背根神經節脈沖射頻聯合富血小板血漿注射治療急性/亞急性帶狀皰疹后神經痛的臨床療效

袁利剛，萬成福

（1.中國醫科大學附屬第一醫院疼痛科，沈陽 110001；2.盤錦遼油寶石花醫院疼痛科，遼寧 盤錦 124010）

帶狀皰疹是由神經節中潛伏的水痘帶狀皰疹病毒重新激活引起的，沿神經分布的水泡皮疹及劇烈的疼痛是特征性臨床表現［1-2］。疼痛＞3個月可診斷為帶狀皰疹后神經痛，帶狀皰疹后神經痛是臨床上最常見、最難治的神經病理性疼痛之一［3］。帶狀皰疹后神經痛發生的危險因素包括免疫力低下、高齡、疼痛程度劇烈、皮疹范圍大等，其發病機制非常復雜，臨床療效也欠佳［4-5］。脈沖射頻（pulsed radiofrequency，PRF）是一種新型的神經調控技術，已經廣泛應用于帶狀皰疹后神經痛的治療。但研究［6］顯示，部分帶狀皰疹后神經痛患者PRF治療后疼痛未得到有效緩解。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是自體血離心后得到的高純度血小板血漿，含有大量豐富的生長因子，不但能促進筋膜、肌肉、肌腱及其他軟組織損傷的修復［7-9］，還能加速受損神經修復進而緩解疼痛，是治療神經痛的重要手段之一［10-11］。本研究探討背根神經節PRF聯合PRP注射治療急性/亞急性帶狀皰疹后神經痛的療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集2019年6月1日至2020年10月31日中國醫科大學附屬第一醫院疼痛科收治的急性/亞急性帶狀皰疹后神經痛患者的臨床資料。納入標準：（1）有帶狀皰疹病史，皰疹分布區域呈刀割樣、火燒樣、電擊樣、針刺樣疼痛；（2）病程≤3個月且視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［12］≥5分；（3）經藥物（普瑞巴林、弱阿片類藥物等）、針灸、理療等保守治療效果欠佳；（4）知情同意并簽署知情同意書；（5）能定期接受隨訪。排除標準：（1）明顯局部感染或全身感染；（2）患有嚴重重要臟器疾病不能耐受手術；（3）凝血功能異常；（4）不能配合治療。本研究獲得醫院倫理委員會批準（科倫審［2019］ 2019-124-12）。

共納入56例，其中3例患者治療期間失訪，1例患者隨訪期間死亡，最終樣本量為52例。

根據隨機序號法將患者均分為研究組和對照組，研究組采用背根神經節長時程高電壓PRF聯合PRP注射治療；對照組僅采用背根神經節長時程高電壓PRF治療。2組一般臨床指標比較無統計學差異（均P＞ 0.05），見表1。具有可比性。

表1 2組患者一般臨床指標情況

1.2 治療

1.2.1 PRP制備：術前完善血液相關檢查排除凝血功能障礙等疾病。術前2 h于中國醫科大學附屬第一醫院輸血科使用KX-21全自動血液分析儀（日本西森美康公司）進行血小板采集。靜脈穿刺置管后開始采集，持續約1 h，過濾血量約1 500 mL，具體參數根據患者身體狀況設定并執行。采集完畢后使用血細胞離心機（日本西森美康公司）4 ℃恒溫下離心（2 500 r/min）15～20 min，吸取出上層清亮血清后剩余底層為PRP（10 mL）。

1.2.2 PRF治療：患者俯臥位，持續吸氧（3 L/min）及心電監護，根據皮疹分布區確定治療神經節段，消毒、鋪孔巾后開始CT掃描，根據掃描影像確定椎間孔及皮膚進針點并設計穿刺路徑，CT引導下射頻針緩慢穿刺到治療靶點（圖1），連接射頻儀（北京北琪公司）進行感覺測試（50 Hz，＜0.3 V可誘發疼痛區域放電感）、運動測試（2 Hz，＜0.6 V可誘發疼痛區域肌肉運動），確認針尖位置正確后采用長時程高電壓PRF治療（頻率2 Hz，脈寬20 ms，持續時間900 s，起始電壓50 V），根據患者異感強度緩慢提升電壓至患者不能耐受異感刺激。

圖1 射頻針穿刺到位的CT影像

1.2.3 PRF聯合PRP注射治療：PRF治療結束后研究組經射頻針每個椎間孔注射PRP（3 mL）；對照組相同椎間孔注射生理鹽水（3 mL）。拔針后返回病房患者仰臥位（3 h）。

1.3 觀察指標

記錄2組治療前，治療后1、2、4、8、12周疼痛程度、睡眠質量以及不良反應發生情況。采用VAS評估疼痛程度；采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表［13］評估睡眠質量。記錄不良反應發生情況，包括局部感染、氣胸、神經損傷、硬膜外血腫、過敏等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組患者VAS評分

結果顯示，2組患者治療后各時間點VAS評分較治療前均顯著降低（P＜ 0.01）；研究組患者治療后2、4、8、12周VAS評分較對照組顯著降低（P＜ 0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較

2.2 2組患者睡眠質量

結果顯示，2組患者治療后各時間點PSQI評分較治療前均明顯降低（P＜ 0.01）；研究組患者治療后4周、12周PSQI評分較對照組明顯降低（P＜ 0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后PSQI評分比較

2.3 2組不良反應發生情況

結果顯示，2組患者均未發生局部感染、氣胸、神經損傷、硬膜外血腫、過敏等不良反應。

3 討論

帶狀皰疹后神經痛病理機制極其復雜，周圍神經系統（外周敏化）和中樞神經系統（中樞敏化）對疼痛的發生和維持均有重要影響［14-15］。目前臨床上尚無治療手段可使帶狀皰疹后神經痛完全治愈。有研究［6，16］報道背根神經節PRF可以明顯緩解帶狀皰疹后神經痛，但是并不是所有的患者均能獲得滿意的鎮痛效果。

PRP 是自體血液中提純的血小板血漿，含有多種組織生長因子，尤其是含有豐富的神經生長因子［17］。PRP 治療神經病理性疼痛的機制主要包括以下兩方面［18-19］：（1）周圍機制，PRP通過抑制神經炎性細胞因子產生，促進受損神經軸突再生，參與免疫調節，刺激疼痛調質（5-羥色胺等）釋放等多種途經抑制外周敏化的發生；（2）中樞機制，PRP明顯抑制各種膠質細胞的活化，進而削弱或逆轉中樞敏化，最終起到緩解疼痛的作用。

本研究中PRP是應用全自動血漿分離法采集獲得的。通過血液自動分離儀在封閉系統中直接離心得到成品PRP，具有自動化程度高、方便快捷、無菌性能高、PRP純度和濃度有保證等優點。術前應仔細評估患者狀態以保證提取過程安全。另外，本研究中采用CT引導下射頻針精準穿刺到背根神經節，脈沖治療后可以將PRP準確注射到神經節周圍（受損神經初級感覺神經元），部分PRP可能順著硬膜外腔蔓延至脊髓后角感覺神經元，PRP可直接作用于受損神經的外周區及中樞區來發揮靶點治療的作用。

本研究結果顯示，2組患者治療后各時間VAS評分、PSQI評分較治療前均顯著降低，說明PRF可緩解帶狀皰疹后神經痛，改善睡眠質量。與對照組比較，研究組患者治療后2、4、8及12周VAS評分下降更明顯（P＜ 0.05），治療后4及12周PSQI評分下降也更明顯（P＜ 0.05），說明PRF聯合PRP注射鎮痛效果更顯著，體現出多模式鎮痛的優勢。

帶狀皰疹后神經痛復雜的發病機制決定了治療的難度，臨床實踐中多方法、多模式的綜合治療是目前治療的趨勢。本研究2組均未發生局部感染、氣胸、神經損傷、硬膜外血腫、過敏等嚴重不良反應，說明CT引導下穿刺可以很好避免各種穿刺不良反應的發生。

綜上所述，PRF聯合PRP注射可有效緩解帶狀皰疹后神經痛，改善患者睡眠質量，可安全應用于臨床。本研究樣本量較小，并且病例僅來源于一所醫院，以后將采用多中心、大樣本進一步論證。