婦科再造膠囊聯合戊酸雌二醇治療薄型子宮內膜的臨床研究

歐陽紫婷 彭艷麗 唐密 梁煦 錢平

相關文獻報道認為受精卵在宮腔內種植著床的子宮內膜厚度為8～14 mm[1],若子宮內膜過薄可導致胚胎種植率明顯降低，亦可導致反復流產或不孕。薄型子宮內膜是指子宮內膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾厚度[2]。目前臨床上對薄型子宮內膜厚度的分界值未有統一標準，對于薄型子宮內膜的閾值，有相關文獻報道在輔助生殖技術(ART)中HCG日或給予黃體支持當天，經陰道超聲測定子宮內膜厚度<7 mm即可認為是薄型子宮內膜[3]，≤5 mm則為超薄型子宮內膜。也有研究將子宮內膜厚度≤8 mm作為薄型內膜的診斷[4]。薄型子宮內膜的主要臨床表現為月經過少，但其發病機制尚不完全清楚。薄型子宮內膜的主要病因有：醫源性損傷、藥物性損傷、子宮內膜血供不足、炎癥、不明原因性薄型子宮內膜。西醫對薄型子宮內膜的主要治療方法有：激素治療(如大劑量雌激素替代治療)、改善子宮內膜血流灌注、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)及干細胞、手術治療、神經肌肉電刺激及盆底肌肉鍛煉、高壓氧倉等治療，但大多治療效果并不理想。如何增加子宮內膜的厚度、改善子宮內膜的容受性、提高薄型子宮內膜患者的臨床妊娠率，是婦產科醫生面臨的一個挑戰。本研究就婦科再造膠囊聯合戊酸雌二醇(補佳樂)治療薄型子宮內膜患者的療效進行研究，為臨床治療薄型子宮內膜患者提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年7月至2019年12月就診于湖南省婦幼保健院中醫婦科門診、符合納入標準的薄型子宮內膜患者共420例作為研究對象。按照隨機分組的原則分為3組：婦科再造膠囊組(婦膠組)、對照組及治療組。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡20～45歲；②B超監測有卵泡發育，排卵日子宮內膜厚度<8 mm；③首次接受治療者，入組前3個月內無宮腔操作史者。

1.2.2 排除標準：①子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜息肉、子宮內膜結核、內膜粘連、子宮內膜炎等；②卵巢腫瘤、卵巢早衰；③垂體疾病、甲狀腺疾病等內分泌疾病；④嚴重的全身性和系統性疾病。

1.3 方法

1.3.1 婦科再造膠囊組：月經周期第5天開始口服婦科再造膠囊(貴州漢方藥業有限公司生產)，6粒/次，2次/d×21 d。

1.3.2 對照組：月經周期第5天開始服用戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳醫藥保健有限公司生產)，1次1 mg，1次/d×21 d。

1.3.3 治療組：月經周期第5天開始服用戊酸雌二醇，1次1 mg，1次/d×21 d+婦科再造膠囊，6粒/次，3次/d×21 d。3組患者均連續治療2個周期(療程)。

1.4 觀察指標 每個月經周期第15天行B超檢查，觀察患者子宮內膜厚度、卵泡直徑及排卵情況。

2 結果

2.1 3組子宮內膜厚度比較 治療后，對照組第2次B超子宮內膜厚度較第1次B超明顯增高(P<0.01)，第3次B超較第1次有所改善(P<0.05)；治療組第2次B超子宮內膜厚度較第1次B超明顯增高(P<0.01)，第3次較第1次及第2次B超子宮內膜厚度明顯增高(P<0.01)；婦科再造膠囊組第2次B超及第3次B超子宮內膜厚度較第1次B超有所改善，但差異無統計學意義(P>0.05)。第2次B超治療組及婦科再造膠囊較對照組子宮內膜厚度略有改善，但差異無統計學意義(P>0.05)；第3次B超治療組子宮內膜厚度明顯高于對照組及婦科再造膠囊(P<0.01)。見表2。

表2 3組不同時間子宮內膜厚度比較

2.2 3組卵泡直徑比較 治療后，對照組第2次及第3次B超卵泡直徑較第1次B超略有改善，但差異無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組第3次較第1次及第2次B超卵泡直徑明顯增高(P<0.01)；婦科再造膠囊第2次B超及第3次B超卵泡直徑較第1次B超有所改善，差異無統計學意義(P>0.05)。第2次及第3次B超婦科再造膠囊和治療組較對照組卵泡直徑有所增高，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組不同時間卵泡直徑比較

2.3 3組排卵率比較 治療后對照組第2次(71.17%)及第3次B超(63.96)排卵率較第1次B超(62.16%)上升(P<0.05)；治療組第3次(73.98%)及第2次(65.04%)B超較第1次(59.34%)排卵率明顯增高(P<0.05)；婦科再造膠囊組第2次(63.33%)B超及第3次(63.33%)B超排卵率較第1次(50%)B超有所改善(P<0.05)。治療后，婦科再造膠囊第2次B超排卵增長率高于對照組；婦科再造膠囊及治療組第3次B超排卵增長率遠高于對照組。見表4。

表4 3組不同時間排卵率比較 n=140，例(%)

3 討論

從子宮內膜厚度來看，3組第2次B超及第3次B超較第一次B超均有所增長，其中對照組與治療組增長具有顯著性，婦科再造膠囊組不具顯著性；在同時間段內，治療組及婦科再造膠囊組在3次檢查中子宮內膜厚度均高于對照組，其中第1次B超顯著高于對照組，第3次B超治療組極顯著高于對照組，從長期療效來看，聯合用藥子宮內膜改善情況優于其余2組，第1次B超看婦科再造膠囊能快速改善子宮內膜厚度且效果優于補佳樂；從卵泡直徑來看，治療組顯著改善第3次B超較第1次及第2次相比顯著改善，其余2組第3次及第2次較第1次相比有所改善；同時間段相比，治療組及及婦膠組第2次B超和第3次相較于對照組有所改善，說明在治療后各組均可增加卵泡直徑，其中聯合用藥組效果更優；從排卵率來看，各組排卵率均有所增長，但治療組及婦科再造膠囊與對照組相比增長幅度更大，相較于婦科再造膠囊，治療組增長高于婦科再造膠囊，說明各組均能改善排卵率，其中聯合用藥組更優。因此，整體分析婦科再造膠囊聯合補佳樂可有效促進薄型子宮內膜患者子宮內膜增厚及卵泡直徑增長，改善排卵率。

適當的子宮內膜厚度是良好妊娠結局的保證，由于現代醫學對薄型子宮內膜病因的缺乏確切的認識、對于薄型子宮內膜的治療也尚不盡如意，如何增加子宮內膜的厚度以及改善子宮內膜的容受性，是臨床醫生面臨的一個棘手問題。西醫目前主要的治療方案是補充雌激素。雌激素是子宮內膜增生的重要因素之一，一定劑量的雌激素可作用于子宮內膜細胞，促進子宮內膜上皮細胞增殖，進而可促進子宮內膜修復及增厚、改善子宮內膜容受性，但臨床上部分患者對雌激素無反應或低反應。在雌激素使用的基礎上，臨床也對其輔助用藥進行了探索，如加維生素E、阿司匹林片、HCG等。

現代中醫學者對薄型子宮內膜的發病機制闡述各一，但大多數認為其病位主要在胞宮，與腎密切相關。“腎氣-天癸-沖任-胞宮”軸是調控女性生殖活動的核心部分。“腎主胞宮”、“胞絡者系于腎”,“腎”作為主導環節與胞宮通過經絡密切相聯，影響女性的經孕產乳等生理功能。《醫學正傳·婦人科》亦云：“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經血自以干洞”，腎虛則沖任失養，胞脈不利，氣機不暢，氣滯血瘀，瘀滯胞宮，胞宮失養則胎元不固，胚胎無以著床而致不孕。腎藏精，精血同源。子宮內膜為有形之物,為精血所化;若腎氣虧損,天癸至卻不充,精血虛弱，則子宮內膜過薄。當腎精充足、沖任氣血調和才能更好的攝精受孕，這與現代醫學中“胚胎和子宮內膜發育同步”、“子宮內膜容受性”等說法如出一轍[5]。

臨床上婦科再造膠囊主要用于不孕癥、自然流產、閉經、功能失調性子宮出血、痛經、圍絕經期綜合征等疾病，是由一代名醫王聘賢1938年創制的四大秘方(烏雞白鳳丸、逍遙丸、四物合劑、六味地黃丸)化裁而來，成分由當歸、香附、白芍、熟地、阿膠、肉蓯蓉、覆盆子、鹿角霜、黃芪、黨參等42味中藥組成，具有補益肝腎、養血調經、暖宮止痛作用。其中肉蓯蓉、杜仲、鹿角霜、益智仁、覆盆子等補腎填精，現代藥理研究有調節下丘腦-垂體-性腺軸功能、促進卵泡成熟及類雌激素的作用；茯苓、黨參、黃芪、白術等益氣健脾，現代藥理研究有降血脂、消炎、補氣、抗血凝與改善內分泌環境的作用；香附、當歸活血化瘀、行氣通絡，具有抑制纖維蛋白原形成及改善血流阻滯和血行障礙，抗血小板凝聚，增加外周血流量的作用。婦科再造膠囊成分組方通過中醫整體辨證論治，全方位促進卵巢、輸卵管和子宮之間的激素傳遞，使卵泡發育，從而提高妊娠率。臨床研究亦表明婦科再造膠囊可以改善卵巢功能、提高女性生育能力。楊秀萍[6]研究表明婦科再造膠囊可以顯著改善患者子宮內膜血流，增厚子宮內膜，提高子宮內膜容受性，為胚胎著床提供良好的子宮內環境。寧艷輝等[7]臨床研究表明婦科再造膠囊可以改善卵巢功能、促進月經恢復、提高女性生育能力，婦科再造膠囊在治療復發性流產方面亦取得較好療效[8]。

本研究表明婦科再造膠囊聯合補佳樂可有效促進薄型子宮內膜患者子宮內膜厚度、卵泡直徑增長及改善排卵率[9,10]。補佳樂為天然短效雌激素，補佳樂與婦科再造膠囊聯合使用起到促進機體陰陽平衡[11,12]、增強免疫性腺功能、改善子宮內膜血液循環、促進子宮內膜發育、改善子宮內膜容受性、從而提高妊娠率的作用[13]。中醫學以其靈活的辯證論證思想，加上整體性、多靶點治療的特點，在治療薄型子宮內膜具有獨到的優勢[14,15]，在一定程度上彌補了現代醫學的不足，但本研究亦缺乏循證醫學的材料，且缺乏大樣本量的研究以及觀察時間短，若長期及較大范圍應用的有效性及安全性尚需要進一步追蹤研究。