270 例老年人腮腺沃辛瘤術式的選擇與改良

陳飛 王利偉 布靜秋

腮腺沃辛瘤(Warthin’s tumor)也稱腺淋巴瘤或乳頭狀囊腺瘤，腫物絕大多數發生部位為腮腺后下極，發病率僅次于多形性腺瘤，多發于老年男性，60 歲以上患者最常見[1]，大多數有吸煙史[2]。老年腮腺沃辛瘤是最常見的腮腺良性腫瘤，極少惡變。腮腺沃辛瘤可見雙側腮腺同時發生，且病灶常為多發[3-5]。其組織發生來源于腺體內淋巴結或殘存于鄰近淋巴結構內的異位涎腺組織[6]。正因為是腮腺常見的腫瘤，術式簡單，隨著時間的推移術式幾經改變，有越改進手術切除范圍越小的趨勢。因為是較常見手術，近些年文獻報道較少，沃辛瘤術式也已定型，有關術式的探討更少。我們認為并非手術切除范圍越小越好，老年人腮腺沃辛瘤的術式不能照搬傳統術式，傳統術式尚有探索改進的必要。本文通過對我院近10 年收治的經手術治療并經病理證實的270 例老年人腮腺腺淋巴瘤的患者臨床資料進行回顧性分析，希望找到更加適合老年腮腺沃辛瘤的術式。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在我院2011～2021年經手術治療的老年人腮腺沃辛瘤患者270 例，其中男性244 例，女性26 例，年齡60～92 歲，平均年齡67.9 歲。有吸煙史者227 例，無吸煙史者43例。病例納入標準：(1)60 歲及以上的老年腮腺沃辛瘤患者；(2)均經手術治療；(3)均經病理明確診斷為沃辛瘤。

1.2 手術方法 將270 例患者根據沃辛瘤的部位、大小、數目及身體狀況，采用不同的手術方式，分別為采用傳統的保留面神經的腮腺淺葉及腫物切除術(解剖面神經，切除腮腺淺葉及腫物)、區域性手術切除(切除腫物及周圍部分腮腺組織)、單純腫物切除(單純剜除腫物，不切除周圍腮腺組織)、深葉腫瘤采用腮腺深葉與腫瘤切除術或腮腺全切除術。

1.3 評判方法 暫時性面癱：術后面部出現患側眼裂擴大、閉眼不全、前額皺紋消失、鼻唇溝變淺、口角歪斜(本組患者未見永久性面癱發生，均在術后3 個月內恢復正常)；面部畸形(術后6 個月患者面部活動自然、皮膚腫脹消退、面部輪廓基本穩定，故術后6 個月對畸形程度行最終評定)：正面觀，自下頜角后緣，即位于下頜角點的內側至乳突尖作一連線，從耳垂區凹陷最低點作一通過該連線的垂直線，測量耳垂區凹陷最低處到兩條線交點的距離，為凹陷畸形程度，通過與健側的比較，差值小于1cm，為凹陷不明顯，1.0cm～1.5cm 為輕度凹陷，大于1.5cm 為明顯凹陷[7]；側面觀，腮腺上區最高處與腮腺下區最低處相差距離，與健側相比，差值小于1cm，為凹陷不明顯，1.0cm～1.5cm 為輕度凹陷，大于1.5cm 為明顯凹陷；術后有明顯凹陷者定為面部畸形。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，性別、發病部位、手術方式、是否面癱等定性資料以頻數和百分比表示，年齡、凹陷值等定量資料以表示，采用對數秩檢驗進行組與組間的比較，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

我們回顧分析的2011 年6 月至2021 年6 月10 年間270 例老年沃辛瘤患者，上述患者均為我院行手術切除且經病理證實為腮腺沃辛瘤。其中151 例采用傳統保留面神經的腮腺淺葉及腫物切除術，術后15 例出現暫時性面癱，占比10.0%，術后面部明顯凹陷者11 例，占比7.3%，發生腮瘺8 例，占比5.3%，再次手術1 例，占比0.6%。89 例采用區域性切除術，術后6 例出現暫時性面癱癥狀，占比6.7%，面部明顯凹陷者16 例，占比18.0%(大多為腮腺良性肥大，致區域性切除術后呈現的上凸下凹畸形)，發生腮瘺4 例，占比4.5%，再次手術1 例，占比1.1%。21 例單純腫瘤摘除術者，術后未見有面癱發生，術后面部明顯凹陷均不明顯，發生腮瘺1 例，占比4.8%，術后二次手術2 例，占比9.5%。腮腺深葉腫瘤者9 例，其中2 例行腮腺全切術，2 例(100.0%)術后均有暫時性面癱癥狀且術后凹陷明顯，之后7 例采用改良的腮腺深葉及腫物切除術，相對健測凹陷度有明顯改善，術后有1 例(14.3%)出現暫時性面癱，9 例深葉腫瘤患者術后均未見腮瘺及復發(見表1)。

表1 270 例老年腮腺沃辛瘤不同術式術后效果

3.討論

文獻報道腮腺良性腫瘤約占腮腺腫瘤的80%左右[8,9]，腮腺沃辛瘤是老年男性最易發生的腮腺良性腫瘤，且多發生于腮腺尾葉[10]，尤其易見于吸煙的老年男性。沃辛瘤發生與患者的性別、年齡、吸煙史有關，腫瘤可單發、多發及雙側發生，由于沃辛瘤發病率高，手術簡單、手術方式多樣等特點，相關的文獻報道較多[11-13]。傳統術式基本達成共識，如Lee 等認為手術的類型和范圍取決于腫瘤的位置和病理穿刺的結果[14]：如果沃辛瘤位于腮腺的尾部(下極)，則進行部分腮腺切除術，包括摘除或切除淺葉的下半部分；如果腫瘤位于淺葉，則進行淺葉腮腺切除術；如果腫瘤位于深葉，則進行全腮腺切除術。上述觀點基本代表了國內外對于腮腺沃辛瘤術式的概括，在臨床中也得到廣泛的應用。但有關老年人腮腺沃辛瘤治療的報道較少，多年來我們開展了大量的老年人腮腺沃辛瘤手術，在應用傳統術式的同時，我們也對其在老年患者中的應用進行了反思、探索與改進，希望找到更加適宜老年腮腺沃辛瘤患者的治療方法。

圖1 腮腺區域性切除

圖2 腮腺淺葉切除

圖3 伴有腮腺腺體組織增生的沃辛瘤患者

關于腮腺沃辛瘤術后面神經癥狀的思考，左右面神經支配各個表情肌，嚴格講手術過程中任何造成面神經總干、頸面干、顳面干及5 個分支損傷、解剖面神經周圍腺體造成面神經供血營養障礙，S型切口下段切開部分頸闊肌(頸闊肌參與口角的形成)，均可造成面部或多或少的不對稱，患側面部無力，患側頰部積存食物，鼻唇溝變淺等現象，當然只要不是神經斷裂損傷，患者會很快恢復正常。根據幾種術式分析，逆行解剖下頜緣支的手術方式由于下頜緣支本身細長，不像其它分支緊貼肌肉表面，術后癥狀更加明顯一些。我們認為，采用順行解剖面神經總干的術式對面神經影響最小，因為只需解剖總干及部分頸和(或)顳面干即可完成手術，無需過多解剖各個細小面神經分支。

因老年人沃辛瘤有其更特殊的臨床特點與身體狀況，如因肥胖、糖尿病、舍格倫綜合征甚至增齡性等導致的大唾液腺良性肥大或組織增生在老年人中更加多見，因此，除了考慮傳統腫瘤外科治療原則外，還應同時考慮增生腺體組織的處理，這在以往文獻中尚未提及。本組患者中55 例因各種原因導致的術前腮腺腺體肥大，有的甚至可見腮腺凸度與耳垂相平或高出，對于此類腮腺下極沃辛瘤者，我們采用傳統區域性切除術后，部分患者滿意度較低，因正面觀，腮腺上級雙側基本對稱，但下級較對側凹陷明顯，整體呈現上凸下凹的面部畸形，影響美觀。后續此類患者我們術前將具體情況告知患者，部分患者自愿選擇采用淺葉切除術，結果顯示術后患側較健側豐滿度略差，但大多不明顯；側面觀，腮腺淺葉切除為一個面的切除，整體上面部線條較為流暢，并無上凸下凹的面部畸形，患者整體滿意度較好。

我們認為，老年人腮腺沃辛瘤應綜合考慮腫瘤的臨床特點及老年人的身體狀況采用不同的術式，對于發生于腮腺淺葉或伴有腮腺組織增生的尾葉區腫物更宜采用腮腺淺葉切除的術式。曾有文獻報道，采用腮腺淺葉及腫物切除是防止復發的較好方法。而少數老年沃辛瘤患者全身情況較差，伴發較重的高血壓、心臟病和糖尿病等疾患，不能耐受麻醉，手術又不得不做，單純的沃辛瘤摘除術就更適宜這類老年患者。對于發生于腮腺深葉的腫瘤，我們采用改良的順行面神經解剖，腮腺深葉及腫物切除術，保留了更多的腮腺淺葉組織及功能，使得面部形態更加飽滿；且無需游離剝離面神經各分支，可以大大降低面神經損傷的發生率。

老年人腮腺沃辛瘤術后腮瘺的輕重，取決于殘存腮腺腺體的量與分泌功能以及術中腺體殘端的結扎情況，腮腺全切除術及改良的腮腺深葉及腫物切除術未見術后腮瘺。在殘存腺體分泌功能正常的情況下，其他三種術式的腮瘺發生率均在5%左右。單純摘除沃辛瘤如果出現術后腮瘺，其分泌量較大，筆者就有一例單純切除位于腮腺后緣的沃辛瘤及周邊少量腺體患者，術后發生腮瘺，分泌量很大。通過對270 例老年人腮腺沃辛瘤患者幾種不同術式分析，腮腺深葉腫瘤切除術未見復發者，其中腮腺淺葉及腫物切除術與區域性切除術復發率分別為0.6%、1.1%(P>0.05 差異沒有統計學意義)，而單純腮腺腫物切除術式復發率最高(9.5%)。分析原因，腮腺腺淋巴瘤常為多發，切除范圍越小，腮腺組織內殘留微小沃辛瘤病灶的可能性越大，發生二次手術的幾率增多。

綜上所述，通過分析270 例老年腮腺沃辛瘤患者的幾種術式并在傳統術式的基礎上加以改良，我們認為發生于腮腺淺葉及伴有腮腺腺體增生的尾葉老年沃辛瘤患者更適合采用保留面神經的腮腺淺葉及腫瘤切除術，綜合效果最佳。位于腮腺深葉的老年人腮腺沃辛瘤適合順行面神經解剖的腮腺深葉及腫瘤切除術，改良術式在切凈腫瘤的基礎上保留了腮腺淺葉的功能與形態，損傷面神經的可能性最小，術后術區面部形態恢復最好。沃辛瘤術式還需綜合考慮伴有腮腺組織增生患者的處理，這種觀念以往未曾引起國內外學者的關注。臨床經驗的不斷總結與傳統術式的反思與改良，以期使老年人腮腺沃辛瘤患者的治療趨于盡善盡美。