肩關(guān)節(jié)腔注射結(jié)合針刺董氏奇穴治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床觀察

張海燕，肖洪波，陳亞鋒

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

腦卒中后肩手綜合征(shoulder hand syndrome after stroke, SHSAS)是腦卒中后常見并發(fā)癥，其發(fā)病率為13%～69%，主要癥狀為患肩和患手的腫脹、疼痛，以及關(guān)節(jié)活動障礙，亦可伴隨局部皮膚顏色的變化，多發(fā)生于腦卒中后1～3個月[1]。本病主要包括3期：第Ⅰ期患者肩部疼痛突出，活動受限，腕、手腫大；第Ⅱ期患者疼痛和腫大均消失，以手指肌群萎縮為特征；第Ⅲ期又稱后遺癥階段，患者手部活動能力逐漸喪失，并形成固定的畸形手。第Ⅲ期為不可逆的終末階段，因此SHSAS應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療以減少其致殘率。在癥狀出現(xiàn)時應(yīng)立即積極治療，控制其發(fā)展，以期盡早治愈。筆者采用肩關(guān)節(jié)腔注射結(jié)合針刺董氏奇穴治療SHSAS 32例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國各類主要腦血管病診斷要點》[2]診斷腦卒中，并經(jīng)過顱腦CT或MRI確診為腦卒中。

1.1.2 肩手綜合征的診斷及其分期診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》[3]診斷肩手綜合征Ⅰ期。肩部疼痛突出，活動明顯受限，患側(cè)手腕、手指腫大，伴隨發(fā)紅、局部皮溫上升等變化，手指多呈現(xiàn)伸直位，屈曲明顯受限，被動屈曲時會引發(fā)劇烈疼痛。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合肩手綜合征Ⅰ期診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡27～78歲；④肩手綜合征的病程為2～65 d；⑤意識基本清楚，生命體征比較穩(wěn)定；⑥患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病前有頸椎病、肩關(guān)節(jié)周圍炎等其他原因引起的肩部疾患史；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器損傷或糖尿病等；③針刺位置存在感染、皮膚潰瘍者；④有精神、認知障礙，不能配合完成研究者。

1.4 一般資料 64例SHSAS Ⅰ期患者均為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科2018年12月至2022年3月的住院患者，被隨機分為對照組和觀察組，每組32例。對照組男20例，女12例，年齡30～78歲；平均年齡(54.19±12.06)歲；SHSAS病程12～60 d，平均SHSAS病程(38.11±10.03)d。觀察組男24例，女8例；年齡27～74歲，平均年齡(53.94±11.88)歲；SHSAS病程2～65 d，平均病程(37.23±9.72)d。兩組患者性別、年齡、SHSAS病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.715)。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，倫理學(xué)審查批文編號為2021AH-49，所有患者均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均接受基礎(chǔ)治療(抗血小板聚集，調(diào)節(jié)血脂，監(jiān)控血壓、血糖等)及康復(fù)訓(xùn)練(偏癱肢體綜合訓(xùn)練、運動療法等)。觀察組患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上接受肩關(guān)節(jié)腔注射和董氏奇穴針刺治療。①肩關(guān)節(jié)腔注射。患者坐位，患肢中立位，常規(guī)無菌操作后選擇巨骨穴(鎖骨肩峰端與肩胛岡之間凹陷中)作為穿刺點，用5 mL口腔注射器針頭(0.5 mm×38 mm)吸取1 mL復(fù)方倍他米松注射液(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，每支1 mL)，刺入肩關(guān)節(jié)腔，回抽無血后，緩慢推注完畢，保留針頭，更換玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產(chǎn)，每支20 mg)2 mL，緩慢推入后拔出針頭，用無菌干棉簽按壓1～2 min。注射結(jié)束后，緩慢活動患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)，以促進藥物充滿整個關(guān)節(jié)腔。每周治療1次，4周為1個療程。第1周均注射兩種藥物，后3周僅注射玻璃酸鈉注射液。②針刺董氏奇穴。選穴：健側(cè)靈骨、大白、腎關(guān)、肩中、四花中穴、四花上穴。操作方法：采用華佗牌一次性針灸針(0.30 mm×40 mm)，每穴進針1.0～1.5寸，每天1次，施以平補平瀉之捻轉(zhuǎn)手法，配合患側(cè)主動或被動運動，留針約30 min，每周5次，4周為1個療程。對照組患者接受常規(guī)針刺治療。取穴：患側(cè)肩髃、肩貞、肩髎、尺澤、曲池、手三里、腕骨、內(nèi)關(guān)、后溪、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、血海、足三里、豐隆、三陰交、太沖等。操作：選用華佗牌一次性針灸針(0.30 mm×40 mm)，每穴進針0.5～1.5寸，每天1次，施以平補平瀉之捻轉(zhuǎn)手法，留針約30 min，每周5次，4周為1個療程。

2.2 結(jié)局指標(biāo)

2.2.1 臨床療效 依據(jù)《偏癱的現(xiàn)代評價與治療》[4]判定臨床療效。治愈：活動達到正常范圍，關(guān)節(jié)水腫、疼痛均消失，肌肉無萎縮；顯效：活動輕微受限，疼痛明顯改善，無水腫，手部小肌肉無明顯萎縮；有效：活動受限明顯，疼痛有所緩解，輕微水腫，手部小肌肉輕微萎縮；無效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛均無改善，手部小肌肉明顯萎縮。

2.2.2 疼痛程度 運用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[5]評估患肢疼痛程度。將長約10 cm的線段分成10等份，標(biāo)注為0至10，即0分為完全無痛，10分為最嚴(yán)重的疼痛，讓患者標(biāo)出自身疼痛程度。

2.2.3 患肢運動功能 應(yīng)用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[6]對患肢運動功能進行評估。FMA共33個條目，總分66分，評分愈高，表明患者的上肢運動功能愈強，上肢功能也恢復(fù)愈好。

2.2.4 患肢腫脹程度 按文獻[7]方法對患肢腫脹度進行評估。0分，無腫脹；2分，輕度腫脹，關(guān)節(jié)周圍軟組織凹陷變淺；4分，腫脹較明顯，皮膚皺紋變淺，甚至消失，可見指壓性凹陷；6分，嚴(yán)重水腫，腫脹顯著，皮膚繃緊發(fā)亮，皺紋消失，關(guān)節(jié)腫脹或積液高出鄰近骨突部。

2.2.5 日常生活自理能力 采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index, MBI)[8]評估患者的日常生活自理能力。MBI總分為100分，得分越高說明患者日常生活自理能力越好。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 治療4周后，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后VAS評分、FMA評分、手腫脹程度和MBI評分比較 與治療前比較，兩組患者治療后VAS評分和手腫脹度顯著降低(P<0.05)，而FMA、MBI評分均顯著升高(P<0.05)，觀察組治療后VAS降低程度和FMA、MBI評分升高程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分、FMA評分、手腫脹程度和MBI評分比較

4 討論

SHSAS的發(fā)病機制尚不統(tǒng)一，但大多學(xué)者認為SHSAS可能與反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、患肢過度牽拉、肩關(guān)節(jié)半脫位、“肩-手泵”機制受損以及手肩部意外損傷等原因相關(guān)[9]，而該病所引起的酸痛、水腫嚴(yán)重影響患者的健康進程與生命質(zhì)量。因此，早期減輕其疼痛和腫脹對整個疾病的康復(fù)進展有著極其重要的作用。復(fù)方倍他米松是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的常用藥物之一，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后很快被吸收而迅速起效，且用量小而作用時間長，能有效抑制關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)，快速、持續(xù)緩解患者的疼痛及其他臨床癥狀，但此藥無法改變關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，無法阻止病情進展[10]。玻璃酸鈉注射液主要用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，但其并無抗炎作用。玻璃酸是構(gòu)成關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液及軟骨骨質(zhì)的重要成分，具有參與潤滑關(guān)節(jié)、覆蓋軟骨、防御感染、修復(fù)創(chuàng)傷等功能[11]。肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)直接注射玻璃酸鈉，能夠快速改善肩關(guān)節(jié)囊的潤滑功能；機械性擴充關(guān)節(jié)腔，可以增加活動度；抑制炎性物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，減輕炎性物質(zhì)對關(guān)節(jié)的破壞，減少炎癥反應(yīng)；保護肩關(guān)節(jié)面，從而提高關(guān)節(jié)運動功能[12]。二者結(jié)合使用，可緩解肩關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，同時又可恢復(fù)滑膜關(guān)節(jié)軟骨損傷面，從而盡早控制肩關(guān)節(jié)運動引起的疼痛，并提高滑膜關(guān)節(jié)活動程度。目前，肩關(guān)節(jié)腔注射治療肩關(guān)節(jié)周圍炎已被臨床證明有效，而肩關(guān)節(jié)腔注射應(yīng)用于SHSAS引起的疼痛卻少有報道，此療法擴大了肩關(guān)節(jié)腔注射的疾病譜，將肩關(guān)節(jié)腔注射技術(shù)應(yīng)用到新的疾病領(lǐng)域。

SHSAS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范圍。《針灸甲乙經(jīng)》記載：“偏枯，身偏不用而痛。”其發(fā)病多因人體氣虛血瘀，正氣虛弱，導(dǎo)致脈絡(luò)閉阻。應(yīng)以益氣溫陽、除痹止痛為治則。《標(biāo)幽賦》載：“交經(jīng)繆刺，左有病而右畔取；瀉絡(luò)刺遠，頭有病而腳上針。”董氏奇穴運用時善用左病針右、右病針左的方法治療疾病，止痛效果明顯。本病的治療采用“動氣針法”“倒馬針法”，這兩種針法均為平補平瀉的特殊針法，采用健側(cè)的靈骨穴、大白穴、腎關(guān)穴、肩中穴、四花中穴、四花上穴進行針刺，得氣后配合患側(cè)主動或被動運動，以調(diào)動患者自身的潛能，促進局部氣血循環(huán)，激發(fā)患側(cè)肢體經(jīng)絡(luò)的功能。靈骨穴、大白穴在大腸經(jīng)循行路線上，“陽明常多氣多血”，靈骨、大白合用為“倒馬”針法，可益氣、溫陽、活血；腎關(guān)穴是治療肩痛的特效穴，用之可緩解肩痛，針刺時斜刺，由脾經(jīng)刺向腎經(jīng)，具有補益脾腎之效；肩中穴位于肩之正中央，為等高對應(yīng)取穴，善治肩痛，此為董氏“體應(yīng)針法”的運用；四花中穴、四花上穴位于足陽明胃經(jīng)之上，“刺陽明出氣血”，二穴共用有強健脾胃、活血祛瘀的功效。董氏奇穴療法取穴少、用穴精，針法獨特，治療本病六穴相合，可益氣溫陽、除痹止痛。復(fù)方倍他米松、玻璃酸鈉肩關(guān)節(jié)腔注射和針刺董氏奇穴的組合對SHSAS Ⅰ期的臨床應(yīng)用效果確切，可以有效緩解患側(cè)肢體疼痛，提高患者上肢運動功能，減輕手的腫脹程度，改善患者的日常生活自理能力。兩組在減輕手腫脹程度方面療效相當(dāng)，可能由于腫脹的消退是一個慢性過程，觀察時間過短所致。

綜上所述，復(fù)方倍他米松、玻璃酸鈉肩關(guān)節(jié)腔注射結(jié)合針刺董氏奇穴療法可以緩解患者肩手部疼痛，改善患者上肢運動功能和手功能，減輕手腫脹程度，從而有利于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的開展，提高患者的日常生活自理能力。