193例持續性姿勢-知覺性頭暈患者中醫證候研究

崔智慧，趙 敏，李珊珊，史夢龍

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

持續性姿勢-知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)是整合恐懼性姿勢性眩暈、空間運動不適、視覺性眩暈、慢性主觀眩暈等概念[1]，于2014年被世界衛生組織統一命名的一種新的獨立疾病體。其是一種慢性功能性前庭障礙，表現為3個月以上時間內經常出現頭暈、不穩或非旋轉性眩暈中的一個或多個癥狀，直立姿勢、主動或被動運動以及暴露于移動或復雜的視覺環境可加劇癥狀[2]。目前還沒有關于PPPD發病率或患病率的大規模流行病學研究[2-4]。PPPD患者常伴有惡心、嘔吐、心率加快和出汗等自主神經系統的表現[5]，而且常伴發焦慮、抑郁，形成頭暈-焦慮抑郁的惡性循環[6]。McCaslin等[7]發現PPPD患者在姿勢控制、伸展和行走方面存在不同的損傷。PPPD慢性代償性改變的損害存在多個感官層面[8]。

采用西醫手段治療可改善PPPD患者癥狀，但花費過高，用時過長。此外，使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，部分患者還會出現一些不良反應，如惡心、身體疲勞等，從而導致治療中斷[4]。中醫藥治療PPPD不僅能改善患者頭暈癥狀，還能改善軀體癥狀、睡眠質量以及焦慮或抑郁情緒、認知功能減退等[9-11]，并且不良反應較少。查閱文獻可知，中醫藥對PPPD的研究多側重于通過經方、自擬方、針刺等手段達到改善患者相應臨床癥狀，但對中醫證候要素的研究較少。本研究通過對193例PPPD患者的臨床資料進行總結分析，探索中醫證候的特點，進一步為PPPD臨床辨證論治提供思路。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 依據2017年巴拉尼協會共識中PPPD的診斷標準[2]進行診斷。①頭暈、不穩或非旋轉性眩暈1個或多個癥狀出現時間≥3個月；②持續性癥狀發生沒有具體誘因，但直立姿勢、主動或被動運動、暴露于復雜視覺環境或移動視覺刺激癥狀可加??；③通常因導致平衡障礙或頭暈、眩暈、不穩等癥狀的情況誘發，可以是急性、發作性或慢性前庭綜合征，也可以是其他神經性或內科疾病，或者是心理壓力；④癥狀引起顯著壓力或功能損害；⑤癥狀不能用另一個疾病或疾患解釋。

1.1.2 中醫證候要素判定 因子分析結果的中醫證候要素判定，參照《中醫診斷學》[12]、《證素辨證學》[13]。

1.2 納入標準 ①符合PPPD的診斷標準；②年齡為18～80歲；③病歷詳實且完整者。

1.3 排除標準 ①經頭顱影像學檢查排除腦血管病等中樞神經系統疾患引起的眩暈；②合并有心、肺、肝、腎和造血系統等嚴重軀體疾??；③精神分裂癥、重度抑郁焦慮等疾??；④服用抗眩暈藥、抗組胺藥、抗焦慮等干擾治療的藥物處于2～3周洗脫期內。

1.4 一般資料 研究對象均來自2019年7月至2021年7月河南中醫藥大學腦病科，共193例，其中男84例，平均年齡(57.21±16.80)歲；女109例，平均年齡(52.59±14.71)歲；男女比例為1∶1.3。將患者按照年齡分段統計，60～80歲患者88例(占45.59%)，40～60歲者68例(占35.23%)，20～40歲者32例(占16.58%)，18～20歲者5例(占2.59%)。

2 方法

2.1 制定PPPD信息采集表 根據疾病特點，參考《中醫診斷學》[12]、《中醫內科學》[14]、《中醫臨床常見癥狀術語規范》[15]等制定《PPPD四診信息采集表》。內容包括姓名、性別、年齡、診療史、誘發或加重因素等疾病一般資料及癥狀、舌象、脈象等相關四診信息。

2.2 研究方法 使用《PPPD四診信息采集表》收集193例PPPD患者完整證候學資料，建立四診信息數據庫并對高頻四診信息進行因子分析。通過因子分析所得公因子得出病性證素、病位證素及中醫證型。在采集整理資料前，對參與人員進行統一培訓，保證資料采集的一致性和可靠性。

3 結果

3.1 變量篩選 本研究納入193例PPPD患者病歷資料，篩選癥狀、舌脈、脈象中頻率>10%的條目作為變量，最終提取出30個變量，符合因子分析的要求。對193例PPPD患者的高頻中醫癥狀變量、舌象及脈象變量四診信息進行頻數(頻率)統計，其中癥狀頻數(頻率)排名前3位依次為頭暈(175次，90.67%)、心煩(105次，54.40%)、倦怠乏力(99次，51.30%)，舌象中舌質頻數(頻率)最高的為舌質暗紅(43次，22.28%)，頻數(頻率)最高的舌苔為白苔(60次，31.09%)，頻數(頻率)最高的脈象為滑脈(81次，41.97%)。見表1。

表1 193例PPPD患者頻率>10%的中醫癥狀、舌象及脈象四診信息分布情況

3.2 KMO和巴特利特球形度檢驗 應用SPSS 25.0統計軟件采用KMO和巴特利特球形度檢驗方法對納入的變量進行分析，PPPD患者病例信息的KMO檢驗值為0.514，提示原變量適合進行因子分析；PPPD患者病例信息的巴特利特球形度檢驗結果近似χ2值為782.387，P=0.000，可以認為相關系數矩陣與單位矩陣差異有統計學意義。

3.3 主成分提取 應用SPSS 25.0統計軟件按照特征值大于1的原則，對PPPD的主成分進行提取，得到其總方差解釋表。通過總方差解釋表可以發現，PPPD初始特征值大于1的公因子共有13個，累計方差貢獻率為64.798%。見表2。

表2 總方差解釋表

3.4 公因子提取 采用凱撒正態化最大方差分析法對主成分進行進一步旋轉，經11次迭代后收斂，得到因子載荷矩陣。提取13個公因子中絕對值大于0.3的四診信息及其載荷系數，因子中變量的載荷值越大，則其對因子的影響越大。參考《證素辨證學》[13]，得出病性證素、病位證素及中醫證型。公因子F1包含多夢、眠差、入睡困難、眠淺易醒、耳鳴，F2包含心煩、急躁易怒、惡心嘔吐，F3包含口干、口苦、情緒低落、口黏，F4包含脈滑、脈弦細、心悸，F5包含苔白、苔黃，F6包含倦怠乏力、頭痛、視物模糊、頭重腳輕，F7包含頭暈、惡心嘔吐、頭昏沉，F8包含舌暗紅、眠差、舌紫暗，F9包含倦怠乏力、納呆、情緒低落、頭痛，F10包含多夢、耳鳴、烘熱汗出、頭痛，F11包含苔白、苔白膩，F12包含行走不穩、耳鳴，F13包含眠差、便秘、納呆。參考《證素辨證學》[13]并結合臨床專業知識，將上述13個公因子中具有相同性質的證素進行歸類：F2、F3屬于“氣滯”，用f1表示；F7、F9屬于“氣滯、痰濕、氣虛”，用f2表示；F1、F6、F12屬于“陰虛、血虛”，用f3表示；F13屬于“氣虛、陰虛”，用f4表示；F10屬于“陰虛”，用f5表示；F4屬于“氣虛、血虛”，用f6表示；F5、F8、F11因性質辨別不明，予以剔除。經過歸納合并后，共得出6個因子，見表3。因子分析結果提示PPPD主要病性證素是氣滯、痰濕、氣虛、陰虛、血虛，主要病位證素為肝、脾、腎及心，共得到肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陰虛證、腎陰虛證、氣血兩虛證6個證型。

表3 公因子所包含的指標及其代表的中醫證候信息

3.5 證候要素分布 變量X1—X30分別代表30個癥狀、舌象、脈象。將數據代入標準化公式將X值標準化，將標準化后的數據代入公因子計算方程式，計算各個患者在每個因子上的得分，得分最高者即歸為此類型病例。例如第1例患者在13個公因子上的得分計算方式如下：F1=X16×0.697+X13×0.655+X15×0.432+X19×0.411;F2=X6×0.857+X2×0.829+X7×0.333;F3=X9×0.752+X4×0.684+X30×0.594+X25×0.447;……；F13=X22×0.778+X15×0.345+X24×0.302。統計其在公因子F7上得分最高，為0.721，因此納入F7公因子組。用此方法計算193例患者的公因子得分，統計出最高得分，并歸入相應的公因子組。規整6個因子的證候要素，合并相同的證候要素，共得到5個病性證素，4個病位證素，6個證型。病性證素包括氣滯、陰虛、血虛、氣虛、痰濕，主要病性證素為氣滯(138例，71.50%)；病位證素涉及肝、脾、腎、心，主要病位證素為肝(180例，93.26%)；中醫證型包括肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、肝郁脾虛證、脾腎陰虛證、腎陰虛證、氣血兩虛證，其中肝郁氣滯證占最大比重，肝郁氣滯證者109例，占全部患者的56.48%。見表4、表5。

表4 病性及病位證素分布

表5 中醫證型分布

4 討論

PPPD在中醫典籍中并無對應的病名，結合其臨床特點及常見臨床癥狀，可歸于中醫學“眩暈”“郁病”范疇?！白C”是對疾病某階段機體整體反應狀態所做的病理概括，這種“整體反應狀態”就是“證素”。證素是構成證的基本要素，包括病位要素和病性要素，分別判斷病位和病性，是疾病的客觀反映，準確的證素判別抓住了疾病當前的病理本質[16]。證候要素是證候的最小單元[17]，將復雜抽象的證候運用因子分析等方法進行降維處理，拆分為最小的結構單元，是中醫標準化的重要步驟。

本研究共獲得PPPD病性證素5個，病位證素4個，中醫證型6個，主要病性證素為氣滯(138例，71.50%)、陰虛(47例，24.35%)、血虛(43例，22.28%)；其中氣滯為最重要的病性證素，占本研究193例患者的71.50%。主要病位證素為肝(180例，93.26%)、腎(47例，24.35%)，其中肝為最主要的病位證素，涉及了193例患者中93.26%的患者。主要中醫證型為肝郁氣滯證(109例，56.48%)、肝腎陰虛證(42例，21.76%)，其中肝郁氣滯證所占比例最大?！额惤洝份d：“天地有五運之郁，人身有五臟之應，郁則結聚不行，乃當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣。”南宋嚴用和[18]注重調暢氣機，認為“人之氣道貴乎順，順則津液流通”。肝為剛臟，體陰而用陽，以血為體，以氣為用，肝主藏血，肝血不足則陰血虧虛，則不能上榮頭目，失于濡養，發為眩暈。陰血不足，肝陽不能被制約，致陽亢于上，上冒清空，致頭暈欲仆。明代醫家張景岳提出“下虛致?！?，認為腎藏精，主骨生髓，為先天之本，五臟六腑的精氣都向上貫注于頭，而腦為髓之海，有賴于腎精的不斷化生，若腎精不足，腦髓失養發為眩暈?，F代人生活節奏快、工作壓力大、作息不規律，肝、腎功能受損，漸而氣滯、陰虛、血虛，虛實夾雜之下，病癥頻發。

通過對193例PPPD患者一般資料及四診信息進行整理總結發現，女性患病率高于男性患病率，患病人群多為中老年人群，這與Powell G等[19]的研究結果一致；頭暈、心煩、倦怠乏力、口干、急躁易怒、惡心嘔吐、頭昏沉、口苦、行走不穩、多夢、眠差、舌暗紅等PPPD常見臨床表現，與梅俊華等[20]對70例PPPD患者臨床癥狀調查結果可互為補充；本研究結果顯示主要病性證素為氣滯，主要病位證素為肝，這與趙赫[21]得出PPPD患者主要證候要素為肝郁具有一致性；本研究結果顯示主要證型為肝郁氣滯證，這與朱兆洪等[22]對162例PPPD患者的中醫臨床特點和證候分布規律研究發現主要證候類型為肝氣郁結證具有一致性。

綜上所述，PPPD病機為本虛標實，以氣滯為主，其次為陰虛、血虛；主要病位涉及肝、腎，以肝為主；主要中醫證型為肝郁氣滯證、肝腎陰虛證，以肝郁氣滯證為主。因子分析可以有效降低因個人主觀因素造成的誤差，使結果客觀化。但本課題納入樣本量較少，導致個別公因子的相關變量少，對病位、病性以及中醫證型綜合分析造成一定的困難。今后將進一步擴大樣本量，盡可能使臨床信息更為全面，并且開展多中心、多時間點的中醫證候研究，以更加全面、規范地為PPPD的中醫證候分型及診斷標準提供醫學證據。