舌面散刺聯合金津、玉液點刺出血治療腦卒中后吞咽困難臨床療效觀察

宋苗苗，王 穎

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

腦卒中是腦血管疾病的一種，又名“腦血管意外”，中醫稱之為“中風”，該病常突然發作，臨床常表現為肢體功能障礙、言語不清、吞咽困難等腦功能障礙的相應癥狀和體征。該病在急性期應積極行改善腦循環、營養腦神經等對癥治療，積極管理患者的基礎疾病，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥。該病具有高死亡率、高致殘率，需積極予以針灸干預，以減少該病遺留的肢體功能障礙、言語障礙、吞咽困難等后遺癥，其中吞咽困難為其常見的并發癥，發生率達50%左右[1]。吞咽困難為腦卒中后引起的假性球麻痹，如不及時有效地進行治療，患者進食、飲水時，常可發生嗆咳，可進一步發展為吸入性肺炎，導致患者生活質量下降，預后不佳，故應積極改善患者腦卒中后吞咽困難癥狀。金津、玉液為經外奇穴，在口腔內舌系帶兩側靜脈上，左為金津穴、右為玉液穴，這兩個穴區淺層有舌神經和舌深靜脈干經過，深層有舌神經、舌下神經和舌動脈分布，臨床治療腦卒中后吞咽困難常取此兩穴，符合“腧穴所在，主治所在”的中醫針灸理論，故本研究探討使用舌面散刺聯合金津、玉液點刺出血治療腦卒中后吞咽困難的臨床療效，以期改善患者預后，提高患者生活質量。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 西醫診斷標準參照中華醫學會《中國腦血管病診治指南與共識》[2]中腦卒中的相關標準，臨床診斷為腦梗死或腦出血。中醫診斷標準按照《中醫病證診斷療效標準》[3]中風診斷標準進行診斷。

1.2 納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準；②頭顱CT或MRI等影像學檢查支持腦梗死或腦出血診斷；③患者病程自發病起至發病后1年內；④所有患者均經洼田飲水試驗評價為Ⅲ～Ⅴ級，⑤所有患者均神志清醒，理解力可，無嚴重肺部感染、發熱及其他嚴重并發癥，無重度貧血及低蛋白血癥；⑥所有納入患者均需簽署知情同意書，了解該項臨床研究基本內容，并自愿參加。

1.3 排除標準 ①非腦卒中導致的吞咽困難；②意識不清或理解力障礙的腦卒中患者；③存在嚴重的心臟疾病或嚴重并發癥患者；④嚴重精神疾病患者。

1.4 剔除、脫落、終止治療標準 ①受試者依從性差，無法按照醫囑堅持完成整個療程治療的患者；②療程未結束而提前要求出院者；③研究過程中病情突然加重，或出現其他嚴重的并發癥；④出現嚴重暈針等不良事件者；⑤因患者個人原因不能完成本研究工作而中途退出研究者；⑥其他原因無法完成本項臨床試驗研究者。

1.5 一般資料 選取安徽中醫藥大學第二附屬醫院2018年1月至2022年5月收住入院的60例腦卒中后吞咽困難患者作為此次臨床試驗的研究對象，使用隨機數字表法，按入院順序隨機分為對照組30例，治療組30例。治療組男18例，女12例；年齡52～82歲，平均年齡(70.97±7.37)歲。對照組男15例，女15例；年齡55～83歲，平均年齡(71.43±7.83)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(性別：χ2=0.606，P=0.436；年齡：t=0.238，P=0.813)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予西醫神經內科常規治療，如改善腦循環，管理血脂，穩定斑塊，對基礎疾病進行干預，如管理血壓、血糖、血脂、血尿酸。兩組均進行吞咽康復訓練，如進行口腔周圍的肌肉訓練，咽部寒冷刺激，吞咽模式訓練，呼吸訓練，咳嗽訓練。

2.1.1 對照組 在上述治療方法的基礎上，給予患者常規針刺治療。①主穴：風府、啞門、廉泉，平補平瀉。②肢體癱瘓取穴：上肢偏癱患者常規取患側極泉、肩髃、肩髎、曲池、合谷、八邪；下肢偏癱者取患側風市、委中、陽陵泉、懸鐘、解溪；口眼歪斜取穴：頭維(患側)、迎香(患側)、顴髎(患側)、頰車(患側)、水河、地倉(患側)。③手法：所有患者均使用天協牌一次性使用毫針[1寸針(0.25 mm×25 mm)、1.5寸針(0.30 mm×40 mm)、3寸針(0.30 mm×75 mm，生產廠家：蘇州天協針灸器械有限公司]，使用75%乙醇常規無菌操作后取仰臥位，取極泉穴時避開腋動脈，針刺得氣后出針，余穴采用平補平瀉，得氣后留針30～40 min，期間行針1次。④療程：每日1次，每周6次，2周為1個療程，連續治療1個療程。

2.1.2 治療組 患者在對照組治療基礎上，采用舌面散刺聯合金津、玉液點刺出血。①取穴：取舌下系帶左、右靜脈處金津、玉液。②操作手法：囑患者張口，舌平伸，取3寸毫針，向舌尖部、舌中部及舌根部，分別點刺4～6次至微微出血。然后囑患者舌頭向上抬起，如患者不能配合，可用無菌紗布纏在施術者押手上輕輕提拉幫助抬起患者舌頭，用3寸毫針點刺金津、玉液穴至出血。操作結束后囑患者漱口，然后練習做吞咽動作10～20次。③療程：每日1次，每周6次，2周為1個療程，連續治療1個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 吞咽功能評價 在治療前后分別采用改良曼恩吞咽能力評估(Mann assessment of swallowing ability，MASA)量表[5]和洼田飲水試驗[6]對患者吞咽功能進行評價。MASA是從患者意識、合作度、呼吸、表達性言語障礙、聽理解力、構音障礙、唾液、舌肌運動、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射、軟腭方面，囑患者完成相關任務，根據完成任務情況評分，MASA評分越高，說明患者吞咽功能越好。洼田飲水試驗分為Ⅰ～Ⅴ級，試驗方法：患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察其所需時間和嗆咳情況。Ⅰ級為可一次喝完，無噎嗆；Ⅱ級為分2次以上喝完，無噎嗆；Ⅲ級為能一次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級為分2次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級為常常噎嗆，難以全部喝完。洼田飲水試驗評定標準：正常，≤5 s喝完水或試驗評級為Ⅰ級；可疑，>5 s喝完水或試驗評級為Ⅱ級；異常，試驗評級為Ⅲ～Ⅴ級。評級越高表明吞咽功能越差。

2.2.2 生活質量評價 采用改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)對患者生活質量進行評價。MBI是臨床上對腦卒中患者進行生活質量評估使用較為廣泛的評價量表，是對患者的基礎性日常生活活動進行評定的方法，反映患者在吃飯、穿衣、修飾、洗澡、小便、大便、轉移(床—椅)、上樓梯、活動(步行)等方面的生活自理能力[7]。0～20分為極嚴重功能障礙，25～45分為嚴重功能障礙，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷，100分為日常生活活動能夠自理。量表評分越高，則生活質量越高，說明吞咽障礙對患者生活質量的影響程度越小。

2.2.3 吞咽困難療效判定標準[6]治愈：飲食、飲水吞咽困難及嗆咳消失，洼田飲水試驗評定為Ⅰ級；有效：飲食、飲水嗆咳癥狀明顯改善，但仍伴有嗆咳，吞咽稍困難，洼田飲水試驗評定為Ⅱ級或Ⅲ級；無效：飲食、飲水吞咽困難及嗆咳癥狀較治療前未見明顯改善，洼田飲水試驗評定為Ⅳ級或Ⅴ級。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級比較 兩組患者治療前洼田飲水試驗量表評級比較，差異無統計學意義(Z=-0.338，P=0.735)；治療后兩組患者洼田飲水試驗量表評級比較，差異有統計學意義(Z=-4.026，P=0.000)；且治療后治療組的洼田飲水試驗量表評級在Ⅰ級、Ⅱ級分布比例較高，而對照組在Ⅱ級、Ⅲ級分布比例較高。見表1。

表1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級比較

使用廣義估計方程對兩組患者洼田飲水試驗等級的重復測量數據進行比較，兩組之間結果比較：Waldχ2=4.741，P=0.029，說明兩組治療方法產生的療效不同，且參數估計OR=2.560，95% CI為1.098～5.966，表明治療組吞咽功能恢復情況優于對照組；治療前后時間的主效應比較：Waldχ2=47.656，P=0.000，說明治療前后洼田飲水試驗分級的差異有統計學意義，且參數估計OR=309.595，95% CI為60.760～1 577.487，表明在不同時間，吞咽功能效果不同且治療后優于治療前。

3.2 兩組患者治療前后MBI量表評分、MASA評分比較 兩組患者治療后MBI量表評分、MASA評分均較治療前顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，其中，治療組MBI量表評分升高程度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表3 兩組患者治療前后MBI量表評分、MASA評分比較

4 討論

腦卒中后引發的假性球麻痹是由雙側上運動神經細胞損傷(主要是運動皮質及其發出的皮質腦干束)使延髓運動性顱神經核(疑核以及腦橋三叉神經運動核)失去上運動神經細胞的支配發生中樞性癱瘓所致，臨床表現為舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌中樞性癱瘓，其癥狀與球麻痹十分相似，但又不是由延髓本身病變引起的，故而命名為假性球麻痹，其主癥之一即為吞咽障礙，患者在進食-吞咽準備期、口腔期障礙嚴重，咀嚼困難，食塊形成和移送困難，但吞咽反射仍有一定程度的存留，雖然移至咽部期后吞咽反射表現遲緩，然而一旦受到誘發，其后的吞咽運動會依次進行，這種時間差會引發誤咽，使患者增加肺部感染風險，影響患者生活質量及預后[8-9]。

腦卒中歸屬于中醫學“中風”病范疇，該病病位在腦，中醫學認為五臟中風乃因風邪入侵，而致人體的氣血津液運行受阻。本病的發生與陰、陽、氣、血、津、液的運行失常，臟腑生理功能失調，氣機的逆亂、升降的失司密不可分。臟腑的損傷、陰陽的失調、氣血津液的逆亂是腦卒中患者發病的病理基礎[9]。五臟是一個有機整體，臟腑間相互影響，且五臟氣血通過經絡均上達于頭部，故腦卒中雖病位在腦，但與五臟密切相關，臨證可從五臟入手治療腦卒中[10-12]。舌與五臟息息相關，明代醫家薛己提出舌“以部分言之，五臟皆有所屬”的概念，至清代王肯堂于《醫鏡》中提出：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”。現代醫家多認為舌根部屬下焦，主肝腎；舌中部屬中焦，主脾胃；舌尖部屬上焦，主心肺。脾開竅于口，其經脈“連舌本，散舌下”，故脾的運化與舌體密切相關。心藏神，心主血脈，心經的分支可“上夾咽”與舌體相連，故舌是促進氣血運行的重要樞紐。腎藏精，主水，其經脈“循喉嚨，夾舌本”，腎陰不足，則不能滋養舌根，故而舌僵麻木、吞咽困難。肝藏血，主筋，其經絡“循喉嚨之后，上入頏顙”，若肝血不足，血不養筋，筋脈失養，則舌謇不語、吞咽困難。古代醫家亦認為針刺舌面及舌下金津、玉液穴可改善臟腑氣血，改善患者吞咽困難癥狀。散刺舌尖部、舌中部、舌根部可通調上、中、下三焦，補心肺之氣，調脾胃后天之本，養肝腎之氣血；取經外奇穴金津、玉液點刺出血能疏通舌咽部的經絡氣血，起到祛瘀開竅之功。金津、玉液是位于舌下系帶左右兩側的靜脈上的兩個穴位，左側為金津穴，右側為玉液穴，為治療腦卒中后吞咽困難的局部取穴，該穴位淺層有舌神經和舌深靜脈干經過，深層有舌神經、舌下神經和舌動脈分布。《靈樞·憂恚無言》言：“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也。會厭者，音聲之戶也。口唇者，音聲之扇也。舌者，音聲之機也。懸壅垂者，音聲之關也。頏顙者，分氣之所泄也。橫骨者，神氣所使，主發舌者也。”通過點刺放血的方法，可起到刺激舌下神經，增強受刺穴位的刺激程度，擴大受刺激穴位作用面積，更有利于針感擴散、經氣激發及傳導，迅速達到氣至病所的針刺效應[13]。通過刺激局部咽喉、舌、舌咽神經等，增加其興奮性刺激，加強局部的血液循環，改善該部位的營養代謝，且能增加咽縮肌群的靈活性，可使食物順利下咽，防止廢用性萎縮[14-15]。

本研究通過舌面散刺聯合金津、玉液點刺出血治療腦卒中后吞咽困難，通過舌面散刺能激發五臟氣血運行，通調三焦，金津、玉液點刺出血刺激舌下神經，是中醫“腧穴所在，主治所在”的具體體現，是腧穴的局部治療作用的深入應用。本研究結果表明，兩組患者的吞咽困難癥狀均較治療前好轉，且治療組治療后的療效明顯優于對照組。本研究的治療方法簡便廉驗，可作為臨床治療腦卒中后吞咽困難的常規治療方法。