平肝通絡推拿聯合針刺治療頭痛伴顱周肌功能障礙療效觀察及對腦部血流動力學和血管活性因子的影響※

柯美家 高 楊

(湖北省武漢市中醫醫院推拿科，湖北 武漢 430014)

顱周肌功能障礙引發的頭痛是慢性頭痛中常見類型之一，主要是由頭頸部肌肉持續痙攣或血管收縮缺血所致，常見臨床表現為額、頂、枕部疼痛，頭痛發作無搏動性，頭部有緊束感、壓迫感[1]。受到工作壓力、不良生活習慣等外界因素，及不良情緒如抑郁、焦慮等內在因素的影響，本病發生率近年來有所增加，且部分患者未得到有效治療[2]。現代醫學治療此類頭痛以急性期應用非甾體抗炎藥為主，雖有一定效果，但長期用藥不良反應較多[3]。中醫治療頭痛有豐富經驗，歷代醫家總結出中藥內服、藥物外敷、針灸、推拿等多種方法，其中針刺、推拿簡單易行，安全且低成本，易被患者接受。根據臨床表現，本病可歸為中醫學“頭風”“頭痛”等范疇，根本病機可總結為“不榮則痛”“不通則痛”[4]。2018年1月至2021年2月，我們采用平肝通絡推拿聯合針刺治療頭痛伴顱周肌功能障礙患者55例，并與針刺療法治療55例對照，觀察療效及對腦部血流動力學和血管活性因子的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為我院推拿科門診治療的頭痛伴顱周肌功能障礙患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組55例，男21例，女34例；年齡28～49歲，平均(39.52±5.27)歲；病程1～4年，平均(2.72±0.78)年。對照組55例，男19例，女36例；年齡29～50歲，平均(39.92±5.39)歲；病程1～4年，平均(2.79±0.84)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照國際頭痛學會《頭痛疾病的國際分類》[5]中相關標準：①雙側頭痛；②性質為緊束感或壓迫感(非搏動樣)；③枕外隆突下至第7頸椎棘突中線及其旁開存在壓痛點；④伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]。主癥：頭痛且反復發作，遇勞或情志刺激可加劇。次癥：頭暈，頭昏，煩躁，心悸，腰膝痠軟，失眠多夢，食少納呆，神疲乏力，面色蒼白。舌質淡，苔白，脈細弱。

1.2.3 納入標準 ①符合上述中、西醫診斷標準；②無嚴重腦器質性疾病、精神病、軀體疾病史；③年齡18～70歲；④對本研究知情同意且自愿配合；⑤本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 ①妊娠期、哺乳期女性；②原發性高血壓、腦動脈硬化等其他疾病引發的頭痛；③濫用藥物、酗酒者；④合并肝、腎、心腦血管等嚴重的原發性疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸阿米替林片(湖南洞庭藥業股份有限公司，國藥準字H43020561)25 mg，每日3次口服。并輔以針刺治療，取穴：天柱(雙)、風池(雙)、太陽(雙)、率谷(雙)、四神聰、百會。取坐位，背對醫者，頸部暴露，常規消毒穴位，選用0.25 mm×40 mm毫針(臻正醫療器械有限公司)。風池穴：針尖朝鼻尖方向斜刺進針25 mm，提插捻轉，至得氣有麻脹感；天柱穴：靠近斜方肌外側進針，直刺30 mm；率谷穴平刺15 mm，中等強度刺激；太陽穴直刺20 mm；四神聰、百會自前向后平刺15 mm。留針30 min，每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合平肝通絡推拿。患者取坐位，背對醫者。醫者以示指、中指指腹自上至下緩推橋弓，雙側交替，每側20次；沿頭側足少陽膽經循行部自前上至后下以掃散法操作，雙側交替，每側10次；按雙側角孫穴3 min，在筋結處用力，至痠脹感蔓延到整個側頭部；頭頂至風池五指拿法操作，足太陽膀胱經至大椎三指拿法操作，往返5次；按揉雙側行間、太沖，至患者有痠脹感；頭部兩側足太陽膀胱經及足少陽膽經一指禪法上下往返5 min，以明顯痠脹感為度；揉按天柱、風府、風池，得氣為度；拿兩側風池，項部兩側足太陽膀胱經自上至下操作5遍；印堂向上經前額至頭維、太陽采用指揉法，往返3遍，以大魚際揉太陽穴、前額2 min，按百會、太陽、魚腰、印堂；振百會2 min，鉤拿風池30 s；揉拿陽陵泉2 min，以小腿部痠脹感為度。隔日1次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 頭痛綜合癥狀評分 比較2組治療前后頭痛綜合癥狀評分[7]。①頭痛程度：發作時不影響工作學習記2分，發作影響工作學習記4分，發作時無法起身記6分。②發作頻率：月發作次數2次及以下記2分，月發作3～4次記4分，月發作5次或以上記6分。③持續時間：12 h以內記2分；12 h～2 d記4分；2 d以上記6分。④伴隨癥狀：伴隨惡心、嘔吐、畏聲、畏光中一項者記1分，2項者記2分，3項或以上者記3分。

1.4.2 顱內動脈血流動力學指標 2組治療前后采用經顱多普勒超聲診斷儀，經顳窗探測大腦前動脈血流速度(ACA)、大腦中動脈血流速度(MCA)、大腦后動脈血流速度(PCA)、經枕窗探測基底動脈血流速度(BA)、椎動脈血流速度(VA)。

1.4.3 血管活性因子 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用放射免疫法測定內皮素1(ET-1)水平，硝酸還原酶法測定一氧化氮(NO)水平，熒光分光分度法測定5-羥色胺(5-HT)水平。

1.5 療效標準 痊愈：頭痛癥狀消失，治療結束后4周內未復發；顯效：頭痛癥狀明顯緩解，發作次數減少75%以上，持續時間縮短；有效：頭痛癥狀有所緩解，發作次數減少50%～75%；無效：頭痛癥狀緩解[8]。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后頭痛綜合癥狀評分比較 2組治療后頭痛程度、發作頻率、持續時間、伴隨癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后頭痛綜合癥狀評分比較 分，

2.2 2組治療前后顱內動脈血流動力學指標比較 2組治療后ACA、MCA、PCA、BA、VA均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后顱內動脈血流動力學指標比較

2.3 2組治療前后血管活性因子比較 2組治療后ET-1均較本組治療前降低(P<0.05)，NO、5-HT均升高(P<0.05)，且治療組治療后ET-1低于對照組(P<0.05)，NO、5-HT均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血管活性因子比較

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.36%(53/55)，對照組總有效率83.64%(46/55)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

3 討論

近年來研究發現，部分頭痛患者頸后肌、斜方肌肌肉緊張度顯著高于正常人群[9]。枕頸交界區是重力過渡和傳導區域，肌肉神經分布廣泛，這些神經與肌肉功能密切相關[10]。現代人長期伏案，必然對肩頸部肌肉的動靜態平衡產生影響，枕骨、寰樞椎間肌群痙攣，對枕大神經、枕下神經及其周圍血管形成持續刺激，引發頭痛。西醫治療此類頭痛主要是在急性期予以非甾體抗炎藥緩解癥狀，但長期用藥不良反應較多，依從性不佳。鹽酸阿米替林片可通過阻斷突觸前膜再攝取單胺類遞質，促進5-HT濃度提高，緩解疼痛，并能緩解抑郁，改善失眠[11]。

中醫治療頭痛方法有中藥內服、藥物外敷、針灸、推拿等，其中針刺、推拿等外治之法簡單有效，患者接受度高。頭痛屬中醫學“頭風”“頭痛”等范疇，中醫學認為，頭為髓海，又為諸陽之會，氣血通暢，經脈通達，髓海方能得以滋養。若氣機不暢，經脈受阻，則腦竅失養，發生頭痛。頭痛部位多在枕、顳、額部，為足太陽膀胱經、足少陽膽經、足陽明胃經所行，故以循經選穴為主。風池、率谷屬足少陽膽經，針刺可通絡祛風止痛；天柱屬足太陽膀胱經，針刺可止痛解表，醒腦開竅；針刺太陽穴祛風清熱，活血止痛；針刺四神聰、百會安神鎮靜[12]。現代醫學認為，局部穴位刺激有舒張血管、緩解持續性肌肉收縮、改善局部血運之效，可使緊張痙攣的顱周肌得以放松[13]。對照組經過4周治療后，頭痛程度、發作頻率、持續時間、伴隨癥狀評分均有顯著降低，證實了針刺治療的效果。肝主疏泄，又主藏血。肝疏泄不及，則氣機郁結，血運受阻引發頭痛；肝藏血失職，則陰血不足，頭腦失其濡養，不榮則痛。頭痛多因肝氣郁結，氣郁化火，風陽上擾，經絡失疏，瘀血阻滯，故瘀為病理產物，肝陽上亢為病機之根本，基于此，治則平肝熄風。同時，因風陽上擾巔頂，久病成瘀，成為頑固性疾患，故應輔以通絡活血[14]。本研究中，治療組在常規針刺的基礎上配合平肝通絡推拿法，兼治標本，避免了頭痛醫頭、治標不治本之忌。百會入絡于腦，可止眩暈，清頭目；太沖為足厥陰肝經之俞穴原穴，按揉太沖可平肝熄風，疏肝理氣，配合涌泉可平肝潛陽；太陽穴為頭痛常發之處，主治面、齒、目、頭痛；陽陵泉為足少陽膽經之合穴，八會穴的筋會，可清頭目，疏肝利膽[15]。一指禪法可疏通經絡，調和營衛；推法可調和氣血，行氣止痛；拿法可解表發汗，提神開竅；按法、揉法可活血化瘀，舒筋活絡；掃散膽經，配合拿五經、推橋弓法，可散寒祛風，平肝潛陽。以上手法綜合應用共奏活血通絡、平抑肝陽之效。

本研究結果顯示，治療組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，頭痛程度、發作頻率、持續時間、伴隨癥狀評分均較對照組改善更為顯著(P<0.05)。提示平肝通絡推拿聯合針刺治療顱周肌功能障礙引發頭痛可提高療效，改善癥狀。平肝通絡推拿手法可通暢經絡氣血，改善頭部血液循環，手法產生的作用力在以上特定穴位做功，轉變為內能，滲透至體內，有調節臟腑功能之效[16]。現代醫學理論認為，推拿手法可刺激神經纖維，抑制疼痛信號傳導，達到鎮痛目的[17]。同時，推拿產生的痠脹、麻木等感覺，可對皮質、中樞的疼痛信號形成干擾，使痛覺信號減弱甚至消失，以此鎮痛[18]。另有研究顯示，推拿可加速血液中致痛物質的轉運與代謝，以此緩解疼痛[19]。頭痛發作期可能存在血管痙攣，伴隨腦血流動力學異常，具體表現為顱內動脈平均血流速度加快。本研究中，顱腦多普勒超聲檢測結果顯示，2組ACA、MCA、PCA、BA、VA均較治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示平肝通絡推拿聯合針刺可使顱內血管血流速度變緩。

研究證實，顱內血管舒縮功能受到諸多血管活性因子的影響[20]。其中，ET-1在缺血缺氧狀態下大量釋放，進一步促進血管內皮收縮因子釋放，引發血管收縮；NO是一種強效的血管舒張因子，可引起血管舒張、平滑肌松弛；5-HT是調節神經活動的重要物質，其含量及功能異常與頭痛的發病密切相關[21]。本研究結果顯示，2組治療后血清ET-1均較治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)，NO、5-HT均較治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。提示平肝通絡推拿聯合針刺可調節血管活性因子水平，改善血管舒縮功能，這也是其可能作用機制之一。

綜上所述，平肝通絡推拿聯合針刺治療頭痛伴顱周肌功能障礙可提高療效，緩解頭痛癥狀，調節血管活性因子水平，改善腦血流動力學紊亂及血管舒縮功能異常。