芻議《 黃帝內經》之筋痹

劉閱閱，廖 軍

（福建中醫藥大學針灸學院，福建 福州 350122）

筋痹一詞首見于《素問·痹論》：“以冬遇此為骨痹，以春遇此為筋痹……。”散見于《四時刺逆從論》《長刺節論》《官針》《邪氣臟腑病形》等篇章，共出現7 次［1］，《甲乙經》《諸病源候論》《類經》《醫宗金鑒》等均秉承《內經》筋痹之稱。《黃帝內經》將筋分為“宗筋”“嬰筋”“膂筋”“疹筋”等，但未明確筋之定義。現代醫學中，“筋”之定義廣泛，包含肌肉、筋膜、肌腱、韌帶、結締組織、血管等［1］，因而涉及疾病種類繁多，如肌筋膜疼痛綜合征、肱骨外上髁炎、肩周炎、頸椎病等均可歸類為筋痹。現總結《黃帝內經》中筋痹的癥狀、診斷、鑒別、病因病機、治療方法，為臨床診治筋痹提供思路。

1 筋痹之癥狀與診斷

《素問·長刺節論》［2］載：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。”《醫宗金鑒·痹病總括》［3］曰：“以春時遇此邪為筋痹，則筋攣節痛屈而不伸。”指明筋痹以筋的攣急、關節疼痛、不可屈伸為主要癥狀，《中藏經》《甲乙經》《醫碥》等遵循《內經》觀點。筋痹的診斷：一為筋攣節痛、不可屈伸等癥狀；二為《內經》提出的微澀脈、切循經絡結節的診斷方式。如《素問·邪氣臟腑病形》云：“肝脈……微澀為瘈攣筋痹。”提出微澀脈為筋痹脈象。《靈樞·陰陽二十五人》曰：“切循其經絡之凝澀，結而不通者，此于身皆為痛痹，甚則不行，故凝澀。”闡述以切循的方法，找到經絡凝澀之處，此處結節堵塞，經絡不通，發為疼痛。

2 筋急、筋痹、筋痿之鑒別

筋急、筋痹、筋痿三癥在《內經》中出現次數分別為18、7、16 次［1］。筆者結合《內經》與其他文獻發現：在部分典籍的描述中筋急、筋痹、筋痿三癥雖然名稱不同，但在癥狀上均有拘攣不伸的現象；痹與痿只是病名的稱呼不同，實則為一物；盡管筋痹另有疼痛一癥，但拘攣、不可屈伸亦是疼痛的另一表現。如《諸病源候論·筋急候》［4］曰：“凡筋中于風熱則弛縱……若中風寒……則攣急，不可屈伸。”記述筋急與筋痹的癥狀類似，均有攣急、不可屈伸癥狀。再如《靈樞·官針》載：“三曰恢刺，恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也。”提出將筋急的狀態調整恢復用以治筋痹，實則是將筋急作為筋痹的一種癥狀。而筋痿的定義，《素問·長刺節論》記載：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發為筋痿。”《醫宗金鑒·痿病總括》也闡述：“痿屬燥病……因而肝氣熱為筋痿，則筋失所養，拘攣不伸。”描述筋痿有筋急而攣、拘攣不伸的癥狀，指出筋痿之病由肝氣熱引起，熱灼干筋膜，故出現筋急而拘攣的癥狀，與前文所述筋痹癥狀類似。《醫方考》更是道明：“今詳《內經》，亦有稱痹為痿者”，指出痹與痿二者是為一癥。

3 病因病機

3.1 風寒濕 《素問·痹論》載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”闡明痹癥的病因為風寒濕氣，并依據病邪的不同將痹癥分為行痹、痛痹、著痹。《靈樞·經筋篇》曰：“經筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。”指出筋急的病因是寒，《中藏經》《赤水玄珠》等均認同此病因。《類經》［5］言：“筋痹之病屬寒者多。”故筋痹一病，因風寒濕三氣所致，以寒邪為主。寒邪所致為痛痹，因筋痹亦有“筋攣節痛，不可以行”的癥狀，且以寒邪為主，故筋痹亦屬于痛痹范疇。

3.2 濕熱 寒邪是筋痹的主要病因，除此以外，濕熱是筋痹的又一病因。筋受濕熱侵襲后，具體病理變化過程如《素問·生氣通天論》所述：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。”《廣韻》載：“攘，除也。”濕熱不除，作用于大、小筋，大筋收縮、緛短，從而產生拘急等癥狀，小筋松弛變長，產生痿證。關于大、小筋的論述，醫家觀點頗多，如高世拭曰：“大筋連于骨內，緛短則屈而不伸；小筋絡于骨外，弛長則伸而不屈。”姚止庵亦曰：“蓋筋大則粗而有力，故見拘攣；筋小則柔而無力，故見瘓弱也。”綜醫家所述，大筋位于骨內，因其較粗大有力，受濕熱侵襲時攣縮，產生筋攣節痛、不可屈曲之癥；而小筋柔軟無力，濕熱作用下更加瘓弱，產生不可背伸癥狀。以上是以粗細、肌力劃分大、小筋，粗而有力者為大筋，如肱二頭肌、斜方肌、背闊肌等；軟而無力者為小筋，如肱三頭肌等。屈伸為運動功能的具體表現，涉及屈肌與伸肌，因而筆者認為大筋多指伸肌，小筋多指屈肌。

3.3 少陽相火有余 基于肝膽主筋的理論，少陽相火之氣有余可致筋痹發生。《類經》釋義：“少陽者相火之氣也，其合肝膽，其主筋，其脈行于脅肋，故少陽之邪有余者，當病筋痹脅滿。”少陽主筋，合肝膽，相火之氣有余時，燔灼津液，筋膜津液逐漸減少，變得干燥，從而攣縮，產生筋痹之拘急、不可屈伸癥狀。《類經》《素問懸解》等遵《內經》旨義，均認可少陽相火有余可致筋痹的觀點。

3.4 肝氣熱 以五臟合五體觀之，筋病與肝關系十分密切。《素問·痹論》載：“以春遇此者為筋痹……筋痹不已，復感于邪，內舍于肝。”久病筋痹，復感邪氣，基于肝主筋理論，邪氣將沿著筋向內傳遞至肝。反之，肝氣的過盛亦可導致筋病的發生，如《素問·長刺節論》曰：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發為筋痿。”指出肝氣熱，灼干筋膜，筋膜收縮使筋急而發生拘攣，產生筋痿一病，如前所述，此時筋痿癥狀與筋痹相似，故為一癥。《三因極一病證方論》《景岳全書》等也認同此病機。

4 治療方法

4.1 針刺治療

4.1.1 燔針劫刺 “燔”，從字面觀之，與火相關，《類經》釋義：“謂燒針而刺也，即后世火針之屬。”故燔針即火針。燔針治療痹癥起源于《靈樞·經筋》記載：“足太陽之筋……治在燔針劫刺……足少陽之筋……治在燔針劫刺。”提出十二經筋病均可采用燔針劫刺。又《靈樞·官針》曰：“九曰焠刺，焠刺者，刺燔針則取痹也。”焠刺即燔針劫刺，用以治療痹癥。

燔針，除針刺本身以外加入火熱之性，從正治的角度，當以治風寒濕性筋痹，因此《靈樞·經筋》言：“焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針。”《赤水玄珠》詳細解釋了風寒濕邪致痛以及得熱痛解的原因：“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解。”闡述風寒濕邪能夠使“分肉”分裂，從而產生疼痛，燔針具有火熱特性，得熱痛解。燔針治療寒性筋痹，其針刺位置當在“分肉之間”。《素問·長刺節論》記載：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也，病起筋炅，病已止。”筋痹病位在筋，針刺筋上，直達病所，不可針刺過深至骨。《類經》詳細記述了“分肉之間”所處位置：“刺分肉間，刺其痛處筋肉分理之間也，刺筋者不可中骨。筋熱則氣至，故病已而止針。”疼痛部位的肌肉腠理之間即是“分肉之間”。

4.1.2 恢刺 該刺法首見于《靈樞·官針》：“三曰恢刺，恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也。”“恢”之義在《公羊傳·文公十五年》為：“恢，郭也。”指輪廓。《說文解字》釋為：“恢，大也。”有擴大之義。《類經》釋義：“恢，恢廓也。筋急者，不刺筋而刺其旁，必數舉其針或前或后以恢其氣，則筋痹可舒也。”指出恢刺具體操作為不刺筋急局部，而是擴大范圍，圍繞其前、后周邊位置，直刺進針，將正氣引向局部，即可使筋舒緩。筋急局部是邪氣所聚之處，此時邪氣較盛，正氣不足，圍繞病灶周邊進針，是“邪勝則虛之”的治法體現。

4.1.3 關刺 關刺出自《靈樞·官針》：“關刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應也。或曰淵刺，一曰豈刺。”《類經》釋義：“關，關節也。左右，四肢也。盡筋，即關節之處也。慎無出血，血以養筋也。肝主筋，刺筋所以應肝。”關刺又名淵刺、豈刺，是直刺在四肢關節的附近，筋的盡頭處，即肌腱處，且出針不出血的一種刺法，與恢刺不同的是關刺是直刺在筋上，直取病邪所在。

4.2 熨法 熨法功效總在溫通，如《靈樞·壽夭剛柔》提到“以熨寒痹所刺之處，令熱入至于病所……每刺必熨，如此病已矣。此所謂內熱也。”詳細記載了藥熨的制藥過程以及使用方法，用以治寒痹。《素問·玉機真藏論》曰：“是故風者百病之長也，今風寒客于人……或痹不仁腫痛，當是之時，可湯熨及火灸刺而去之。”也提出風寒所致痹證可采用燙熨法治療。《靈樞·周痹》言：“故刺痹者，必先切循其下之六經，視其虛實，及大絡之血結而不通，及虛而脈陷空者而調之，熨而通之。其瘈堅，轉引而行之。”闡述使用熨法溫通有瘀血的經絡治療痹證。另外，《素問·血氣形志》指出：“形苦志樂，病生于筋，治之以熨引。”提出筋的疾病可以用熨法治療。《靈樞·經筋》也記載足陽明之筋病、足少陰之筋病應用到“膏熨”“熨引”的外治方法，《類經》解釋道：“熨引所以舒筋，飲藥所以養血。”

熨法溫熱之性類似于燔針，正如《靈樞·壽夭剛柔》所述：“刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以藥熨之。”在治療寒性痹癥中，熨法是火針的替代療法。筋痹一證，病位在筋，包含肌肉、肌腱、韌帶、血管等軟組織，正如《史記·扁鵲倉公列傳》里提及：“疾之居腠理也，湯熨之所及也。”筋是燙熨之法能夠到達的位置［6］，結合熨法特性，筋痹屬寒者尤宜。

5 小 結

筋痹一證病位在筋，病因有風寒濕邪、濕熱、少陽相火有余、肝氣熱等。《內經》提出筋攣節痛、不可屈伸為筋痹主要癥狀，《嚴氏濟生方》補充曰：“筋痹之為病，應乎肝，其狀夜臥則驚，飲食多，小便數。”基于肝主筋原理，以五臟合五體觀來看，筋病在外，肝應在里，故睡眠易驚醒。而諸多古文獻均把“飲食多、小便數”的癥狀歸屬于肝痹一病，且記述為“多飲數小便”，此處或為傳抄有誤。筋痹、筋急、筋痿等病名，雖在名稱上相異，但在癥狀上均有拘攣不伸的表現，筋急或是筋痹的一種癥狀，而“稱痹為痿者”是將筋痹等同于筋痿。《內經》提出針刺治療筋痹有燔針劫刺、關刺、恢刺的方式，除此以外，熨法能夠到達筋所在部位，是燔針的代替療法，功效在于溫通祛寒邪、通血結，主治寒性筋痹。