足陽明胃經別行正經、足太陰脾經別行正經、手少陰心經別行正經、手厥陰心包絡別行正經、手陽明大腸經別行正經、手太陰肺經別行正經、足陽明胃經之筋其直行者、手太陽小腸經之筋其支者、手少陽三焦經之筋、手陽明大腸經之筋其直行者也均與咽喉相關。

2.2 咽喉與五臟六腑的功能相關 劉大新教授認為，咽喉的生理受臟腑功能影響。宋·嚴用和《嚴氏濟生方·咽喉門》言：“夫咽者，言可以咽物也，又謂之嗌，氣之流通厄要之處，胃所系。”清·鄭梅澗《重樓玉鑰·諸風秘論》言：“咽主地氣，屬脾土。”講的是咽喉與脾、胃的關系。《重樓玉鑰·喉科總論》言：“喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺之系，乃肺氣之通道也。”講的是咽喉與肺的關系。《靈樞·經脈》：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”講的是咽喉與腎的關系。《靈樞·經脈》：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙。”講的是咽喉與肝的關系。病理方面，咽喉亦與臟腑功能失調相關。肺失宣降，邪滯咽喉；肺經熱盛，上攻咽喉而為病。胃為燥土，性喜潤惡燥，故當其發生病理變化，多為火熱上炎于咽喉，胃腑熱盛，循經上炎，灼于咽喉，致咽喉紅、腫、熱、痛等病理變化。腎陰虛，虛火上炎，或腎陽虛，虛陽上越，均可循經上炎，致肺陰受損，氣陰不足，失之濡養，甚則虛火上攻，而致咽喉疾病。肝的疏泄功能異常也可引起咽喉疾患，若肝氣郁結，肝氣上逆可致咽喉梗梗不利；肝氣久郁化火，上炎咽喉，致咽喉疼痛；肝郁脾滯，痰氣互結，停聚于咽喉，而出現咽喉梗梗不利之證。在咽喉疾病的治療方面，同樣離不開調整臟腑功能。從肺論治，風邪襲肺或肺經熱盛者，常用疏風宣肺、清熱解毒等治法；肺氣虛弱或陰虛肺燥者，常以補肺斂氣、養陰清肺之法；從肝論治，臨床常有清肝瀉火、疏肝解郁、行氣化痰等治法；從腎論治，臨床常有滋養腎陰、溫補腎陽、引火歸原等治法；從脾胃論治，臨床常有清熱解毒、利膈通便、清胃瀉火、補中益氣、養胃生津等治法[14]。

2.3 “調和”臟腑辨治喉源性咳嗽 通過上述可見，咽喉與五臟六腑息息相關，非獨肺也，五臟六腑失和，皆可導致喉源性咳嗽。《素問·咳論》中也有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”之言。其中論述有五臟咳與六腑咳：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。”“五臟之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，則胃受之。胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。肝咳不已則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。肺咳不已則大腸變之，大腸咳狀，咳而遺失。心咳不已則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。腎咳不已則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。久咳不已則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿不欲食飲。此皆緊于胃關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”

劉大新教授認為，人體“和”之狀態是維持健康的重要保證，符合《黃帝內經》“陰平陽秘”之旨，要使人體恢復“和”之狀態，即要恢復五臟六腑功能之正常，所謂得其要者，一言而終，不得其要，流散無窮。干祖望教授認為，喉源性咳嗽主要與肺、脾、腎有關，外因多源于外感病失治、誤治或誤服甜膩之品，致病邪難以外泄，困阻于喉而發病；內因多源于咽喉部疾病經久不愈、反復發作，日久損及津液，咽喉失于濡養，燥熱內生而發為本病[15]。劉大新教授指出，隨著現代人生活習慣和生活方式的改變，不良行為日益增多，飲食不節與不潔，導致脾胃運化失職，氣血精微難以上乘濡養咽喉。或脾失健運，導致濕熱內生，濕熱傷津則咽喉更失濡潤，或情志不暢，肝氣不舒，郁結內生，郁熱又易化火，日久則傷及肝腎之陰，陰虛生熱，燥熱循經上擾灼傷咽喉，均可導致喉源性咳嗽的發生。故劉大新教授認為，臟腑失和是喉源性咳嗽的核心病機，治病必求于本，喉源性咳嗽以五臟六腑失和為本，故治宜“調和”臟腑，和其不和者也。劉大新教授還強調，此處之“調和”不僅限于和解少陽，凡能調整臟腑功能狀態，使之反之于常，肺者復其宣降之功，脾者復其升降之司，肝者復其疏泄之職，心者復其神明之主，腎者復其封藏之本，均為“調和”，這也是“和法”的精髓所在。

3 “和法”辨治喉源性咳嗽驗案

例1 王某，女，54歲。2020-10-13。主訴：咳嗽間斷發作10余年。刻診：咳嗽，咳痰量少，色白，夜間咽干，咽癢，無咽痛，聲音嘶啞，外耳道瘙癢，困倦乏力，眠欠安，易醒，納差，時有反酸、惡心，偶有腹痛，無腹脹，排便不暢，小便可，舌暗有齒痕，苔白稍膩，脈弦細。專科檢查：咽部慢性充血，鼻黏膜慢性充血。既往史：腸息肉。否認藥物食物過敏史。診斷：喉源性咳嗽。辨證：肝脾失和。治法：疏肝健脾，利咽止咳。處方：香砂六君子湯加減。藥物組成：木香10 g，砂仁6 g，黨參15 g，茯苓30 g，白術10 g，五味子10 g，干姜10 g，半夏9 g，陳皮10 g，麥芽30 g，白芍15 g，桔梗10 g，甘草6 g，柴胡10 g，郁金10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。2020-10-27復診，患者訴服藥后咳嗽癥狀明顯好轉，口干，納呆，反酸燒心，時有惡心，入睡慢，日間困倦，急躁易怒。大便溏，每日4～5次，舌暗有齒痕，苔白稍膩。調整處方：附子10 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓30 g，瓦楞子30 g，干姜10 g，香附10 g，當歸15 g，柴胡10 g，郁金10 g，訶子10 g，車前子30 g，丹參30 g，芡實10 g。繼服7劑后隨訪痊愈。

按：咳嗽病因最常見為肺氣不清，宣肅失司，上逆而發。劉大新教授深諳《素問·咳論》中“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的論述，認為五臟六腑功能“失和”均可直接或間接引起咳嗽。本例患者，素體脾虛，脾為后天之本，氣血生化之源，脾土失健，則生化精微無權，導致氣血虧損，脾不升清，難以上養于喉，精血同源，血虛生風，而致咽癢、咽干而咳嗽。病久肝失疏泄，氣機郁滯，肝氣橫逆犯脾，氣逆則見反酸、惡心；脾失健運，運化失司，濕邪阻滯則困倦乏力，舌暗有齒痕、苔白膩為濕阻中焦之象，脈弦為肝氣郁之象。四診合參，故辨證為肝脾失和，治宜健脾疏肝，利咽止咳，選用香砂六君子加減。藥方從脾胃入手，方中黨參益氣健脾，補中養胃；白術健脾燥濕；茯苓滲濕健脾；陳皮、木香、麥芽芳香醒脾，理氣止痛；半夏燥濕化痰；砂仁、桔梗健脾和胃，理氣散寒；另加用柴胡、郁金、白芍疏肝解郁，奏木疏土達之功[16]；同時劉大新教授非常重視“三因治宜”，即“因時”“因地”“因人”，本例患者咳嗽病程長達十余年，故加用五味子、干姜主要針對咳嗽日久，肺氣耗傷，為收斂肺氣而設；甘草調和諸藥。全方扶脾治本，標本兼治，和脾胃之升降，復肝之疏泄。二診時，患者咳嗽癥狀已明顯好轉，仍有納呆，反酸燒心，時有惡心，日間困倦，且便溏，考慮脾胃虛弱，并在氣虛基礎上，陽氣受阻，濕濁內蘊，宗仲景“病痰飲者當以溫藥和之”之意，故前方去木香、砂仁、五味子、半夏、陳皮、麥芽、白芍、桔梗、生甘草，加用附子溫陽化濕；車前子利濕；芡實健脾；瓦楞子、訶子降逆氣；香附、當歸、丹參活血行氣解郁。宗旨仍重在調和肝脾，故而痊愈。

例2 殷某，女，72歲。2021-01-17。主訴：咳嗽2個月余。患者2個月前感冒后出現咳嗽，咽癢，無痰，未系統診治，久咳不止，遂來就診。刻診：咳嗽，咳痰量少，色白，夜間咳嗽明顯，影響睡眠，納可，無惡心反酸，納可，大便調，舌暗淡，苔薄白，脈弦細。專科檢查：咽部慢性充血，鼻黏膜慢性充血。診斷：喉源性咳嗽。辨證：肺脾失和。治法：調和肺脾，利咽止咳。處方：玉屏風散加減。藥物組成：黃芪30 g，防風10 g，白術10 g，當歸15 g，白芍15 g， 30 g，鉤藤10 g，前胡10 g，炙百部10 g，桔梗10 g，黨參15 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2021-01-24復診，痊愈。

按：本例患者發病于冬春交替之季，以風、寒之邪為盛，氣候異常，肺脾失和，風中于肺，上犯咽喉，而發為咳嗽。金·張子和在《儒門事親》中列專篇論“嗽分六氣毋拘以寒”，清·喻昌在《醫門法律·咳嗽續論》中也指出“六氣主病，風、火、熱、濕、燥、寒，皆能乘肺，皆足致咳”。肺主皮毛，主氣，司呼吸，風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣，從口鼻皮毛而入，內舍于肺，肺氣被束，失于肅降，則出現咳嗽。《素問·六節臟象論》言“肺者，氣之本”。人體之氣的生成，有賴于鼻吸入清氣，經咽喉，至于肺。肺氣宣發，使脾產生之精氣可升清至咽喉，咽喉得以滋養。肺氣肅降，人體上部之濁氣可下降胃腑，從下竅排出，則咽喉空而可用。肺氣宣發肅降功能正常，脾升胃降得順，則咽喉可維持正常吞咽、發聲、呼吸功能，肺脾失和，則可出現喉源性咳嗽。故治宜調和肺脾，利咽止咳。劉大新教授認為此患者當和肺以衛外，和脾以固本，清·張秉成《成方便讀》有言“大凡表虛不能衛外者，皆當先建立中氣”，故以玉屏風散加減治療。方中白術補脾建中，脾為后天之本，脾旺則臟腑之氣皆旺，表自固而邪不干；黃芪固表益衛，內補脾肺之氣，外可固表止汗；防風走表而散風邪，與黃芪相畏相使，使黃芪不慮固邪，防風亦不慮散表，散中寓補，補內兼疏；加黨參、甘草與黃芪、白術合用有四君子湯益氣健脾之意，亦有培土生金之功；當歸、白芍、丹參、鉤藤、前胡、炙百部、桔梗均為治標之用，補血活血，養血斂陰，降氣散風，止咳利咽，諸藥合用，標本兼顧，母子并調，藥1周而愈，證明劉大新教授“調和”治療思路切中肯綮。

4 小結

劉大新教授認為，喉源性咳嗽為臟腑“失和”在咽喉部的表現，首先考慮的是局部“失和”，但同時還要考慮到整體臟腑的功能情況，在臨床治療中不能囿于局部，要充分體現中醫“整體觀念”和“辨證論治”的精髓，使氣血、陰陽、臟腑恢復“和”之狀態，在組方用藥時要有升有降、有散有收、有開有合、有動有靜、有陰有陽，同時特別強調要“三因治宜”，一言以蔽之就是“和其不和者也”。

(指導老師：劉大新)