半夏白術天麻湯治療痰濕內阻型原發性高血壓合并慢性心力衰竭臨床觀察

章 燕 鄧 坤 李廣兵 朱 濤 周 婧

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院心血管內科，安徽 合肥 230000)

原發性高血壓是指沒有明確病因的高血壓，《中國心血管健康與疾病報告2019》中顯示，我國18歲及以上人群原發性高血壓的粗患病率為27.9%，加權患病率為23.2%，據此推算，原發性高血壓總患病人數達2.44億[1]。《中國心血管病報告2018》數據顯示，目前我國原發性高血壓的患病人群大約有2.45億，約占全球的20%[2]。高血壓是發生心腦血管疾病的獨立危險因素。血壓變異性(blood pressure variation，BPV)是指在某一段時間內血壓的變化程度，近年來大量研究表明，BPV越大，高血壓的靶器官損害越明顯[3-5]。左心室肥厚是高血壓靶器官損害的標志性改變。長期高血壓狀態下，可引起左心室肥厚和擴張，最終導致慢性心力衰竭的發生。

目前研究已發現，適度的心臟康復療法不僅能促進慢性心力衰竭患者心臟功能的恢復，還可不同程度地降低血壓，減少靶器官損傷，因而日益受到重視[6]。從中醫學的角度來看，原發性高血壓合并慢性心力衰竭屬于“眩暈”“頭痛”“心痹”“心悸”等范疇，病機以虛為本，虛實夾雜，痰濕內阻為臨床常見類型[7]。西藥與中藥聯合，并結合適當的心臟康復在原發性高血壓合并慢性心力衰竭的治療中發揮著重要的作用。本研究在心臟康復治療基礎上采用半夏白術天麻湯治療原發性高血壓合并慢性心力衰竭患者40例，并與心臟康復治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年9月安徽中醫藥大學第二附屬醫院心血管內科住院治療的原發性高血壓合并慢性心力衰竭患者80例，按照隨機數字表法分為2組。治療組40例，男28例，女12例；年齡68～76歲，平均(70.75±2.28)歲；病程8～18年，平均(13.04±2.95)年；高血壓分級[8]：1級14例，2級18例，3級8例；美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級[9]：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例。對照組40例，男23例，女17例；年齡67～77歲，平均(71.45±2.42)歲；病程7～17年，平均(12.05±2.62)年；高血壓分級：1級12例，2級19例，3級9例；NYHA心功能分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級13例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：依據《內科學》[8]及《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]確診。中醫診斷：參考《高血壓中醫診療指南》[11]和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[12]，辨證為痰濕內阻型。①主癥：眩暈，頭痛，頭如裹，胸悶，嘔吐痰涎；②次癥：心悸，失眠，口淡，食少；③舌象脈象：舌胖，苔膩，脈滑。

1.2.2 納入標準 符合上述原發性高血壓及慢性心力衰竭的相關診斷標準和中醫辨證標準；年齡40～80歲；高血壓分級1～3級，NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；患者知情同意，自愿簽署知情同意書；研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2.3 排除標準 急性心力衰竭，其他因素引起的慢性心力衰竭、惡性心律失常患者及心功能受損；急性冠狀動脈綜合征；不愿意接受中藥治療的患者；安靜時心室率>120次/min；疑似或確診為假性動脈瘤、動脈夾層；合并嚴重的肝、腎功能受損者；不能清楚表達自己意愿的患者；正在參與其他臨床試驗者；不愿意簽署知情同意書者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 2組患者的基礎治療均參考《內科學》[8]和《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]，采取科學、合理的藥物治療。主要藥物：纈沙坦片(浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20183126)80 mg，每日1次口服。若血壓控制不理想，則加用硝苯地平控釋片(上海現代制藥股份有限公司，國藥準字H20000079)30 mg，每日1次口服。琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20150044)23.75 mg，每日1次口服。螺內酯片(上海衡山藥業有限公司，國藥準字H31022888)20 mg，每日1次口服。呋塞米片(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021074)20 mg，每日1次口服。若合并其他基礎疾病，則給予對癥治療。

1.3.2 對照組 予心臟康復治療。采用跑臺慢跑運動，運動強度根據運動目標心率確定。運動目標心率=(心率最大值-靜息心率值)×強度百分比+靜息心率值，心率最大值=220-年齡，運動強度百分比控制在50%～70%。開始為低強度有氧運動，逐漸過渡到中等強度有氧運動，每周4次，每4周調整運動強度。

1.3.3 治療組 在對照組治療基礎上加用半夏白術天麻湯[13]。藥物組成：半夏 9 g，白術15 g，天麻 6 g，陳皮 6 g，茯苓 6 g，甘草 6 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。12周為1個療程。治療過程中，不耐受者終止臨床觀察，服用中藥后出現不良反應則對癥處理。

1.3.4 療程 2組均12周為1個療程，1個療程后統計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 診室血壓 分別于治療前后使用魚躍臺式血壓計(水銀)(江蘇魚躍醫療設備股份有限公司，蘇械注準20152200945)測2組診室血壓。測量前30 min內禁止劇烈活動，保持情緒平穩，禁止飲酒或喝咖啡，排空膀胱。在安靜環境下充分休息5 min 以上。受檢者取仰臥位，充分暴露上臂，高度應與心臟水平一致[14]。氣囊長度達到上臂周長的75%～100%，寬度需覆蓋上臂長的37%～50%，袖帶下緣應在肘彎上2.5 cm[15]，連續測量2次，每次間隔2 min，取2次測量的平均值。

1.4.2 BPV指標 于治療前、后分別使用美國迪姆DMS-ABP2型24小時動態血壓監測儀檢測。首先測量臂圍，根據臂圍大小選擇合適的血壓計袖帶，選擇標準袖帶；測量診室雙側上臂血壓，如果診室雙側上臂血壓差值<10 mmHg，選擇非優勢臂，如果診室雙側上臂血壓差值≥10 mmHg，以血壓較高一側上臂為主[16]。獲取70%以上有效讀數，白天至少20個，夜間至少7個[17]。測得24 h平均收縮壓(mean systolic blood pressure，MSBP)、24 h平均舒張壓(mean diastolic blood pressure，MDBP)、24 h收縮壓變異系數(coefficient of variation of systolic blood pressure，SBPcv)、24 h舒張壓變異系數(coefficient of variation of diastolic blood pressure，DBPcv)。

1.4.3 N末端腦利鈉肽前體(N-terminal brain linatide precursor，NT-proBNP)檢測 分別于治療前后采集2組患者空腹肘正中靜脈血2 mL，置于凝血管，用QMT 8000免疫定量分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司)采用雙向側流免疫法檢測NT-proBNP水平。

1.4.4 心臟超聲 分別于治療前后采用高端彩色多普勒超聲診斷系統(型號：Resona 7，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)測量左室舒張末內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)，按照校正立方體積法計算左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4.5 無氧閾攝氧量(anaerobic threshold，AT)、峰值攝氧量(peak oxygen uptake，peakVO2) 分別于治療前后使用心肺功能測試儀(意大利COSMED公司)對2組患者進行心肺運動試驗，測量AT、peakVO2。

1.4.6 安全性觀察 分別于治療前后檢測2組患者血、尿、糞常規、肝腎功能、電解質、心肌酶及心電圖，觀察安全性。

1.5 療效標準

1.5.1 中醫證候療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[12]。顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉，證候積分減少率≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少率≥30%，<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，中醫證候積分減少率<30%。證候積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

1.5.2 心功能療效標準 顯效：心力衰竭基本控制，或心功能升高2級以上；有效：心功能提高1級以上；無效：心功能提高不足1級；惡化：心功能惡化1級及以上[12]。

2 結果

2.1 2組中醫證候療效比較 結果顯示，與對照組比較，治療組中醫證候療效更佳，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫證候療效比較 例

2.2 2組治療前后診室血壓比較 與本組治療前比較，治療后2組診室收縮壓和舒張壓均明顯下降，且治療組差值明顯高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后診室血壓比較

2.3 2組治療前后24 hMSBP、24 hMDBP、24 hSBPcv、24 hDBPcv比較 治療后，2組24 hMSBP、24 hMDBP、24 hSBPcv、24 hDBPcv均較本組治療前下降，且治療組各指標差值較對照組更高，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后24 hMSBP、24 hMDBP、24 hSBPcv、24 hDBPcv比較

2.4 2組治療前后血漿NT-proBNP水平比較 治療后，2組血漿NT-proBNP水平均較本組治療前下降，且治療組差值明顯高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血漿NT-proBNP水平比較

2.5 2組心功能療效比較 結果顯示，治療組心功能療效優于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組心功能療效比較 例

2.6 2組治療前后LVEDD、LVEF比較 與本組治療前比較，治療后2組LVEDD均顯著下降，LVEF均顯著增加，且治療組LVEDD、LVEF差值均明顯大于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后LVEDD、LVEF比較

2.7 2組治療前后AT、peakVO2比較 治療后，2組AT、peakVO2均較本組治療前明顯增加，且治療組差值高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組治療前后AT、peakVO2比較

2.8 安全性觀察 2組患者治療過程中未發生不良反應，安全性良好，包括血、尿、糞常規、肝、腎功能、電解質、心肌酶、心電圖等均無明顯變化。

3 討論

高血壓的主要特征是長期、慢性的動脈血壓升高，可導致外周血管阻力增加，心臟負荷增大，心肌因各種代償機制出現心室擴大、心室肥厚等一系列改變，引起心室重塑，進而導致心功能下降。高血壓是導致慢性心力衰竭常見的重要危險因素。因此，臨床對原發性高血壓合并慢性心力衰竭患者進行治療時，不僅要控制血壓，同時還要降低心臟負荷，改善患者心功能。

近年來，心臟康復逐漸成為心血管疾病患者臨床二級防治的重要內容，可改善心肺功能，降低心血管死亡事件以及全因死亡風險[18]。運動是心臟康復的核心要素，長期有氧運動能保證機體大肌群在氧充足情況下得到較好的功能鍛煉，有利于增加心輸出量，增加心肌灌注，提高運動耐力[19]。中等強度的有氧運動還能顯著降低原發性高血壓患者的血壓，調整血壓節律。有氧運動還可通過運動訓練重新分配心臟和骨骼肌的耗氧量，使肌肉組織攜氧量增加，改善血管內皮舒張功能、骨骼肌功能，降低總外周阻力，從而降低血壓，改善心力衰竭[20-22]。動物實驗證實，有氧運動能調控心臟局部腎素-血管緊張素系統,誘導血管緊張素轉換酶(ACE)-血管緊張素(Ang)Ⅱ-血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1R)軸向ACE2-Ang(1-7)-Mas受體軸轉變，進而抑制高血壓大鼠心臟重塑[23]。因此，本研究對原發性高血壓合并慢性心力衰竭患者在常規藥物治療的基礎上進行每周4次的低中等強度的有氧運動干預。

中醫學認為，原發性高血壓合并慢性心力衰竭為由虛致實，產生痰濁、瘀血、水飲等病理產物，這些產物又進一步損及氣血陰陽，最終導致陰陽氣血俱虛所致，痰濕內阻為其主要病機。平素飲食不節，損傷脾胃，導致脾失健運，聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，清竅失養而眩暈。脾失健運，痰飲內聚，又氣血生化乏源，心氣內虛，心體失養，心陽虧虛，陽氣不布，氣無以行水，導致痰飲水濕積聚，痹阻胸陽，漸致心力衰竭[24]。治以健脾化痰，熄風止眩為主。半夏白術天麻湯方中天麻化痰熄風而止眩，半夏燥濕化痰，降逆止嘔，二味為君藥，合用為治風痰眩暈之要藥。白術為臣藥，健脾燥濕，祛濕化痰。茯苓健脾滲濕，與白術相合，可治痰之本，陳皮理氣化痰，共為佐藥。使以甘草調和藥性。諸藥相伍，使痰濕之邪得去，清竅得養，心脈得通，則諸癥自愈。本研究結果顯示，治療組中醫證候療效及心功能療效較對照組更佳(P<0.05)，診室收縮壓、舒張壓及24 hMSBP、24 hMSDP較對照組下降更明顯(P<0.05)。證實加用半夏白術天麻湯更有利于穩定患者血壓，改善患者心功能。半夏白術天麻湯調節血壓的作用機制可能為：①通過調節神經遞質濃度和活性異常，上調miRNA-217，促進內皮細胞增殖，調節抗氧化應激酶表達水平，增強組織抗氧化能力等改善動脈血管內皮功能，進而發揮降壓等作用[25-28]；②改善血流動力學，抑制血管環收縮，調節腎素-血管緊張素系統而產生降壓作用[29-31]。

研究表明，心血管疾病的發病和全因死亡與BPV具有正相關性[32]，BPV越明顯，原發性高血壓所致的靶器官損害越嚴重[33]。慢性心力衰竭心力衰竭程度越重，BPV相關指標(24 hSBPcv、24 hDBPcv)值也就越大[34]。因此，降壓的同時要關注BPV。LVEF、LVEDD是臨床公認的心功能指標，LVEF可反映心臟射血功能，直觀了解患者心功能及心臟收縮能力，評估患者心力衰竭的程度；LVEDD可反映心腔擴大、增厚的程度。心力衰竭患者LVEDD增大，LVEF下降。NT-proBNP是目前應用最為普遍的心力衰竭生物標志物之一，具有極高的特異性，對判斷病情嚴重程度、評估疾病預后具有重要的價值。心肺運動試驗是客觀定量評估慢性心力衰竭患者心臟儲備功能和運動耐力的一種無創檢測方法。peakVO2反映了人體吸收氧氣、轉運氧氣及利用氧氣的最大能力，代表機體功能性有氧能力。呼氣中二氧化碳等增長超過氧耗量等增長，標志著無氧代謝等出現，AT即為在負荷遞增功率中，機體供能的方式由有氧代謝向無氧代謝過渡的臨界點，其數值越低說明心功能越差。本研究結果顯示，治療后治療組24 hSBPcv、24 hDBPcv、LVEDD、LVEF、NT-proBNP、AT、peakVO2較對照組改善更明顯(P<0.05)，加用半夏白術天麻湯能減小原發性高血壓合并慢性心力衰竭患者BPV，提高LVEF，降低NT-proBNP、LVEDD，增加peakVO2、AT。

綜上所述，半夏白術天麻湯治療原發性高血壓合并慢性心力衰竭能提高臨床療效，降低血壓，減小BPV，促進血壓恢復正常晝夜節律變化，保護靶器官，而且可改善心功能，提高運動耐力。但因本研究樣本量較小，觀察時間較短，其內在機制仍需進一步研究。