注射用醋酸戈舍瑞林聯合化瘀消癥湯保留灌腸治療卵巢子宮內膜異位囊腫的臨床觀察※

常春艷 趙 艷 黃驪莉

(上海市寶山區中西醫結合醫院婦產科，上海 201900)

子宮內膜異位癥(以下簡稱內異癥)為臨床常見疾病。其病變并非發生在子宮體內子宮內膜組織，而是發生于子宮體外。內異癥主要發病于育齡期婦女。其病變廣泛，特征形態多樣。部分內異癥患者可出現嚴重粘連。因內異癥對激素具有較強的依賴性[1-2]，故容易復發。如果該病得不到有效治療，子宮內膜可不斷蔓延，甚至形成卵巢和盆腔部位的囊腫，影響生育期婦女的正常排卵，或導致卵子不能進入輸卵管，從而引起不孕癥。嚴重的內異癥會威脅患者生命，所以需要早干預、早治療。中醫學認為子宮內膜異位癥的基本病機為濕瘀互結[3]。我們采用注射用醋酸戈舍瑞林聯合化瘀消癥湯保留灌腸治療卵巢子宮內膜異位囊腫48例，并與單純采用注射用醋酸戈舍瑞林治療48例對照觀察， 結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月上海市寶山區中西醫結合醫院婦產科門診卵巢子宮內膜異位囊腫患者96例,按照隨機數字表法分為觀察組48例和對照組48例。觀察組年齡25～36歲，平均(29.86±3.35)歲;病程6～71個月，平均(30.62±2.96)個月；已婚40例，未婚8例；囊腫直徑2.4～4.8 cm，平均(3.56±0.40) cm。對照組年齡25～35歲，平均(29.83±3.33)歲；病程5～71個月，平均(31.62±2.88)個月；已婚42例，未婚6例；囊腫直徑2.3～4.9 cm,平均(3.54±0.43) cm。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷符合《子宮內膜異位癥的診斷與治療規范》[4]中卵巢子宮內膜異位囊腫的診斷標準，經影像學和臨床癥狀確診。 中醫辨證符合中國中西醫結合學會婦產科專業委員會2019年《子宮內膜異位癥中西醫結合診治指南》中血瘀證診斷標準[5]。

1.2.2 納入標準 符合卵巢子宮內膜異位囊腫的西醫診斷標準和中醫血瘀證辨證標準；患者月經規律，要求接受保守治療；非炎癥發作期；入選患者均自愿參與，并簽署研究知情書。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(批準號：201902)。

1.2.3 排除標準 存在心肺功能障礙；患有精神疾病；患有內分泌和代謝疾病；存在惡性腫瘤。

1.2.4 脫落與剔除標準 臨床資料不齊全；患者治療期間主動要求終止研究；治療過程中患者死亡無法繼續接受治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予注射用醋酸戈舍瑞林(諾雷得，AstraZeneca UK Limited，國藥準字J20100126，規格：3.6 mg/支)3.6 mg，于月經來潮的第2天起皮下注射，每28 d 1次，連用3個月。

1.3.2 觀察組 給予注射用醋酸戈舍瑞林聯合化瘀消癥湯保留灌腸治療。注射用醋酸戈舍瑞林用法同對照組。化瘀消癥湯藥物組成：枳殼、牡丹皮、山楂、桃仁各9 g，川牛膝、三棱、延胡索、莪術各12 g，天花粉、紫蘇梗、赤芍各15 g，三七粉(分沖)6 g，丹參30 g。加減：腹痛加五靈脂10 g、蒲黃15 g；氣虛加黃芪15 g、黨參10 g；濕熱加敗醬草30 g、蒲公英20 g、大血藤20 g。水煎2次取汁110 mL， 放至合適溫度(35～37 ℃)保留灌腸。操作方法：灌腸前患者排空小便，左側臥位，操作術者將一次性肛管蘸少許甘油(用作潤滑劑)，緩慢插入肛門10 cm，用注射器50 mL針筒(去掉針頭),分2次抽取灌腸液，緩慢推入肛管，注入患者直腸。緩慢拔出針筒、肛管，囑患者左側臥位保持20 mim，然后保持俯臥位20 mim、右側臥位20 mim，然后平臥。中藥灌腸治療每日1次 ，連續12次為1個療程(避開月經期)。治療3個療程。

1.4 觀察指標 ①比較2組治療前和治療后卵巢功能。患者經期結束后抽取肘靜脈血3 mL，采用雙抗放射免疫法測定患者血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平，檢測試劑盒由貝克曼庫爾特實驗系統(蘇州)有限公司生產。②比較2組患者治療前和治療后中醫證候積分[6-7]。包括主癥[至少具備1項：經前小腹疼痛(0～6分：0分,無；6分,疼痛劇烈，難以忍受，痛甚暈厥，經行而疼痛加劇)、經行小腹疼痛或形寒畏冷(0～6分：0分,無；6分，疼痛劇烈，拒按，塊下痛不減，難以忍受，四肢冰冷，痛甚暈厥)、經質(0～2分：0分，正常；2分，經色紫黯，血塊量多)]；次癥[至少具備2項：非經期疼痛(0～3分：0分，無；3分，疼痛持續存在，每次月經前后均加重)、性交疼痛(0～3分：0分，無；3分，經前明顯，疼痛明顯)、肛門墜脹(0～3分：0分，無；3分，經期加重，伴有外陰部墜脹痛，里急后重，大便次數增多)、腰骶痠痛(0～3分：0分，無；3分，腰骶痠脹疼痛，較難忍受)、經前乳房或胸脅脹痛(0～3分：0分，無；3分，持續出現，脹痛明顯，經期亦出現)、惡心嘔吐(0～1分：0分，無；1分，有)、帶下量多，大便稀薄(0～1分：0分，無；1分，有)、形寒肢冷(0～1分：0分，無；1分，有)]；舌脈(0～3分：舌脈正常，記0分；舌質黯紅有瘀點、脈澀各記1 分；舌質紫黯有瘀點、脈細澀各記2 分；舌質青紫或舌下靜脈曲張、脈細澀或結代各記3分)。積分與證候嚴重程度成正比。

1.5 中醫證候療效標準 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]，根據中醫證候積分減少率判斷療效。顯效：中醫證候明顯改善或消失，中醫證候積分減少率≥70%；有效：中醫證候有所改善，70%>中醫證候積分減少率≥30%；無效：中醫證候未改善甚至加重，中醫證候積分減少率<30%。中醫證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。總有效率=顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組中醫證候療效比較 觀察組總有效率95.83%(46/48)，對照組總有效率83.33%(40/48)，觀察組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫證候療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后血清FSH、LH、E2水平變化比較 2組治療前FSH、LH、E2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后FSH、LH和E2均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清FSH、LH、E2水平變化比較

2.3 2組治療前后中醫證候積分比較 2組治療前中醫證候各項積分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后痛經、乳房脹痛和肛門墜脹積分均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫證候積分比較 分，

3 討論

卵巢子宮內膜異位囊腫為臨床內異癥中常見的一種類型，其可造成卵巢皮層或髓質層發生病理性改變，加重盆腔粘連程度，部分病情嚴重的患者可能會出現卵巢形態喪失[8-10]，導致下丘腦或垂體分泌FSH反應降低，影響卵巢的正常分泌能力。對于部分病灶不十分明顯或粘連表現不明顯的患者[11]，通過有效藥物治療可一定程度改善癥狀。但對于育齡期的卵巢子宮內膜異位囊腫患者，治療主要目的是緩解盆腔疼痛，預防復發及提高妊娠率。

注射用醋酸戈舍瑞林是促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin releasing hormone analogue，GnRH-a)，為治療子宮內膜異位囊腫的有效藥物，其可通過釋放性腺激素促進下丘腦分泌[12-13]，抑制垂體分泌促性腺激素，抑制卵巢分泌激素以引起暫時性絕經，以此有效抑制子宮內膜細胞的增殖，從而起到清除病灶的效果。注射用醋酸戈舍瑞林還可抑制炎性反應，改善腹腔免疫內環境[14]，因而有助于降低內異癥復發率。但總體上西藥治療內異癥存在副作用大、容易復發等缺點，目前尚缺乏對內異癥的理想治療手段。

中醫古籍中并無卵巢子宮內膜異位囊腫的相應病名記載。根據其癥狀表現，應屬中醫學“痛經”“癥瘕”“月經失調”“不孕”等范疇[15-16]。中醫學認為，血瘀是疾病發展的中心環節，濕瘀互結是疾病發病的病理環節。但對于血瘀的病因，眾多專家有不同的見解。主要觀點認為，腎虛、寒凝、氣虛、濕熱、痰濁等都會導致臟腑功能紊亂，氣血失調。根據兼夾因素辨證，可將內異癥分為氣滯血瘀型、腎虛血瘀型、氣虛血瘀型等多種證型。我們認為，活血化瘀、化痰消癥是治療本病的根本。本研究應用的化瘀消癥湯中，莪術、三棱化瘀消癥，為君藥。桃仁、牡丹皮、丹參、赤芍、三七活血化瘀，枳殼化痰消積，共為臣藥，助君藥破血祛瘀、消積止痛之功。山楂、延胡索、紫蘇梗行氣止痛，破血祛瘀，天花粉消腫排膿，共為佐藥。川牛膝引血下行，直達病所，為使藥。現代藥理研究表明，莪術、三棱可提高免疫功能，抑制血小板聚集，擴張血管，抗炎，促進淤血吸收[17-18]。桃仁、牡丹皮能抑制抗體產生，擴張血管，增強免疫功能[19-20]，丹參、赤芍、三七等對血流淤滯有明顯的改善作用[21-22]。可見，活血化瘀藥物具有改善盆腔微循環，促進血腫吸收，防止組織粘連、抗炎、抑制異位內膜增生、改變血液流變性的功效[23-24]。應用保留灌腸，藥物通過直腸直接吸收，可直接作用于局部，有利于更好、更快地發揮藥效，避免了藥物的肝臟首過效應，藥效損失小，減少對機體全身不良反應，且其操作簡單，易為多數患者所接受。因此，化瘀消癥湯保留灌腸可奏活血化瘀、通絡止痛之效，在緩解癥狀、改善體征方面取得良好的臨床效果。

本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后觀察組血清FSH、LH和E2水平低于對照組(P<0.05)，中醫證候痛經、乳房脹痛和肛門墜脹積分低于對照組(P<0.05)。表明注射用醋酸戈舍瑞林聯合化瘀消癥湯保留灌腸治療卵巢子宮內膜異位囊腫能明顯改善腹腔微環境，從而更好地改善卵巢功能，療效顯著，與單婧等[25]研究結果一致。

綜上所述，注射用醋酸戈舍瑞林聯合化瘀消癥湯保留灌腸治療卵巢子宮內膜異位囊腫可改善卵巢功能，降低中醫證候評分，療效確切，但更多遠期臨床獲益還需要擴大樣本量進一步深入研究 。