參麥注射液聯合復方氯化鈉注射液液體復蘇對創傷性休克患者心臟指數、血管外肺水指數及血乳酸水平的影響※

吳 琪 朱保鋒 儲 鑫 顧 鵬 陳建榮

[南通大學第二附屬醫院(南通市第一人民醫院 )急診科，江蘇 南通 226001]

創傷性休克是指因嚴重創傷導致的出血引發的休克，屬于低血容量休克，可導致有效血液循環血流量減少，重要臟器血流灌注量不足，引起細胞代謝系統紊亂、器官功能障礙[1]。目前臨床救治創傷休克的方法以液體復蘇治療為主，可迅速恢復循環血量而降低病死率，但在液體復蘇過程中大量應用晶體溶液和膠體溶液，可能引起凝血機制紊亂、全身炎癥反應綜合征(SIRS)，對預后產生不良影響[2]。

中醫學理論認為，創傷性休克屬于“厥證”“陰竭陽脫”等范疇，為因實致虛之證，患者元氣大傷，真陽欲脫，治則以益氣養陰、復脈固脫為法[3]。參麥注射液是一種由紅參、麥冬組成的中藥注射劑，具有養陰生津、回陽固脫之功效，臨床上常將其應用于休克、冠心病、心肌炎、惡性腫瘤等疾病的治療中[4]。本研究采用參麥注射液聯合復方氯化鈉注射液液體復蘇治療創傷性休克45例，并與復方氯化鈉注射液液體復蘇治療創傷性休克44例對照，觀察對患者心臟指數(CI)、血管外肺水指數(EVLWI)及血清乳酸(LA)水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷符合《創傷失血性休克診治中國急診專家共識》[5]中創傷性休克的標準，①明確的創傷史；②出現意識改變、外周低灌注；③收縮壓低于100 mmHg；④脈壓低于 30 mmHg；⑤尿量小于25 mL/h；⑥脈搏>100 次/min 或不能觸及，休克指數>1.0。中醫診斷標準及辨證標準符合真陰衰竭證[6]，①神志不清；②欲寐，或躁動不安，或神情淡漠；③面色蒼白；④手足厥冷，冷汗；⑤氣微或氣促；⑥脈微細欲絕或沉細乏力，或不能觸及。

1.1.2 納入標準 ①符合上述西醫和中醫診斷及辨證標準；②年齡18～70歲，不限性別；③創傷嚴重程度(ISS)評分≥16分；④無脈波指示劑連續心排血量(PiCCO)監測禁忌證。

1.1.3 排除標準 ①存在凝血功能障礙、免疫系統疾病；②存在惡性腫瘤； ③由軀體病致休克；④既往有精神疾病史；⑤存在臟器功能性疾病；⑥受傷時間>5 h或入院后1 h內死亡；⑦對參麥注射液成分有過敏現象。

1.2 一般資料 選取2019年5月至2022年1月南通市第一人民醫院急診重癥監護病房創傷性休克患者89例，男62例，女27例，年齡18～69歲，平均(45.27±10.28)歲，采用隨機數字表法分為觀察組45例和對照組44例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.3 治療方法 所有患者均接受急救治療，采用無菌敷料覆蓋傷口，壓力包扎以減少出血。將患者頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。

1.3.1 對照組 在PiCCO監測技術指導下給予限制性液體復蘇，將帶溫度探頭的動脈導管置于股動脈間，連接PiCCO儀器。于上腔靜脈處放置深靜脈導管，注入容量和溫度已知的溶液。溫度探頭感知血液溫度的變化，描繪溫度-時間變化曲線，由計算機計算出心排血量(CO)。心臟每次搏動時提供一道動脈壓力波形，經肺熱稀釋校正后，得出每搏輸出量(SV)。當患者每搏量變異度(SVV)≥10%時快速補液，SVV<10%時，緩慢增加液體量。持續治療48 h。

1.3.2 觀察組 在液體復蘇基礎上加用參麥注射液治療。首先予參麥注射液(大理藥業股份有限公司，國藥準字Z20093647，規格：10 mL/支)30 mL靜脈推注，再取20 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL維持靜脈滴注，8 h 1次，治療48 h。

1.4 觀察指標及方法 ①于治療前、治療48 h后通過PiCCO記錄胸腔內血容量(ITBV)、胸內溫度容量(ITTV)、心率(HR)、每搏指數(SVI)。計算公式：EVLWI=ITTV-ITBV，CI=(HR×SVI)/1000。②于治療前、治療48 h后采集患者外周靜脈血標本，分為3份。1份采用GW-3000全自動凝血分析儀(山東艾科達生物科技有限公司)檢測凝血功能指標凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原(Fib)。1份采用NovoCyte 1040型流式細胞儀(上海聚慕醫療器械有限公司)檢測外周血輔助性T淋巴細胞17(Th17)、調節性T淋巴細胞(Treg)水平。1份上離心機處理，3000 r/min離心10 min，使用德國羅氏E601化學發光免疫分析儀，采用免疫比色法檢測血清LA、一氧化氮(NO)，試劑盒為南京建成生物工程研究所產品。③記錄住院期間，2組死亡、發生多器官功能障礙綜合征(MODS)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)情況。

2 結果

2.1 2組治療前后CI、EVLWI比較 2組治療前CI、EVLWI比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后CI和EVLWI較本組治療前均增高(P<0.05)，且觀察組治療后CI、EVLWI高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后CI、EVLWI比較

2.2 2組治療前后外周血Th17、Treg及血清LA、NO水平比較 2組治療前外周血Th17、Treg及血清LA、NO水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療后血清NO升高，外周血Th17、Treg及血清LA降低，且觀察組治療后血清NO高于對照組，外周血Th17、Treg及血清LA低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后外周血Th17、Treg及血清LA、NO水平比較

2.3 2組治療前后凝血功能指標比較 2組治療前凝血功能指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組治療后PT、APTT較本組治療前升高(P<0.05)，INR、Fib較本組治療前降低(P<0.05)，觀察組治療后Fib較本組治療前升高(P<0.05)，PT、APTT、INR與本組治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)，且觀察組治療后INR、Fib高于對照組(P<0.05)，PT、APTT低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后凝血功能指標比較

2.4 2組住院期間結局比較 觀察組住院期間MODS發生率為4.44%(2/45)，ARDS發生率為2.22%(1/45)，死亡0例。對照組住院期間MODS發生率為6.82%(3/44)，ARDS發生率為9.09%(4/44)，死亡率4.55%(2/44)。2組整體結局比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組住院期間結局比較 例(%)

3 討論

創傷性休克是臨床常見的外傷性疾病，隨著交通運輸業、重工業等行業的發展，創傷休克的發生率逐年升高。世界衛生組織(WHO)調查發現，每年有近600萬人死于外傷，而死亡原因多為創傷休克。創傷休克患者可出現循環血量快速降低，導致血壓下降，外周小血管收縮，局部組織灌注量降低，凝血功能異常，最終導致患者死亡。目前臨床多采用液體復蘇救治創傷休克，以維持機體內環境穩定和酸堿平衡[7]。楊新國[8]研究認為，PiCCO技術指導的液體復蘇對急診創傷性休克患者的預后有益，可保護患者心肺功能，減輕病情。

中醫學理論認為，創傷性休克患者氣隨血脫，使元氣失脫，氣不攝血而導致出血不止[9]。《景岳全書·血癥》有云：“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補，皆當以調氣為先。”[10]基于創傷性休克“真陽欲脫”之病機，中醫治療的基本大法為復脈固脫。參麥注射液組方精煉，方中紅參大補元陽，回陽固脫；麥冬養陰生津，潤肺清心。二藥相伍，具有“生脈”之功。參麥注射液被廣泛應用于多種疾病的治療，吉米麗汗·司馬依等[11]研究發現，參麥注射液對心力衰竭患者具有良好的輔助治療作用，并認為其活性成分為人參和麥冬的皂苷類成分。本研究將其應用于創傷性休克的治療中，發現觀察組治療后CI、EVLWI均高于對照組(P<0.05)，提示參麥注射液聯合復方氯化鈉注射液液體復蘇可更好地保護患者的心肺功能，防止肺水腫。這是由于參麥注射液中人參所含的人參皂苷具有改善心肌代謝、強心、提高細胞耐缺氧能力、減輕心臟負荷、調節機體免疫功能等藥理作用[12]；麥冬所含的甾體皂苷及生物堿成分具有抗心律失常、抗休克、抗炎、鎮靜、改善血流變等藥理作用[13]。

創傷后大出血可導致內源性凝血和纖溶系統增強，血小板活化而易于黏附、聚集，導致機體高凝狀態[14]。血液大量流失后血管內皮NO分泌減少，引起全身血管收縮、痙攣[15]。創傷還會引起機體應激反應，激活免疫炎癥細胞而引起炎性反應。Th17是機體自身免疫的重要細胞，其水平異常升高時可導致炎癥級聯反應[16]。Treg是抑制性T淋巴細胞亞群，參與調節機體免疫應答[17]。隨著組織灌注的持續下降，局部組織發生無氧代謝，大量乳酸堆積，最終引起代謝性酸中毒、SIRS、MODS等不良后果[18]。本研究發現，觀察組治療后INR、Fib高于對照組(P<0.05)，PT、APTT、外周血Th17、Treg和血清LA低于對照組(P<0.05)，血清NO高于對照組(P<0.05)， 提示參麥注射液聯合復方氯化鈉注射液液體復蘇可平穩創傷性休克患者的凝血功能，調節機體免疫功能，防止發生過度的免疫炎性反應。這是由于參麥注射液可興奮腎上腺皮質系統、增加網狀內皮系統對休克時機體產生的病理性物質的清除作用，并能改善重要臟器血流灌注，因此可減輕因缺血導致的凝血和纖溶系統增強、炎性反應、應激反應以及免疫紊亂狀態[19-20]。

本研究還發現，2組患者住院期間的MODS、ARDS、死亡發生率以及整體結局比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示加用參麥注射液并未對患者的預后產生明顯的影響。這可能與本研究樣本量較少產生的偏倚有關。今后應采用大樣本研究進一步探討參麥注射液對創傷性休克患者預后是否具有積極影響。

綜上所述，參麥注射液聯合復方氯化鈉注射液液體復蘇可平穩創傷性休克患者的凝血功能，改善CI、EVLWI水平，提高機體免疫功能。