回授法健康教育在2型糖尿病足高危患者中的應用*

侯宇穎，賈竹敏，史素玲，張瑞瑞

(河南科技大學第一附屬醫院：1.內分泌科；2.健康管理中心；3.護理部，河南 洛陽 471000)

糖尿病足(DF)指與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部(踝關節或踝關節以下)感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。DF作為一種常見的糖尿病慢性并發癥，是導致糖尿病患者截肢、致殘的重要原因之一，對患者的身心健康危害極大。早期識別DF高危患者，加強足部護理教育，對預防和減少DF的發生是十分必要的。英國糖尿病控制與并發癥試驗(DCCT)的初步研究發現，加強糖尿病患者的足部護理教育，提高其足部自我護理能力，可有效地減少DF潰瘍和截肢的發生[2]。回授法是一種雙向信息傳遞的健康教育模式，指施教者進行健康教育后，讓患者用自己的語言復述或演示學到的教育信息，對患者不理解或理解不準確的內容予以糾正及再次解釋，確保患者獲取全面、準確的信息[3-4]。本研究將回授法應用于DF高危患者，以期延緩病情發展，提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年3月至2021年7月在本院內分泌科(包括本部和新區2個院區)住院的DF高危患者98例作為研究對象，按入院順序分為試驗組和對照組，各49例。納入標準：(1)符合WHO 1999年《糖尿病診斷標準》，年齡大于或等于18歲的2型糖尿病患者；(2)按照美國糖尿病學會(ADA)和《2011國際糖尿病足工作組糖尿病足處置和預防指南》的標準，存在1個或1個以上DF危險因素者；(3)符合DF Wagner分級0級的患者；(4)有獨立思考的能力，可配合完成問卷調查的患者；(5)經溝通自愿參加本研究者。排除標準：(1)患有某些急、慢性并發癥者，如糖尿病酮癥酸中毒、DF潰瘍或截肢等；(2)合并有其他嚴重器質性病變者；(4)有精神障礙者；(5)阿爾茨海默病者。

1.2方法

1.2.1研究方法

1.2.1.1一般資料調查表 該調查表包括性別、年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、糖尿病病程、鞋襪穿著情況、以往接受教育情況、足部篩查情況等。

1.2.1.2DF患者自我管理行為量表 該量表于2013年由CHIN等[5]研制，量表分為2個部分，共包含7個條目。第一部分調查研究對象實施足部自我管理行為時間，第二部分是調查實施足部自我管理行為頻率。計分時需先將第一部分得分轉化為5個等級，1～5分依序為0、1～2、3～4、5～6、7 d。第二部分有關行為的頻率“從不”到“總是”的計分依次為1～5分，分數越高表示足部自我管理行為越好，量表得分范圍為7～35分。編制者在對中國臺灣295例患者進行調查時，對量表進行內部一致性檢驗，Cronbach′s α系數為0.73，重測信度(2周)為0.92[5-6]。

1.2.1.3中文版糖尿病自我效能量表(DSES) 本研究采用DSES對調查對象的自我效能進行評估。該量表經臺灣王璟璇女士翻譯形成漢化版,北京大學護理學院進行信度和效度評價,可以在我國人群中使用[7]。該量表共由6個維度26個條目構成,涵蓋了對飲食、運動、藥物、血糖監測、足部護理和高低血糖的預防和處理等自我效能的評估,每個條目按1～5分5級計分,總分范圍26～130分,得分越高,表示患者的自我效能越好[8]。

1.2.1.4住院患者護理工作滿意度調查表 采用本院統一制定的住院患者護理工作滿意度調查表，結合DF的疾病特點進行修改，包括護理服務、健康教育、技術水平3個方面共10個問題，分為2、4、6、8、10分5個等級，滿分100分，90分及格，分數越高表示滿意度越高。

1.2.2干預方法 對照組采用常規健康教育方式，由本科專職健康教育護士進行健康教育，即向患者發放糖尿病健康教育相關資料，組織每周2次小講課，每次1 h，教育內容為糖尿病相關知識，包括足部護理、飲食、運動、血糖監測等，并對患者的疑問進行解答。試驗組采用回授法健康教育模式，具體如下。

1.2.2.1成立干預小組，制定干預方案 由內分泌科護士長1名、專職糖尿病足換藥護士、DF換藥護士是本科設立的崗位，從事換藥的護士具備國際傷口造口治療師資質2名(具備“國際傷口造口治療師”資質)、專職健康教育護士2名(均具備中華醫學會授予的“糖尿病專職教育護士”資質)、高年資護理責任組長2名、內分泌科醫師1名(具備高級職稱)、護理研究生1名組成研究小組。在正式干預前，研究小組根據美國糖尿病學會(ADA)和《2011國際糖尿病足工作組糖尿病足處置和預防指南》的標準制定DF高危患者足部護理指導單，請臨床相關專家進行審查修改后印刷。護士長組織研究小組學習回授法相關理論及技巧，并進行考核反饋，考核合格后方可對患者實施健康教育。住院期間由專職健康教育護士進行面對面干預4次，每周2次，每次1 h，授課地點為內分泌科健康教育示教室，授課現場只有醫護人員及患者，有利于患者放松心情。出院后進行微信干預，建立微信群，由專職健康教育護士和責任護士負責每周2次定時宣教足部護理健康教育知識，每次1 h。

1.2.2.2實施干預方案 回授法的實施分為4個步驟。第一步：傳遞教育信息。常規由責任護士進行健康教育，用通俗的語言向患者介紹糖尿病飲食、血糖監測及足部護理等相關知識，使患者對自身疾病有初步的認識。專職健康教育護士及DF換藥護士根據DF高危患者足部護理指導單的內容宣教。第二步：復述足部護理知識。講解后教育護士對每例患者進行有針對性的提問，采用“為了確保我講的清楚，您能否告訴我日常足部檢查主要檢查哪些方面？”“洗腳應注意什么？水溫多少合適？”“能不能使用暖水瓶或者加熱器暖腳？”“平時穿鞋襪應該注意些什么？”“修剪趾甲應注意什么？”等問題來引導和鼓勵患者對講解內容用自己的話進行復述。第三步：澄清糾正及再教育。當患者復述的信息絕大部分正確時，及時適當鼓勵，“您說的很對，感謝您認真的配合”，針對患者復述錯誤或不準確的信息予以糾正，“這個問題可能我沒有講清楚，應該是這樣做...”，再次給患者講解。第四步：再次評估。針對患者未掌握或掌握不準確的信息再次提問，反饋信息，反復強化，使患者充分掌握足部護理的正確信息。患者出院當天，責任護士邀請患者(患者本人無微信者邀請家屬)加入微信群，在患者出院后定期宣教足部護理健康教育知識或發送足部護理相關視頻，指導患者居家足部護理。

1.2.3效果評價 患者出院當天匿名填寫護理工作滿意度調查表，當場回收。患者3個月后回院復查時填寫《糖尿病足病人自我管理行為量表》和《中文版糖尿病自我效能量表》，特殊情況不能返回醫院復查的患者由健康教育護士或責任護士通過微信群語音溝通指導患者填寫量表。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、糖尿病病程、文化程度、以往接受教育情況、足部篩查情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組干預前后自我管理行為、自我效能比較 干預前，兩組患者在自我管理行為和自我效能方面差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組的自我管理行為和自我效能感顯著優于對照組，且試驗組自我管理行為、自我效能各條目得分均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2～4。

表2 兩組干預前后自我管理行為、自我效能比較分)

表3 試驗組過去7 d干預前后DF高危患者足部自我管理行為各條目得分比較分)

表4 試驗組干預前后DF高危患者自我效能各維度得分比較分)

2.3兩組干預后護理工作滿意度得分比較 干預后試驗組患者對護理工作的滿意度得分[(96.75±22.21)分]顯著優于對照組[(91.14±19.85)分]，差異有統計學意義(t=2.386,P=0.021)。

3 討 論

3.1回授法有助于提升DF高危患者的自我管理能力及自我效能感 DF是糖尿病的常見并發癥之一。有研究顯示，DF的治療花費大約占整個糖尿病治療費用的1/3，是造成家庭和社會沉重經濟負擔的重大問題[9]。因此，早期識別DF高危患者并進行健康教育，提高糖尿病高危患者的自我管理能力，對預防DF的發生和發展具有重要意義。目前，已有多項研究顯示，回授法是一種科學有效的健康教育方法，尤其對于健康素養和認知讀寫能力較低的患者人群更為有效[10-20]。本研究結果也進一步印證了此觀點。本研究結果顯示，與干預前相比，回授法干預后兩組患者自我管理行為及自我效能感均得到顯著提升。其原因分析：回授法注重教育者與患者之間的雙向交流，以患者為中心，在整個學習過程中即刻反饋，通過對患者提問，將宣教過程中重點內容讓患者用自己語言和理解描述,極大地鼓勵了患者參與到整個健康教育過程中,既拉近了護患距離又提高了患者接受度。教育者根據效果再及時糾正教育方法或內容，或者對患者進行再教育，直至理解正確后再進入下一項內容，以確保信息的有效傳遞。通過這種循序漸進方式，讓患者真正明確日常生活中需要關注的足部管理知識，確保患者切實掌握自我管理每一項內容，從而更好地鞏固患者自我管理知識，提高患者的自我效能感。

3.2回授法可有效提升DF高危患者的護理滿意度 回授法的應用讓健康教育不再局限于傳統的教育者講授、患者聆聽的課堂教育模式，而是更加注重教育者與患者之間的交流與互動，根據患者文化程度、理解能力及家庭支持系統等各方面，因人而異進行教育，同時在即時反饋過程中不斷調整，直至找到最適合的方法。此外，回授法的實施也讓患者感受到來自教育者的尊重，從而獲得自我滿足感，使患者敞開心扉地與護士溝通，更有利于促進患者明確足部自我管理的重要性，掌握足部自我管理的相關知識及建立良好的護患關系。此外，建立微信群實施院外指導進一步鞏固了院內回授法健康教育的效果，同時在一定程度上減少了患者往返醫院咨詢的頻率，為患者減少了時間和人力成本，有利于患者對護理滿意度的提升。患者護理滿意度是本院優質護理服務提升項目的重要組成部分，護理滿意度的提升也促進了本院優質護理服務項目的進一步開展。

綜上所述，將回授法應用于DF高危患者的教育中，有助于提高DF高危患者的自我管理能力及自我效能感，同時也有利于護理滿意度的提升，促進護患關系的和諧發展。因此，可在各類慢性病健康教育中進一步推廣使用。但本研究也存在一定的局限性，建議未來研究擴大樣本量，進一步優化回授法健康教育管理模式。