UKA與關(guān)節(jié)鏡輔助HTO治療膝關(guān)節(jié)單側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的近遠期療效觀察

何維棟，李洪娥，張建，顏宸，劉建，董躍福

(連云港市第一人民醫(yī)院，1.關(guān)節(jié)外科；2.超聲科，江蘇 連云港 222000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變、反應(yīng)性骨增生為病理改變的疾病，早期以關(guān)節(jié)腫痛、活動受限為主要表現(xiàn)，隨病情惡化可進展為關(guān)節(jié)畸形，嚴重影響日常生活[1]。在病變早期，通常予以保守治療，效果不佳則行手術(shù)治療。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)為目前治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要手段[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于病程終末期、關(guān)節(jié)畸形及高齡患者；UKA是通過置換膝關(guān)節(jié)表面軟骨、糾正力線達到治療效果；HTO則通過脛骨高位截骨技術(shù)糾正負重力線實現(xiàn)治療目的[3]。UKA、HTO對組織破壞較小，更加適用于具有較高運動功能恢復期望的患者，兩種術(shù)式的適應(yīng)證有所不同，但當同時符合UKA、HTO手術(shù)適應(yīng)證時該如何選擇，以達到更好的治療效果，目前尚無統(tǒng)一觀點[4]。本研究擬探討UKA與關(guān)節(jié)鏡輔助HTO治療膝關(guān)節(jié)單側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的近遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2021年1月連云港市第一人民醫(yī)院收治的257例膝關(guān)節(jié)單側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，其中152例采用UKA治療(納入UKA組)，105例采用關(guān)節(jié)鏡輔助HTO治療(納入HTO組)。納入標準：(1)符合膝關(guān)節(jié)單側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準[5]；(2)年齡40～65歲；(3)膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)>90°，屈曲攣縮<5°；(4)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度5°～10°；(5)單側(cè)膝關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間室病變；前叉、后叉韌帶完整；(6)術(shù)后均獲得12個月以上隨訪。排除標準：(1)炎性關(guān)節(jié)炎；(2)存在關(guān)節(jié)感染；(3)側(cè)間室髕股關(guān)節(jié)病變；(4)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30 kg/m2；(5)臨床、隨訪資料不完整。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 UKA組和HTO組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

UKA組：關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)做6～8 cm縱弧形切口，切開至筋膜層，切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露膝關(guān)節(jié)，牽開髕韌帶，暴露股骨下段、半月板及關(guān)節(jié)面。采用咬骨鉗清理增生骨贅，移除內(nèi)外側(cè)半月板，置入脛骨定位桿，行脛骨近端截骨，采用擺鋸將股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨清除，沖洗槍對截骨面進行清理。試模測量，調(diào)節(jié)下肢力線。調(diào)制骨水泥，安裝脛骨、股骨假體(Oxford牛津三代單髁)及高分子聚乙烯襯墊，骨水泥凝固后，將假體周圍的骨水泥清理干凈，并以沖洗槍沖洗，確認膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。術(shù)畢，置引流管。HTO組：采用關(guān)節(jié)鏡對膝關(guān)節(jié)進行探查，清理變性髕下脂肪墊及炎性滑膜組織，修整半月板與關(guān)節(jié)面，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及積液。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做6～8 cm斜切口，切開至深筋膜，沿著脛骨內(nèi)側(cè)骨面，將內(nèi)側(cè)副韌帶淺層向下縱行剝離。C臂機透視下，于脛骨內(nèi)側(cè)距離關(guān)節(jié)面3.5 cm處置入兩枚克氏針，確定截骨平面，拉鉤保護韌帶，行上升截骨，保護后方血管神經(jīng)，再行水平截骨，外側(cè)皮質(zhì)保留1 cm。骨鑿撐開截骨間隙，直至力線桿通過外側(cè)髂間棘。脛骨內(nèi)側(cè)固定Tomofix鋼板，C臂機透視下調(diào)整鋼板位置。術(shù)畢，置引流管。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后均予以抗感染等對癥支持治療，并從術(shù)后次日起開始循序漸進式康復訓練。

1.4 觀察指標

比較兩組圍手術(shù)期指標、近遠期療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)圍手術(shù)期指標：統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間。(2)近期療效[6]：于術(shù)后3個月進行評估。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動與彎曲功能基本正常，疼痛、畸形等癥狀基本恢復；良：膝關(guān)節(jié)活動略微受限，臨床癥狀有所改善；差：未達到上述標準。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)遠期療效：分別統(tǒng)計兩組術(shù)前、術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)ROM、疼痛程度[視覺模擬量表(VAS)]、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)。VAS評分[7]：采用標有刻度的卡尺，兩端分別記0分(表示無痛)、10分(表示最劇烈的疼痛)，中間刻度分別表示不同的疼痛程度，患者標出代表疼痛程度的位置，記錄對應(yīng)的分值。HSS評分[8]：包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈曲畸形、活動范圍、功能、疼痛、肌力6個方面內(nèi)容，總分100分，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 UKA組和HTO組圍手術(shù)期參數(shù)比較

UKA組術(shù)中出血量小于HTO組，術(shù)后首次下床活動時間、住院時間均短于HTO組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 UKA組和HTO組圍手術(shù)期參數(shù)比較

2.2 UKA組和HTO組近期療效比較

術(shù)后3個月，UKA組治療優(yōu)良率高于HTO組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 UKA組和HTO組近期療效比較[n(%)]

2.3 UKA組和HTO組遠期療效比較

兩組患者末次隨訪膝關(guān)節(jié)ROM與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，HSS評分均較術(shù)前提高(P<0.05)，VAS評分均較術(shù)前降低(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 UKA組和HTO組遠期療效比較

2.4 UKA組和HTO組術(shù)后并發(fā)癥比較

UKA組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于HTO組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 UKA組和HTO組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)應(yīng)力異常引發(fā)的關(guān)節(jié)疾病，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛骨平臺承受著人體60%體重的相對應(yīng)力，故病變多起于內(nèi)側(cè)間室[9]。UKA和HTO均為治療單側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的成熟術(shù)式，二者均在臨床廣泛開展且療效得到認可[10-11]。

UKO僅對病變間室進行替換，可最大限度保護關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶等，因此與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，假體異物感更輕且創(chuàng)傷更小、康復周期更短[12]。而HTO技術(shù)則通過調(diào)節(jié)患肢力線，將力線轉(zhuǎn)移到外側(cè)間室，減小內(nèi)側(cè)間室壓力，進而實現(xiàn)修復作用，該術(shù)式無假體，術(shù)后無異物感，膝關(guān)節(jié)組織保留完好，符合保膝理念[13-14]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用，關(guān)節(jié)內(nèi)部增生骨贅及半月板的修理可在一定程度上得以改善，且炎性物質(zhì)的清除效率提高，手術(shù)效果提升程度較顯著。雖然UKA和HTO均有各自的適應(yīng)癥，但當同時符合兩種術(shù)式適應(yīng)癥時，二者孰優(yōu)孰劣，目前仍存在爭議[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，UKA組和HTO組末次隨訪膝關(guān)節(jié)ROM與術(shù)前比較無統(tǒng)計學差異，HSS和VAS評分均較術(shù)前顯著改善，但兩組組間無統(tǒng)計學差異，提示UKA術(shù)與關(guān)節(jié)鏡HTO術(shù)對于疼痛癥狀及膝關(guān)節(jié)活動功能的遠期改善效果無明顯差異。既往研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，UKA短期癥狀改善效果優(yōu)于HTO。本研究比較兩組圍手術(shù)期參數(shù)發(fā)現(xiàn)，UKA組術(shù)中出血量小于HTO組，術(shù)后首次下床活動時間、住院時間均短于HTO組，同時從術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)活動與彎曲功能，疼痛、畸形等癥狀對手術(shù)效果進行評估，結(jié)果顯示UKA組的術(shù)后3個月治療優(yōu)良率高于HTO組。上述結(jié)果證實兩種術(shù)式近期療效存在差異，即UKA手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后康復時間縮短，且術(shù)后早期臨床癥狀、關(guān)節(jié)功能的改善更為明顯。分析其原因可能為：UKA通過置換病變關(guān)節(jié)軟骨，改善效果立竿見影，且Oxford牛津三代單髁系統(tǒng)僅適用于內(nèi)側(cè)間室病變，采用小切口，術(shù)中保護髕骨和股四頭肌，不干擾伸膝裝置，故術(shù)后恢復較快，便于術(shù)后及早開展功能訓練[19]。而關(guān)節(jié)鏡HTO則是通過調(diào)節(jié)負重力線，減輕內(nèi)側(cè)間室壓力，從而改善癥狀，且因術(shù)中關(guān)節(jié)清理、截骨等操作有一定創(chuàng)傷，故術(shù)后需要一定時間恢復[20]。本研究中UKO組并發(fā)癥總體發(fā)生率低于HTO組。

綜上，UKO與關(guān)節(jié)鏡輔助HTO均為治療單側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的可靠術(shù)式，二者遠期療效相當，但從術(shù)后恢復速度及短期療效來看則UKO更佳。臨床實際治療中，適應(yīng)癥的選擇對手術(shù)療效有較大影響，應(yīng)對患者進行詳盡的術(shù)前評估。