溫針灸聯合玉屏風湯對變應性鼻炎患者鼻部癥狀總評分、肺功能及血清Toll樣受體2水平的影響

李建勇 胡瑋璇 周忠磊

(1.安徽省阜陽市中醫醫院耳鼻咽喉科，安徽 阜陽 236000；2.安徽省阜陽中醫醫院針灸科，安徽 阜陽 236000)

作者簡介：李建勇(1979—)，男，主治醫師，學士。從事耳鼻咽喉科臨床診療工作。

變應性鼻炎是臨床上較為常見的Ⅰ型變態反應性疾病，臨床主要表現為鼻癢、鼻塞、陣發性噴嚏、流涕等，嚴重者會引發支氣管哮喘、鼻竇炎、滲出性中耳炎、結膜炎、咽喉炎等并發癥[1]。目前該病尚不能根治，臨床以阻斷變應原和藥物治療為主，常用藥物為抗組胺藥和糖皮質類激素，但治療效果不佳，且長期用藥容易發生頭痛、嗜睡、嘔吐等不良反應[2-3]。近年來，中醫治療變應性鼻炎取得了較好的效果[4]。溫針灸有祛風散寒、溫經通脈、調氣和血的功效，玉屏風湯有補氣健脾、益氣固表的功效[5-6]。本研究用溫針灸聯合玉屏風湯治療變應性鼻炎47例，并與常規西藥治療48例對照，觀察對患者鼻部癥狀總評分(TNSS)、肺功能及血清Toll樣受體2水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年12月安徽省阜陽市中醫醫院耳鼻咽喉科門診變應性鼻炎患者95例，按照隨機數字表法分為2組。對照組48例，觀察組47例。2組患者性別、年齡、鼻結膜炎生活質量調查問卷(RQLQ)評分等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：參照《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[7]。中醫診斷：參照《中醫耳鼻咽喉科常見病診療指南》[8]鼻鼽脾氣虛弱證的標準，發作性鼻癢，清涕量多，鼻塞，嗅覺減退，鼻黏膜色淡、腫脹，倦怠乏力、食少；舌淡紅或胖，苔薄白，脈細弱。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準；臨床資料完整；年齡≥18歲；第一次采用中醫治療；患者及家屬均簽署知情同意書，并經醫院醫學倫理委員會批準(倫理批號：20191021)。

1.2.3 排除標準 對本研究所用藥物過敏者；參與研究前1個月內服用過相關治療藥物；患者在2周內有過呼吸道感染等疾病；合并哮喘、急性鼻炎、慢性阻塞性肺疾病等其他呼吸系統疾病者；孕期及哺乳期者；患有感染性疾病者；伴有精神障礙性疾病者。

1.2.4 剔除標準 未按規定用藥而影響臨床療效者；治療過程中病情進展需更換治療方案者；納入后發現不符合納入或排除標準的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。枸地氯雷他定片(揚子江藥業集團廣州海瑞藥業有限公司，國藥準字H20090138，規格：5 mg/片)2片，每日1次口服。每日用溫0.9%氯化鈉注射液清洗鼻腔后，使用曲安奈德鼻噴霧劑(南京星銀藥業集團有限公司，國藥準字H20020360，規格：50 μg×60撳/瓶)噴兩側鼻孔，每側1撳，每日2次。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎上加溫針灸聯合玉屏風湯治療。①溫針灸治療。取印堂穴及雙側迎香、合谷、足三里。患者取坐位，醫師佩戴無菌口罩，對雙手及所用毫針進行消毒。印堂提捏進針，其余穴位單手針刺進針。進針時要盡量避開患者血管及瘢痕處，快速無痛進針。采用捻轉或提插手法，得氣后(以痠麻脹感為宜)留針30 min。留針期間將長2 cm、直徑1 cm左右的艾柱插在雙側足三里穴的針柄上，底端距離皮膚約3 cm，從艾柱下端點燃施灸，在艾柱與皮膚之間放置一約2 cm×2 cm大小的厚硬紙板，同時將燃燒產生的灰燼撥入廣口瓶中，避免灼傷患者皮膚，每穴灸2壯。艾柱燒盡后，醫師持針小幅度輕微捻轉，緩緩拔出毫針后，迅速用無菌棉簽按壓針孔片刻，以防出血。仔細檢查，避免漏針，囑咐患者觀察有無異常，如有異常及時告知醫師處理。每周2次。②玉屏風湯[6]。藥物組成：白術、黃芪各15 g，當歸12 g，黨參、石葦各10 g，半枝蓮8 g，甘草6 g。每日1劑，將上述中藥置于清水中浸泡20 min左右，然后加水1000 mL煎煮2次，取汁300 mL，分早、中、晚3次飯后30 min服。

1.3.3 療程 2組均治療2個月。

1.4 觀察指標 ①TNSS[9]。包括鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流涕4項，按輕重等級評為0～4分，分值越高，癥狀越嚴重。②肺功能。采用肺功能檢查儀(型號：FGC-A+，安徽電子科學研究所)檢測用力肺活量占預計值百分比(FVC%)、第1 s用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)、最大呼氣峰流速占預計值百分比(PEF%)、平靜呼氣肺活量占預計值百分比(VC%)。③TLR2和白細胞介素4(IL-4)水平。抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測血清 TLR2、IL-4水平，試劑盒均購自上海恒斐生物科技有限公司。以上指標分別于治療前后評價。

1.5 療效標準[10]顯效：治療后，患者流清涕、噴嚏、鼻塞等臨床癥狀基本消失或顯著改善；有效：治療后，患者臨床癥狀均有好轉；無效：治療后，患者臨床癥狀無改善，甚至加重。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率97.87%(46/47)，對照組總有效率85.42%(41/48)，觀察組總有效率高于對照組(χ2=4.777，P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后TNSS比較 治療前，2組鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流涕癥狀評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流涕評分均較本組治療前下降，且觀察組各項評分均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后TNSS比較 分，

2.3 2組治療前后肺功能比較 治療前，2組肺功能各項指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組FVC%、FEV1%、PEF%、VC%均較本組治療前升高，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肺功能比較

2.4 2組治療前后血清TLR2、IL-4水平比較 治療前，2組血清TLR2、IL-4水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組血清TLR2、IL-4水平均較本組治療前下降，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清TLR2、IL-4水平比較

3 討論

變應性鼻炎是人體接觸外界變應原后，由免疫球蛋白E(IgE)介導的組胺介質釋放和多種免疫活性細胞、細胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎癥疾病[11]。近年來其發病率逐漸上升，可能與人們生活習慣改變、工作壓力增大及環境污染加劇等因素有關，影響患者生活質量[12]。控制變應原，減輕機體炎性反應為變應性鼻炎的主要治療原則。地氯雷他定為抗組胺藥，能阻止組胺與相應受體結合，抑制致敏細胞釋放組胺，從而起到抗變態反應的作用，是治療變應性鼻炎的一線用藥，但其作用時間較短，停藥后易復發，且長期服用會導致胃功能紊亂。曲安奈德鼻噴霧劑為皮質固醇類藥物，具有抗炎、抗變態反應的作用，通過鼻腔噴藥見效快，效果好。

變應性鼻炎屬中醫學“鼻鼽”范疇。《素問·宣明五氣》曰：“五氣所病……腎為欠為嚏。”《醫法圓通》論：“鼻流清涕一證，有從外感而致者，有從內傷而致者。”《雜病源流犀燭》說：“有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經受寒而成也。”由此可見，變應性鼻炎多因素體虧虛，外邪乘襲而致。《嚴氏濟生方》載：“夫鼻者肺之所主，職司清化，調適得宜，則肺臟宣暢，清道自利，攝養乖方，則清道壅塞，故鼻為之病焉。”《醫學入門》云：“鼻乃清氣出入之道，清氣者，胃中生發之氣也。”“胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病”(《脾胃論》)。《玉機真臟論》云：“脾不及，令人九竅不通，謂脾為死陰，受胃之陽氣，能上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟；今脾無所稟，不能行氣于臟腑，故有此證，此則脾虛九竅不通之謂也。”脾為氣血生化之源，肺氣的充實有賴于脾氣的充養。脾氣虛，則水谷精微難以運化充養肺氣，肺氣也虛，鼻失濡養；脾氣虛弱，運化失司，津液失于敷布，水濕積聚，上犯鼻竅而發為鼻鼽。故對于脾氣虛弱證變應性鼻炎患者，治以益氣健脾、祛邪固表為主[13]。

溫針灸是將針刺與艾灸相結合的一種治療方法，指在留針過程中，將艾柱置于針柄上點燃，熱力會通過針體傳入穴位，從而發揮溫經通脈、調氣和血、補肺益脾的功效[14-15]。本研究所選印堂穴，又稱闕中，《靈樞·五色》載“闕中者，肺也”，認為印堂與肺氣相通，定位又緊連鼻根，故灸之可通鼻開竅，益衛固表。迎香可疏風解表，通利鼻竅，《甲乙經》云：“鼻鼽不利，……迎香主之。”合谷為手陽明大腸經之原穴，為治療肺竅的主穴，可解表祛邪，升清降濁，疏風通竅。足三里屬足陽明胃經穴，可健脾祛濕，調補氣血，培土生金。諸穴合用，可有效緩解變應性鼻炎患者鼻塞、流涕等癥狀。玉屏風湯方中白術可健脾益氣，燥濕利水，黃芪補氣升陽，固表止汗，扶正祛邪，二藥為方中君藥，具有益氣固表、補氣健脾之功；當歸補血活血，黨參健脾益肺，養血生津，二藥為方中臣藥，具有補肺益脾的作用；石葦生津健脾，半枝蓮行氣利水，清熱解毒，二藥為方中佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。諸藥共奏健脾補氣、益衛固表、扶正祛邪的功效[16-17]。本研究結果顯示，采用溫針灸聯合玉屏風湯治療的患者總有效率高于常規西藥治療(P<0.05)，TNSS各項評分低于常規西藥治療(P<0.05)，這與李泳文等[18]的研究結果較為一致，提示溫針灸聯合玉屏風湯更有利于改善變應性鼻炎患者的臨床癥狀。

研究顯示，大部分變應性鼻炎患者存在著不同程度的基礎肺功能損害，且隨著氣道變態反應的加重，肺功能下降明顯[19]。肺功能評估常用的指標有FVC、FEV1、PEF及VC。本研究結果顯示，治療后，2組FVC%、FEV1%、PEF%、VC%均明顯升高(P<0.05)，且觀察組升高更明顯(P<0.05)。TLR2介導的天然免疫在鼻黏膜防御反應中發揮著重要作用。IL-4是一種細胞趨化因子，可促進嗜酸性粒細胞分化、成熟、遷移至鼻黏膜，嗜酸性粒細胞釋放的毒性蛋白可導致鼻黏膜損傷，加重炎性反應[20]。相關研究顯示[21]，血液嗜酸性粒細胞富集群中TLR2的表達在變應性鼻炎中起重要作用，變應性鼻炎患者接觸變應原后TLR2表達量明顯增加，隨之與髓樣分化因子88(MyD88)結合，促進炎癥相關因子的表達。鮑千紅等[22]研究報道，變應性鼻炎患者血清IL-4水平明顯升高。本研究結果顯示，治療后，2組患者血清TLR2、IL-4水平均下降(P<0.05)，且以觀察組下降更明顯(P<0.05)，提示溫針灸聯合玉屏風湯能調節變應性鼻炎患者的炎癥相關因子水平，抑制炎性反應。可能與玉屏風湯方中黃芪、黨參等有增強機體免疫力、抑制炎性反應等作用有關[23]。

綜上所述，對變應性鼻炎脾氣虛弱證患者采用溫針灸聯合玉屏風湯治療，可提高臨床療效，明顯減輕鼻癢、鼻塞、流涕等鼻部癥狀，改善肺功能，抑制炎性反應，為今后臨床治療方案的改進提供了依據。但本研究仍有需要改進的地方，如延長治療周期或隨訪時間，增加免疫功能指標，并結合動物實驗以深入探究其治療機制。