全國統一醫保信息平臺建成，將帶來什么？

2022年5月12日，據《人民日報》消息，在歷時2年11個月后，全國統一的醫保信息平臺已基本建成。醫保信息平臺在全國31個省（區、市）和新疆生產建設兵團全域上線，14個業務子系統陸續落地應用，有效覆蓋約40萬家定點醫療機構、約40萬家定點零售藥店，為13.6億參保人提供優質醫保服務。

國家醫保局黨組成員、副局長施子海指出，推進全國統一的醫保信息平臺全面建成，徹底結束了過去系統分割、煙囪林立的歷史，醫保信息化標準化取得里程碑式突破。

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“統一”是全國統一醫保平臺最顯著的特點。具體包括醫保業務編碼標準統一、數據規范統一、經辦服務統一，以及國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享，醫保與多部門和醫療機構、藥店等單位的信息共享。

2018年國家醫保局成立前，職工醫保、居民醫保、新農合、醫療救助、價格管理和藥品招采等分別由不同部門進行管理，相關信息系統也由各地、各部門自行建設，業務編碼不統一，數據不互認，信息系統碎片化嚴重，導致的最直接影響之一，便是醫療保障領域缺乏統一的信息業務編碼標準，全國疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目等編碼都不統一，國家層面難以統一進行有效的數據共享和應用協同。

國家統一醫保信息平臺建成，有效改善了這一局面。其將全國醫保、醫療、醫藥相關編碼進行了統一，形成全國層面、區域層面的醫保大數據，提高醫保信息的真實性、準確性、全面性，為政策制定、科學決策、應用分析等提供基礎支撐，形成醫保大數據“金礦”。

國家醫療保障局規劃財務和法規司司長王文君表示，“國家醫保信息平臺的建設，統一了醫保領域的通用語言，統一了建設標準，實現了標準全國統一，數據兩極匯集，平臺分級部署，網絡全面覆蓋、安全可控。”

其中，全國統一醫保信息平臺包括公共服務、經辦管理、智能監管、分析決策共4大類14個業務子系統，通過大數據精算分析技術，助力提高全國醫保標準化、智能化和信息化水平。

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據了解，國家醫保信息平臺招投標工作于2019年4月正式啟動；2020年10月，國家醫保信息平臺主體建設完成，平臺建設重點開始轉向地方落地應用。而截至目前，國家醫保信息平臺已在全國31個省份和新疆生產建設兵團上線。

當前，平臺已于我國多地落地生效，成效顯著。

2021年10月7日，徐州市上線了全國統一的醫保信息平臺，一直以來運作十分順利。而在此之前的1月份，徐州市率先開通門診費跨省直接結算，并推行“一單制”結算。如今，徐州市民只要辦理異地就醫，就可以順利實現刷卡結算。

同年10月，山西省也在全省范圍統籌上線了全國統一的醫保信息平臺，省內其他縣市目前已逐漸同步上線。山西省醫療保障局相關工作人員表示，“以前只要是涉及到跨省跨市就醫的參保人，在醫院門診就診、住院、藥店買藥都需要備案。現在全國統一的醫保信息平臺上線之后，去門診就診、藥店買藥不需要備案了，只是住院需要備案就可以了。這在很大程度上方便了群眾的日常就診，只要參保人在參保地備過案，醫保卡出省也可以正常使用，或者直接用醫保電子憑證。”

而隨著全國統一醫保信息平臺的建成，國家醫保局表示，下一步，將進一步健全運維體系，深化平臺應用，推進數據治理，筑牢安全防線，持續提升治理和服務水平。之后，甘肅、陜西等多省份也紛紛發文，積極調整，落實平臺的運維工作。

2022年5月12日，甘肅省發文，要求省陽光采購平臺掛網和擬掛網且已取得第三類醫療器械注冊證的醫用耗材和體外診斷試劑企業于5月20日前完成陽光平臺醫用耗材UDI編碼維護工作。2022年6月1日后生產的第三類醫療器械須提供唯一標識信息后方可納入省級醫藥采購平臺參與招標采購，無唯一標識碼的產品，醫療機構不得進行采購并使用。

5月23日，陜西省發文，陜西省藥械招采子系統將于2022年6月底全面上線運行。為了保障醫療機構藥品、醫用耗材線上采購工作的正常開展，各相關醫藥企業須于6月30日前申領新平臺CA證書，對逾期未辦理的企業（因疫情等特殊原因除外），暫停其在陜掛網、配送資格。

……

“40萬”

全國統一醫保平臺覆蓋約40萬家定點醫療機構、40萬家定點零售藥店，涵蓋公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類醫保業務，具體涉及異地就醫結算、支付管理、價格招采、基金監管、基礎信息與應用支撐等14個子系統。

平臺建成的背后是全國醫保已經形成了一種跨區域、層級、部門、業務的“通用語言”。國家醫保局已制定并發布了醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫保醫師、醫保按病種結算病種、醫療服務項目分類、醫保結算清單等15項醫保信息業務編碼規則和方法。

一組數據顯示，截至2021年7月20日，國家醫保局已公布疾病診斷代碼約3.3萬條，手術操作代碼約1.3萬條，醫療服務項目國家代碼7848項，醫保藥品代碼17萬余條，耗材分類與代碼5.2萬余個。

5769家醫保單位、11余萬名醫保工作人員，46余萬家定點醫療機構、350余萬名醫保醫師、400余萬名醫保護士，39.4萬家定點零售藥店、40余萬名醫保藥師等機構和人員在系統內都有唯一的代碼。

也就是說，全國醫保統一平臺的數據覆蓋醫院、藥店、藥企、器械企業、患者、醫保多方。

對于醫療機構、藥店而言，全國統一醫保信息平臺的上線運行，將在多方面對其產生影響。

監管前移，讓“騙保”無處遁形。通過實現編碼標準化，將推動包括藥品、醫療耗材等醫療費用在地區間、醫療機構間的數據比較，促進信息公開透明。實現全國醫保信息互通互聯、數據互認。王文君指出，依托全國統一的醫保信息平臺，可實時篩查醫保異常結算情況，精準定位虛構就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環節智能監控，提升醫保智能監管能力和監管效能。隨著平臺的建立，醫保費用的監管將從單一的限制控費，升級至審核臨床使用的診療方案，醫保基金監管工作將更加理性。

提高醫院建設水平，督促其“少走彎路”。有行業從業者表示，“醫保信息平臺的統一，等同于給醫院提供了一套醫保管理的‘基礎約束’。這既有利于提高醫院信息化水平，也能滿足醫院的管理需求。”如平臺的建成，將推動DRG/DIP功能模塊的落地（編者注：DRG/DIP功能模塊指的是一種支付系統），這有助于有效遏制醫院“過度醫療”的亂象，倒逼醫院進行控費，同時實現醫院內部的精細化管理。

藥品、耗材“三角債”問題得到解決。醫保信息平臺全國鋪開后，通過對耗材醫保內金額的監控，即可實現對耗材價格的監測，自此，招采、生產、配送、監管、回款等環節也將實現全國統一的管理和監督，醫保基金與醫藥企業直接結算模式將進一步完善，醫保、醫院、供應商之間局部存在的多年難解的“回款慢”問題，有望從源頭得到解決。

“13.6億”

對于普通人，全國統一醫保信息系統將原本各地分散的、互不承認的破碎信息統一，這也意味著更加便捷的服務。全國統一醫保信息平臺的建成，切實解決了許多公眾關切的熱點問題，如異地就醫問題。

我國約有1.25億人口跨省流動，異地就醫需求強烈。全國統一醫保信息平臺14個子系統中，專門設立了跨省異地就醫管理子系統。

如今，隨著國家統一醫保信息平臺的建成，異地門診就醫直接結算成為可能。據相關數據顯示，僅2021年，全國住院費用跨省直接結算440.59萬人次，同比增長46.8%。門診費用跨省直接結算覆蓋范圍進一步擴大，截至2022年4月底，全國門診費用跨省直接結算已聯網定點醫療機構6.1萬家。

全國統一醫保信息平臺的建設和應用，實現了參保人基本醫保參保信息和關系轉移接續的跨省通辦，為群眾帶來了更多便捷的優質醫保服務，真正做到了“讓百姓少跑腿，讓數據多跑路”。

目前，國家醫保服務平臺網站和手機APP均已上線，打開國家醫保服務平臺APP，在首頁點擊“異地備案”，就可以按步驟進行備案。通過異地備案后，參保人群就能用自己的醫保卡直接進行異地就醫，費用直接通過醫保卡結算。

該平臺APP不僅可以為自己申請異地備案，還可以為家人申請。國家醫保服務平臺專門設置了“親情電子醫保卡”，即親情賬戶，簡單地說，就是用戶可以在自己手機里給家人，特別是孩子領一張電子醫保卡，十分方便。

此外，國家醫保服務平臺還考慮到老年人的使用問題，特別推出大字版。

最新統計數據顯示，基本醫保已經覆蓋了全國13.6億人口，以全國第七次人口普查總人口14.1億人計算，仍然有約5000萬人口有納入醫保的空間。

醫保領域研究者仲崇明表示，最近幾年基本醫保的參保比例穩定在95%以上，在新系統的促進下，醫保覆蓋范圍還將進一步提高，特別是更多貧困人口將納入其中。“對個人來說，直接影響參保人數將增加，也就是能更好實現應參盡參。”這意味著，醫療水平相對落后的地區，也將借此機遇得到最好的賦能。

但與此同時，值得注意的是，醫保的保障范圍與保障水平是成反比的，也就是說，保障范圍的擴大勢必會犧牲保障水平。

根據國家醫保局的統計公報，2021年，中國基本醫保基金（含生育保險）的總收入28710.28億元，總支出24011.09億元，累計結存36121.54億元，三項數值都是歷年新高。但是累計結余的增幅為14.67%，相比2020年的17.05%，已經呈現了下滑趨勢。

現實是醫保基金是有限的，隨著覆蓋面的擴展，醫保“保基本”的定位也將更加清晰。這意味著，想用醫保基金吃高價的藥品、保健品，使用高價的耗材，享受超出“保基本”水平的服務，都不太可能了。

中國社會科學院公共政策研究中心特約研究員賀濱表示，“這也將促進醫療保障體系的變化，未來想要追求更高醫療保障的人，或將涌入商業保險領域。”

這一現象使很多人感到不適。對此，有行業相關人員表示，未來，隨著醫保信息統一、醫保基金控費能力增強、保基本屬性加強，這種不適應的情況會更加普遍。不過，這也給高端的民營醫療、商業保險的發展創造了機會。

對此，有專家預測，“未來，醫療、醫藥、醫保的格局、秩序都會發生重塑。”無論如何，改革并不是一蹴而就的，其背后是巨大的工程，各地系統如何做好銜接、切換需要妥善解決。在信息化硬件逐漸完善的基礎上，如何打通醫療、醫藥、醫保，實現數據聯動？這些問題的解決，都將直接影響改革成效，也切關每一個普通人的就醫感受。