淺談醫(yī)療費用管理指標考核在DRG醫(yī)保支付改革中的重要作用

汪麗穎

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生技術快速發(fā)展及社會公眾對醫(yī)療健康意識不斷增強，醫(yī)療衛(wèi)生總費用支出呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢，特別是伴隨中國人口老齡化進程加劇，國家醫(yī)療保險基金支出更是持續(xù)快速增長，據(jù)《中國衛(wèi)生費用統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2018年醫(yī)療保險基金支出是2009 年的6.37 倍，而同年醫(yī)療保障基金收入是2009 年5.82 倍，醫(yī)療保障基金出現(xiàn)較大缺口。產(chǎn)生這種情況的根本原因是從醫(yī)保支付制度建立起，全國各省市醫(yī)療保障部門基本上都是執(zhí)行按項目收（付）費的醫(yī)保支付方式，這種醫(yī)保支付方式雖然具有簡單易行、醫(yī)療自由度高、醫(yī)生主觀能動性強的特點，但是會變相鼓勵醫(yī)院通過擴大床位規(guī)模的粗放管理模式來增加醫(yī)院盈利能力，使得醫(yī)療保障基金過度消費。

2010年醫(yī)保基金入不敷出的情況就已經(jīng)初步在一些省市顯現(xiàn)，國家醫(yī)療保障局針對此種情況著手進行醫(yī)保支付制度改革。2015 年國務院辦公廳《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》中明確指出“逐步減少按項目付費，鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費”。并在2019 年6 月確定北京、上海等30個城市作為按疾病診斷相關分組付費（DRGs）國家試點城市。同年10月國家下發(fā)《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號），全國范圍的DRG/DIP醫(yī)保支付制度改革拉開序幕。醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變必然帶來醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變，那么在DRG醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院采取怎樣的管理模式，使用何種費用控制方法增加醫(yī)院的收支結(jié)余，是各個醫(yī)療機構(gòu)急需探索和解決的問題。

一、什么是DRG？DRG國際和國內(nèi)發(fā)展情況如何？

(一)什么是DRG？

Diagnosis Related Groups(DRG),譯作“按疾病診斷相關分組”，是根據(jù)年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷、手術、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入不同診斷組進行管理的病人分類方案。DRGs 綜合考慮了疾病嚴重度和復雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例劃為一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。

醫(yī)保DRG 支付方式改革包括DRG 分組和付費兩部分。為將醫(yī)療行為統(tǒng)一并進行比較，在規(guī)范診療基礎上必須對醫(yī)療過程量化，并將形成數(shù)據(jù)進行采集、對比、分組；同時為對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務提供補償，醫(yī)療保障部門要制定每個DRG組給定的費用水平，這個費用水平是包括醫(yī)保目錄外費用、起付線等自付費用和住院統(tǒng)籌基金支付費用等在內(nèi)的所有費用。這兩部分共同構(gòu)成DRG支付方式。

(二)DRG國際和國內(nèi)發(fā)展情況

1.國際情況

1983 年10 月美國商業(yè)保險公司率先對住院病人進行DRG 預付費系統(tǒng)支付，住院病人平均住院天數(shù)在1984 年-1985 年縮短了9%左右，醫(yī)療保險邊際收益超過了14%，治療過程中并沒有出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量下滑，DRG成本的控制功能顯現(xiàn)。因為美國DRG 付費方式的成本管理效果，德國、澳大利亞、英國等歐美國家陸續(xù)開始實行醫(yī)保DRG管理；亞洲的日本1998年在厚生省也開展了DRG試點工作，試行結(jié)果并不理想，因此2003年在三級甲等醫(yī)院實行基于DPC 的定額支付，并于2006年進行了修訂，截至目前世界上有四十多個國家開展了DRG付費方式。

2.國內(nèi)情況

中國在2011年就開始嘗試推行DRG付費政策，旨在建立醫(yī)療保險基金收支和醫(yī)院發(fā)展的平衡機制，促使醫(yī)院回歸價值醫(yī)療本質(zhì)，并于2019 年在全國范圍內(nèi)推廣。2021 年11 月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》確定未來三年工作目標是“從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP 付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。”此文件發(fā)布表明DRG 醫(yī)保支付今后是我國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險基金支付的主要方式，將長期存在，并時刻影響醫(yī)院發(fā)展。

二、醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變帶動醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)變

DRG 醫(yī)保支付方式改革以前，全國大部分醫(yī)院實行按項目付費醫(yī)保支付方式，醫(yī)院每提供一項醫(yī)療服務，就對應收取相應的服務費用，醫(yī)保部門按照收費項目逐項進行償還。這種情況下，醫(yī)院為獲取更多盈利，不斷擴大經(jīng)營規(guī)模、增加床位，粗放式管理，出現(xiàn)過度醫(yī)療、不合理用藥現(xiàn)象。而DRG 醫(yī)保支付方式是對每個打包病種制定相應支付標準，收入成為定數(shù)，病例計費多少對收入沒有影響，多計收費、多做檢查只能增加醫(yī)院成本，因此醫(yī)院經(jīng)營方式、管理模式，以及醫(yī)生診療行為必然發(fā)生調(diào)整和轉(zhuǎn)變，從當前粗放式規(guī)模擴張，轉(zhuǎn)向更注重成本控制、更體現(xiàn)醫(yī)療服務價值精細化管理模式，醫(yī)院只有不斷提高成本管控能力，減少醫(yī)療資源浪費，使用最低成本將患者的病治好，才能獲取更多的醫(yī)療盈余，從而實現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)院精細化的成本管理模式可以從以下幾個方面進行：

(一)加強病案首頁質(zhì)量管理和病案質(zhì)控是醫(yī)保付費的基礎

醫(yī)療保障部門是按照醫(yī)保結(jié)算清單及病案人員上傳的疾病入組編碼給醫(yī)院撥付回款，而病案首頁是結(jié)算清單的重要內(nèi)容，病案首頁上的主要診斷正確性和病案的完整率決定了醫(yī)保支付金額，因此醫(yī)院應在信息化建設，電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化和病案首頁質(zhì)量規(guī)范方面加強建設和管理，制定績效獎勵措施，鼓勵醫(yī)生認真書寫病例。醫(yī)生要充分考慮住院患者發(fā)病原因、出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并癥，規(guī)范填寫主要診斷流程和手術操作步驟，協(xié)助病案編碼員提高數(shù)據(jù)的準確性、真實性、完整性，使得疾病入組分組準確。同時醫(yī)院應建立統(tǒng)一的病案信息監(jiān)管控制體系，職能部門定期抽調(diào)病歷審核、檢查，及時糾錯，最大限度減少出錯的可能性，信息中心及時、準確上傳病案數(shù)據(jù)，以利于醫(yī)保基金按時足額撥回。

(二)優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范診療流程，促進醫(yī)療資源合理高效使用

醫(yī)保支付制度改革以前，臨床醫(yī)生開展疾病診治時伴有自己的工作習慣，雖然也參考醫(yī)療操作規(guī)范，但是隨意性較大，未考慮醫(yī)療資源使用效率。DRG 本質(zhì)上是基于醫(yī)療價值的支付方式，對傳統(tǒng)醫(yī)療操作產(chǎn)生一定沖擊，臨床醫(yī)務人員在疾病診治過程中必須考慮醫(yī)療耗費，否則費用超支部分就不會得到醫(yī)保償付，給醫(yī)院造成損失。因此醫(yī)院醫(yī)療部門應聯(lián)合臨床科室將醫(yī)療操作規(guī)范及國內(nèi)疾病治療相關標準和要求相融合，制定科學、合理、高效臨床路徑系統(tǒng)，并將其納入醫(yī)療質(zhì)控管理系統(tǒng)，定期評估、持續(xù)改進，不斷提升醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量，約束和規(guī)范臨床醫(yī)生診療行為，杜絕不合理醫(yī)療資源的使用。

臨床路徑的制定涉及治療、手術、麻醉、檢驗、檢查、用藥、護理各種路徑的建立和改造，特別是手術、麻醉、藥物使用臨床路徑的制定和檢查、檢驗流程的改造，對醫(yī)院醫(yī)療費用的控制起決定性作用。“套餐式”檢查、組套檢驗、高值醫(yī)用耗材濫用、不合理用藥，是DRG 醫(yī)保支付下病組費用超支的主要原因，醫(yī)院應建立院長領導下的各部門溝通協(xié)調(diào)機制，全面梳理醫(yī)院現(xiàn)有收費系統(tǒng)中診療組套項目，分別制定手術、麻醉路徑、合理用藥路徑及手術、麻醉醫(yī)用耗材使用目錄，縮短患者檢驗和檢查等待時間以減少醫(yī)療費用成本的支出。

(三)制定醫(yī)療費用成本控制指標并績效考核，增加醫(yī)院盈利

DRG 醫(yī)保支付方式下醫(yī)院的盈余有兩部分:一是傳統(tǒng)的醫(yī)院經(jīng)營收支結(jié)余;一是DRG 結(jié)余。醫(yī)院管理者可以從以下方面控制醫(yī)療費用成本支出，增加醫(yī)院這兩部分結(jié)余。

1.人力資源成本控制

人力資源成本是醫(yī)院成本的重要組成部分，是醫(yī)院競爭力的重要組成因素。DRG 醫(yī)保支付實行以后，部分醫(yī)院床位規(guī)模會縮減，因此人力資源管理部門應定期對醫(yī)院人力資源現(xiàn)狀，從配置情況、性別、年齡構(gòu)成、學歷構(gòu)成、職稱構(gòu)成等方面進行分析，判斷工作人員總數(shù)配置是否合理、年齡構(gòu)成是否存在斷層、職稱結(jié)構(gòu)比例是否合理，防止人員欠缺或過剩現(xiàn)象出現(xiàn)。同時要組織職業(yè)技能培訓，促進人力資源層級升級，并在合理編制下適當合并部分工作崗位和工作職能，減少人員數(shù)量，減少人員費用開支，增加醫(yī)院收支結(jié)余。

2.制定藥品和耗材成本控制指標并績效考核

醫(yī)生對患者提供診治的醫(yī)療服務過程中必然涉及藥品和醫(yī)用耗材的使用，而隨著醫(yī)改的深入國家取消了藥品和醫(yī)用耗材加價，在減輕廣大患者負擔的同時，也使得醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材從利潤中心變?yōu)槌杀局行模斐舍t(yī)院盈利能力減弱，收入大幅下降，所以必須加強對這部分醫(yī)療費用的控制，進行藥品和醫(yī)用耗材全生命周期管理，在購入、存儲、使用各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)管，杜絕浪費。

建立藥品和醫(yī)用耗材準入制度，并從集中招標采購平臺進行采購，經(jīng)常使用的藥品和醫(yī)用耗材要定期詢價并重新招采，以減少采購費用支出；在存儲環(huán)節(jié)要設置庫存限額，計算藥品和醫(yī)用耗材經(jīng)濟訂貨量，以減少儲存成本發(fā)生；使用環(huán)節(jié)是醫(yī)療費用控制重點，要制定每個臨床科室藥品和醫(yī)用耗材占比費用指標，并將該項指標量化并績效考核，防止物耗性消耗費用超支，增強臨床科室成本管理意識。針對高值耗材用量較大的骨科、心臟內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管外科，藥占比和耗材占比指標的制定與考核要積極調(diào)研，反復測算，力保指標盡可能科學合理，做到既不發(fā)生浪費，也不影響醫(yī)務人員的積極性和醫(yī)院學科發(fā)展。以我院內(nèi)科、外科、骨科三大學科為例，DRG 醫(yī)保支付制度改革后，結(jié)合藥品和醫(yī)用耗材帶量采購情況，藥占比和醫(yī)用耗材占比指標2021年對比2020年小幅度調(diào)整壓縮，使得科室、醫(yī)院住院患者均次費用均出現(xiàn)下降，不僅體現(xiàn)了醫(yī)療改革成果-降低了住院患者就醫(yī)負擔，也為醫(yī)院爭取了更多的收支結(jié)余和DRG結(jié)余。

2020年與2021年均次費用與收支結(jié)余情況對比見表1。

表1

3.設備成本控制

“醫(yī)療設備在醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學過程中發(fā)揮重要作用，有助于醫(yī)院提高效率、提升醫(yī)療質(zhì)量、有效控制醫(yī)療成本。因此，合理布局和購置大型醫(yī)用設備，科學客觀地分析大型醫(yī)用設備的運營績效，對醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展而言是至關重要的。”醫(yī)院管理者要做好設備購入、使用、維修保養(yǎng)的管理，進行設備投資配置的可行性分析，避免投資失誤。投入使用的大型醫(yī)用設備應定期進行追蹤效益分析與評價，動態(tài)觀察醫(yī)療設備利用效果。同時注重設備定期維修保養(yǎng)，提高使用效率，降低運行成本。

4.制定科室平均住院日和均次費用指標并績效考核

制定出院患者平均住院日和均次費用科室考核指標并嚴格績效考核對DRG病組成本管理具有重要意義。降低住院患者的平均住院日可以直接壓縮DRG 病組各項醫(yī)療費用支出，提高各項醫(yī)療資源使用效率，具有降低DRG 病組時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)，減少費用成本支出的作用。

為減少DRG 病組費用支出，醫(yī)院醫(yī)保科要將HIS 系統(tǒng)中患者平均住院日、均次費用定期導出，與全市平均住院日、全市均次費用對比，計算出各個DRG病組的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)，總結(jié)分析形成報告，在醫(yī)院“OA”平臺及月行政例會公布，督促對臨床科室進行醫(yī)療行為改進，降低物資及時間消耗，促進醫(yī)院成本效率指標的完成。

三、醫(yī)療費用指標考核對醫(yī)院的意義和影響

DRG支付改革促進了醫(yī)院的信息化建設、臨床路徑管理、病案首頁質(zhì)控、人員培訓、職能科室的協(xié)調(diào)與溝通，并通過醫(yī)療費用成本控制指標建立與績效考核保證醫(yī)院收支結(jié)余和DRG 結(jié)余的增加。以XX 市2021 年DRG 點數(shù)法付費為例：全年住院結(jié)算196561 例，上傳病案首頁196650 例，上傳率99.99%，入組正確率99.1%；總計入組628 組，入組權重大于1.0病例比例占41.93%，入組權重小于1.0病例比例58.07%；住院人次方面同比有所上升，但在住院均次費用和統(tǒng)籌均次費用方面下降明顯，住院均次費用降12.7%為8024元，統(tǒng)籌均次費用下降17%為4247元，醫(yī)療保障基金使用效率提高較快，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、患者三方共贏，醫(yī)保支付改革目標任務初步完成。