“活血散風”針刺法對原發性高血壓合并腦梗死患者血壓調控的臨床研究※

李 琛 李書穎，2

(1.天津中醫藥大學第一附屬醫院國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193；2.天津中醫藥大學2020級碩士研究生，天津 301617)

原發性高血壓具有發病率高，知曉率低，控制率低的特點[1]。根據《中國高血壓健康管理規范(2019)》[2]，我國約有2.45億人罹患高血壓，給家庭和社會帶來了極大的醫療負擔。原發性高血壓的危害不僅在于高血壓本身帶來的直接影響，更在于其可導致心、腦、腎、血管等靶器官損傷，是卒中和冠心病的獨立危險因素[3-4]。《國家基層高血壓防治管理指南》[5]強調高血壓的治療原則為早發現，早診斷，早治療，終身治療，平穩降壓。目前，臨床對血壓控制的效果還是以偶測血壓時收縮壓和舒張壓的數值來判定，具有一定的局限性，不能反映人體血壓的節律性動態變化。隨著動態血壓監測儀的出現，血壓控制的療效評價指標也變得更加全面[6]。24 h動態血壓監測不僅能反映高血壓患者全天血壓水平及波動情況，其指標中的血壓平滑指數(SI)等還與高血壓患者靶器官損害情況密切相關，對原發性高血壓的診療具有重要的指導意義[7]。目前，關于中老年高血壓患者的研究較多, 但對于卒中伴高血壓患者的研究較少。因此, 選取安全有效的降壓方法對卒中患者有重要的意義。在原發性高血壓治療方面，除常用的藥物治療外，中醫學也發揮了一定的作用。針灸配合藥物降壓不僅可以起到協同作用，減少藥物用量，而且能明顯使SI增高[8]?！盎钛L”針刺法是國醫大師石學敏院士基于“氣海失司”理論創立的針刺降壓驗方[9]，臨床上廣泛使用且獲得滿意療效，具有一定的理論研究基礎。2018年3月至2018年12月，我們在“醒腦開竅”針刺法治療基礎上采用“活血散風”針刺法治療原發性高血壓合并腦梗死患者30例，并與“醒腦開竅”針刺法治療29例對照，觀察其對患者血壓和生活質量的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均來自天津市中醫藥大學第一附屬醫院針灸科門診患者，采用隨機數字表法分為2組，每組36例。治療過程中共脫落13例，其中治療組脫落6例，對照組脫落7例。治療組30例，男22例，女8例；年齡38～70歲,平均(59.27±7.07)歲；原發性高血壓病程3～18年，平均(11.23±5.58)年；腦梗死部位：基底節區15例，額葉9例，丘腦6例。對照組29例，男20例，女9例；年齡40～70歲,平均(56.00±8.26)歲；原發性高血壓病程3～20年，平均(13.57±6.82)年；腦梗死部位：基底節區15例，額葉8例，丘腦6例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 腦梗死西醫診斷標準參照《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018》[10]。原發性高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[11]。

1.2.2 中醫診斷標準 中風診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[12]。

1.2.3 納入標準 ①符合診斷標準的腦梗死合并原發性高血壓2級患者；②腦梗死病程≥21 d，<6個月，且均為首次發病，意識清醒，無智力或語言障礙；③常規服用硝苯地平控釋片；④年齡35～70歲。

1.2.4 排除標準 ①繼發性高血壓患者；②合并有糖尿病的患者；③妊娠期或哺乳期女性；④合并嚴重心、肺、肝、腎功能損害患者、惡性腫瘤及精神病患者；⑤正在參加其他臨床試驗的患者。

1.2.5 脫落標準 ①研究期間自動放棄治療，經商議后仍拒絕治療者；②研究期間受試者突發死亡或嚴重疾病不能繼續參加時。

1.2.6 退出標準 ①出現嚴重不良反應；②出現嚴重并發癥或病情惡化；③中途提出退出研究；④退出研究的時間和原因應詳細記錄，超過1/2療程者計入療效統計。

1.2.7 剔除標準 ①不符合納入標準而被誤入的受試者；②治療次數少于50%。

1.3 治療方法 2組均行常規對癥藥物治療，如抗血小板聚集、抗凝、神經營養治療。同時予硝苯地平控釋片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20080091)30 mg，每日1次口服。

1.3.1 對照組 予“醒腦開竅”針刺法。取穴：水溝、三陰交(患)、內關(雙)、極泉(患)、尺澤(患)、委中(患)。選用規格為0.35 mm×50 mm的針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)。內關直刺15～30 mm，采用提插捻轉相結合的瀉法，施術1～3 min。水溝向鼻中隔方向斜刺8～13 mm，予雀啄瀉法，至流淚或眼球周圍濕潤為度。三陰交沿脛骨后緣與皮膚呈45°取穴，進針40 mm，行提插補法，至患側下肢連續抽動3次為度。極泉：原穴沿經下移25～50 mm，避開腋毛，直刺25～40 mm，行提插瀉法，以上肢抽動3次為度。尺澤：屈肘120°，用手托住患肢腕關節，直刺15～20 mm，行提插瀉法，以手外旋抽動3次為度。委中：仰臥位，抬起患側下肢取穴，針尖向外15°，進針25～40 mm，行提插瀉法，以下肢抽動3次為度。針刺治療每日1次，每次留針30 min，每周5次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加“活血散風”針刺法。取穴：人迎(雙)、曲池(雙)、合谷(雙)、足三里(雙)、太沖(雙)。選用規格為0.35 mm×50 mm的針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)。人迎：患者取仰臥位，頭稍后仰，以拇指觸及雙側頸部動脈搏動，常規消毒后，撥開動脈，垂直進針，緩慢刺入25～40 mm，可見針體隨動脈搏動而擺動，行小幅度(<90°)、高頻率(120～160次/min)捻轉補法，施術1 min。合谷、太沖垂直進針20～25 mm，以捻轉瀉法(以任脈為中心，拇指做離心方向捻轉)，施術1 min。曲池、足三里垂直進針25 mm，施以小幅度(<90°)、高頻率(120～160次/min)捻轉補法，施術1 min。針刺治療每日1次，每次留針30 min，每周5次。

1.3.3 療程 2組均治療6周。

1.4 觀察指標

1.4.1 血壓 ①診室血壓：測量2組治療前3 d及治療1、2、3、4、5、6周的收縮壓和舒張壓，采用HEM-7200歐姆龍電子血壓計[歐姆龍(大連)有限公司]，均在臥位休息5 min后測量左上臂血壓。②24 h動態血壓：2組治療前后使用MOBIL-O-GRAPH動態血壓監測儀(德國IEM公司)，測量時將袖帶固定于患者左上臂，白天(06:00—22:59)每30 min測量1次，夜間(23:00—06:00)每1 h測量1次。囑患者在測量期間生活作息節律一致，日?；顒硬皇芟拗?，避免劇烈運動及情緒激動，并記錄生活日記。監測完成后，全天有效血壓讀數若低于80%，按無效測量對待，并于2 d后重新測量。計算機軟件將根據患者所戴24 h動態血壓計相關數據自動計算得出SI?；趧討B血壓信息記錄24 h平均收縮壓平滑指數(24 hSBPSI)、24 h平均舒張壓平滑指數(24 hDBPSI)、白天收縮壓平滑指數(dSBPSI)、白天舒張壓平滑指數(dDBPSI)、夜間收縮壓平滑指數(nSBPSI)、夜間舒張壓平滑指數(nDBPSI)；并記錄日間平均收縮壓(dMSBP)、日間平均舒張壓(dMDBP)、夜間平均收縮壓(nMSBP)、夜間平均舒張壓(nMDBP)、24 h平均收縮壓(24 hMSBP)、24 h平均舒張壓(24 hMDBP)。

1.4.2 神經功能及日常生活能力評分 2組治療前后分別采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[10]、Barthel指數(BI)[13]評估患者神經功能和日常生活活動能力。①NIHSS量表共包括11個維度，分別是意識、凝視、視野、面癱、運動(上肢、下肢)、共濟、感覺、語言、構音障礙、忽視癥。評分范圍0～42分，分數越高表明神經缺損程度越嚴重。1～4分：輕度卒中、小卒中；5～15分：中度卒中；16～20分：中重度卒中；21～42分：重度卒中。②BI包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項內容。10個項目總分為100分，獨立能力與得分呈正相關。評分結果可分為5個等級：0～20分為極嚴重功能缺陷，25～45分為嚴重功能缺陷，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷，100分為日常生活自理。

1.4.3 不良事件 研究期間全程記錄受試者不良反應及不良事件的發生情況，如暈針、出血、血腫等。發生不良事件時，研究者可根據病情決定采取的措施，一般采取的方法有：觀察，不中止試驗；觀察并中止試驗，不用糾正治療；中止試驗，給予糾正治療。

2 結果

2.1 2組治療不同時間血壓比較 治療組治療1、2、3、4、5、6周收縮壓和治療4、5、6周舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)，對照組治療2、4、6周收縮壓和治療4、5周舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療3、5、6周收縮壓和治療5、6周舒張壓均低于對照組同期(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療不同時間血壓比較

2.2 2組治療前后SI比較 治療組治療后24 hSBPSI、dSBPSI、nSBPSI、nDBPSI均較本組治療前升高(P<0.05)，對照組nSBPSI較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后nSBPSI、nDBPSI均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后SI比較

2.3 2組治療前后動態血壓指標比較 2組治療后dMSBP、dMDBP、nMSBP、nMDBP、24 hMSBP、24 hMDBP均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后動態血壓指標比較

2.4 2組治療前后NIHSS、BI評分比較 2組治療后NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，BI評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，BI評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后NIHSS、BI評分比較 分，

2.5 不良事件情況 2組治療期間治療組發生針刺出血3例，血腫1例，在起針后立即給予棉球按壓等處理，無嚴重不良事件發生。

3 討論

原發性高血壓是臨床上常見病和多發病之一，病情控制不穩者，隨著病情的發展，可引起嚴重的腦、心臟、腎臟、血管等靶器官損害，引發卒中、心肌梗死、心力衰竭、動脈硬化等并發癥。在高血壓靶器官損害中，收縮壓與腦血管事件關系密切，而舒張壓與心血管事件密切相關。有研究證實，高血壓與卒中風險增加有關，是卒中幸存者中最常見的危險因素[14]。研究發現，嚴格的血壓控制(130/80 mmHg)較普通的血壓控制(140/90 mmHg)能更有效地降低卒中復發率[15]，可見優化血壓的管理對于改善腦梗死的預后具有重要意義。高血壓患者發病原因復雜，當前并無特效藥，患者一旦發病則需終身治療。硝苯地平控釋片是鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑，是世界范圍內公認治療高血壓的一線降壓藥物，可拮抗細胞內的鈣離子內流和鈣離子超負荷，從而使血管擴張，血壓下降，保護靶器官，且與常規劑型相比，控釋片給藥后其藥效釋放會趨于恒速，血藥濃度與藥性較為穩定，且可維持在24 h以上，起到穩定、持久的降壓效果，且作用效果與pH值及胃腸道蠕動無關。醒腦開竅針法是石學敏院士創立的治療卒中的針刺方法，以開竅啟閉、治神、調神為基本治則。其中水溝提神醒腦開竅，內關疏通氣血，三陰交補腎調肝，益血健脾，尺澤瀉火降逆，委中散瘀活血，疏經通絡，極泉寬胸理氣，通經活絡。諸穴合用，共奏醒腦開竅、疏通經脈、調和氣血之功。

原發性高血壓為現代醫學病名，中醫古醫籍中沒有相關病名記載，故根據相關癥狀，可將其歸屬于“風?！薄邦^痛”“眩暈”等范疇，與肝、脾、腎等臟器密切相關，病理因素主要為風、火、痰等引起肝陽上亢、肝腎陰虛等，病位在頭竅，總屬陰虛陽亢，虛多而實少。石學敏院士根據《素問·海論》“膻中者，為氣之?！?，以及對“無虛不作?！薄盁o痰不作?！薄盁o風不作眩”等理論進性總結歸納，提出原發性高血壓的主要病機為“氣海失司，營運失調”。血液的運行主要依賴于氣的推動作用，“氣行則血運，氣虛則血滯”，如諸多內外因素使“氣”過度亢奮，導致氣盛血逆，則表現為異常的血壓變化。正如《靈樞·海論》說：“氣海有余，氣滿胸中，悗息面赤；氣海不足，則氣少不足以言?！睔庋鎭y上沖犯腦，則致腦脈痹阻或血溢腦脈，而致腦梗死。《素問·至真要大論》所謂“謹守病機，各司其屬……疏其血氣，令其調達，而致和平”。治宜活血散風、平肝降逆?！鹅`樞·本輸》曰：“任脈側之動脈足陽明也，名曰人迎?！薄盎钛L”針刺法穴位包括人迎、曲池、合谷、足三里、太沖穴[16]，其中人迎穴為君穴[17]，可調和營衛之氣，通利血脈，平沖逆之肝陽。從解剖學上看，人迎穴在甲狀軟骨和胸鎖乳突肌前緣之間的接觸部，有頸闊肌鄰近，正當頸內動脈和頸外動脈分叉處，有頸前淺靜脈，外有頸內靜脈；分布著頸皮神經，面神經分支，深層為頸動脈球，最深層是交感神經干，外側分布著舌下神經降支和迷走神經[18]，可用于治療多種疾病[19-20]。《內經》中就載有取人迎穴治療“陽迎頭痛，胸滿不得息”(《靈樞·寒熱病》)、“支脅，胃中滿，喘呼逆息”(《靈樞·衛氣失?！?等。曲池、足三里分別為手足陽明經五輸穴中的合穴，曲池“合主逆氣而泄”，守而不走，足三里通調上下，兩穴配合使用，上升下降，共同調節氣機的升降出入，使營衛之氣循行通暢。合谷、太沖分別是手陽明大腸經、足厥陰肝經的原穴，合稱“四關穴”，可開通氣血，上疏下導。“活血散風”針刺法緊緊圍繞氣海失司理論，取“氣海之門戶”人迎穴為君，取曲池、合谷、足三里、太沖調和氣血，使人體氣血暢通，同時使宗氣充養，運行通順，糾正氣海失司狀態。臨床研究表明，“活血散風”針刺治療在調節血壓變異性，平穩降壓方面效果顯著[21-22]?，F代醫學研究發現，針刺人迎穴可以抑制內皮素(ET)分泌，同時還可增加一氧化氮(NO)的釋放，在一定程度上調節血管內皮細胞的分泌功能，以維持血管張力[23]；針刺自發性高血壓大鼠的足三里、曲池、神門穴可調整血漿中的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)及心鈉肽(ANP)等物質舒張血管，并減少血容量引起血壓下降[24]?？梢姡槾掏ㄟ^調節血管活性物質的釋放，促進血管自身舒縮功能的恢復，從而達到平穩降壓的效果。

對于高血壓患者而言，定期測量血壓、觀察血壓變化情況，有助于了解治療的效果。臨床中血壓測量一般為偶測血壓，但各個時間段人體血壓是波動變化的，偶測血壓并不能反映血壓的晝夜節律變化，且易受外界各因素的影響，準確性差。24 h 動態血壓監測作為衡量降壓療效的重要指標，可以監測高血壓患者血壓平均值、血壓晝夜節律及血壓SI等。臨床醫生可以通過24 h動態血壓獲得患者24 h內各個時間點的連續血壓值，從而了解不同治療方案對24 h血壓的影響。同時24 h動態血壓可以避免情緒、運動、進食、吸煙、飲酒等因素對血壓的影響，有利于為臨床醫師的治療提供客觀的數據支持。在動態血壓提供的眾多指標中，SI是目前降壓藥物療效評價的一個重要指標，能反映降壓的平穩性，與血壓變異性呈負相關。研究顯示，SI越高，藥物24 h降壓效果越均衡，患者24 h血壓波動性越小，遠期靶器官損害的可能性越小[25]，且該參數不受基礎血壓水平的影響[26]，可用來預測遠期靶器官損害程度。夜間高血壓因患者無明顯不適感而具有隱匿性，但是極易損害大腦、心臟、腎臟等重要靶器官，嚴重者可導致患者死亡[27]。本研究結果顯示，2組治療后收縮壓和舒張壓整體呈下降趨勢，且治療組治療3、5、6周收縮壓和治療5、6周舒張壓均低于對照組同期(P<0.05)。治療組治療后24 hSBPSI、dSBPSI、nSBPSI、nDBPSI均較本組治療前升高(P<0.05)，對照組nSBPSI較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后nSBPSI、nDBPSI均高于對照組(P<0.05)。同時，2組治療后dMSBP、dMDBP、nMSBP、nMDBP、24 hMSBP、24 hMDBP均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示“醒腦開竅”針刺法結合“活血散風”針刺法對可進一步降低腦梗死合并高血壓住院患者的收縮壓和舒張壓，其中，收縮壓下降幅度大，舒張壓下降幅度小。已有臨床研究表明，收縮壓偏高是比舒張壓更重要的心血管疾病風險因素[28]，本研究中，治療組收縮壓更快達標，而血壓控制是否達標與患者心腦血管疾病風險及遠期預后相關[29]。治療組治療后血壓SI均較治療前增加，其中夜間血壓SI增加最明顯。由此可見，“活血散風”針刺法降低收縮壓效果更為顯著，從平穩性指標觀察，“活血散風”針刺法降低夜間血壓的平穩性更高，表明治療組在降低收縮壓、減少夜間血壓變異性均優于對照組。

NIHSS量表是監測卒中患者神經功能變化的一個敏感工具，評估卒中后的主要臨床表現，該表使用簡便，結果穩定可靠，評估項目全面，信效度高；BI通過患者完成日常生活中特定任務的能力來評分，與日常生活活動能力呈正相關。本研究結果顯示，2組治療后NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，BI評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，BI評分高于對照組(P<0.05)。提示“活血散風”針刺法能明顯改善患者神經功能及生活能力。

綜上所述，“活血散風”針刺法可同時降低原發性高血壓合并腦梗死患者的收縮壓和舒張壓。從結果看，對收縮壓的調整更具優勢，對夜間血壓的平穩性獲益更多，進而提高患者的遠期預后及生活質量。

本研究也存在以下局限性：首先作為預試驗，本研究的樣本量較少，今后可以此次結果為基礎，開展大樣本量、多中心的臨床隨機對照試驗，以減少樣本量等因素帶來的偏倚影響。另外，本研究僅觀察了針刺治療短期效果，隨訪周期較短，未能觀察針刺的遠期療效。此外，在盲法實施方面，未對受試者設盲，可能會產生安慰劑效應。今后的研究中可通過增設假針刺組等方式對受試者設盲，祛除針刺的安慰劑效應。