中青年冠心病合并2型糖尿病病人心率震蕩特征分析

陳穎妹，馬建林

20世紀末，Schmidt等[1]首次對竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)現象進行定義并描述其檢測方法，HRT是指心臟在發(fā)生室性期前收縮(premature ventricular contractions，PVC)后，竇性心律先后出現加速和減速的雙向漲落式變化，是反映心臟自主神經功能的敏感指標及預測心肌梗死死亡率的心電學指標[2]。冠心病是臨床常見的心腦血管疾病，近年來冠心病的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，且冠心病的死亡率高于發(fā)病率[3]，當冠心病合并糖尿病時，其發(fā)生心臟猝死的危害性極大[4]。研究冠心病合并2型糖尿病病人的HRT現象對其病情評估及預后判斷具有重要的臨床價值，特別是對作為主要勞動力的中青年冠心病合并2型糖尿病病人開展此類研究則具有更為重要的公共衛(wèi)生意義，然而目前此類報道極少，故本研究嘗試報道中青年冠心病合并2型糖尿病病人的HRT變化特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2018年12月—2020年3月在海南省人民醫(yī)院行24 h動態(tài)心電圖檢查有PVC的受檢者，年齡28～59歲，剔除高血壓、心房顫動、心房撲動、心臟起搏器置入、甲狀腺功能亢進、精神疾病以及24 h動態(tài)心電圖記錄時間<24 h的受檢者，最終入選217例受檢者，根據有無冠心病、2型糖尿病分為兩組，冠心病合并2型糖尿病組(病例組)112例，男59例，女53例，年齡30～59(46.41±11.25)歲；對照組105例，無器質性心臟病、冠心病、糖尿病，男47例，女58例，年齡28～58(44.79±10.39)歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有研究對象均有完整的24 h動態(tài)心電圖檢查記錄，采用Ambulatory ECG System(深圳博英醫(yī)療儀器科技有限公司)回放記錄，通過人機對話剔除偽差及干擾，編輯計算心率震蕩的限定條件，選擇合格的PVC(PVC≥5次/24 h，且PVC前2個和后20個搏動均為竇性心律)，記錄HRT指標，包括震蕩初始(turbulence onset，TO)和震蕩斜率(turbulence slope，TS)。比較兩組HRT指標及不同時間段HRT指標的差異。

1.2.1 HRT分析 TO是指PVC后竇性心律出現加速的現象，為PVC代償間期后的前2個竇性心律的RR間期與PVC偶聯(lián)間期前的2個竇性心律的RR間期的差值再除以后者。TO為負特征，即TO<0%表示PVC后存在正常的竇性心律加速現象[5]。TS是指PVC后心律出現減速的現象，為PVC后的前15個竇性心律RR間期內的任何5個連續(xù)性竇性心律RR間期評估的最大正回歸斜率[6]。TS為正特征，即TS>2.5 ms/RR間期(ms/RRI)表示PVC后存在竇性心律減速現象[5]。

1.2.2 不同時間段HRT指標比較 兩組按不同時間段又分別分為4個時間段組，后夜(00：00～05：59)：A1組、B1組；上午(06：00～11：59)：A2組、B2組；下午(12：00～17：59)：A3組、B3組；前夜(18：00～23：59)：A4組、B4組。

1.3 異常值判定標準 TO>0%、TS≤2.5 ms/RRI[5]。

2 結 果

2.1 兩組HRT指標比較 兩組HRT指標比較，病例組TO值大于對照組[-0.97(-3.02，1.94)與-2.45(-3.53，-1.21)，P<0.05]。A2組TO值大于B2組[-1.18(-1.62，1.76)與-2.01(-3.12，-1.45)，P<0.05]，A4組TO值大于B4組[-1.04(-3.15，1.52)與-2.37(-2.97，-1.45)，P<0.05]。病例組TS值小于對照組[10.69(7.13，11.03)與10.50(8.59，17.97)，P<0.05]，A2組TS值小于B2組[7.91(6.37，10.25)與11.91(7.13，19.25)，P<0.05]，A4組TS值小于B4組[7.99(7.13，9.47)與9.98(7.13，17.57)，P<0.05]。

組內HRT指標比較，病例組內各時間段TO、TS值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組內除B2組TS值[11.91(7.13，19.25)]大于B1組[10.94(9.59，12.06)]、B3組[9.77(7.37，18.03)]及B4組[9.98(7.13，17.57)](P均<0.05)，其他3組間TS值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組組內TO值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組HRT指標比較[M(P25，P75)]

2.2 兩組HRT指標異常情況比較 病例組TO、TS、(TO+TS)的異常發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。詳見表2。

表2 兩組HRT指標異常情況比較 單位：例(%)

3 討 論

心臟自主交感神經與迷走神經二者之間的平衡協(xié)調使心臟的正常節(jié)律得以維持，副交感神經于睡眠狀態(tài)時占優(yōu)勢，而交感神經則以清醒狀態(tài)時占優(yōu)勢，故正常的HRT現象與心血管系統(tǒng)的正常生理現象及病理現象一樣，也呈現出晝夜節(jié)律變化[7]。若心臟自主神經功能平衡出現損害，則有可能發(fā)生嚴重的心律失常甚至心源性猝死。

冠心病病人常伴有副交感神經功能下降和交感神經功能激活[8]。糖尿病病人早期常并發(fā)心臟自主神經病變，夜間迷走神經張力下降及交感神經活動增強，表現為心率波動范圍小、安靜時心動過速等，其可能的機制是胰島素不足引起糖、脂肪代謝紊亂并由此繼發(fā)微血管病變。冠心病合并2型糖尿病病人發(fā)生心臟性猝死的風險極大，若能正確評估冠心病合并2型糖尿病病人的心臟自主神經功能及判定預后，特別是及時發(fā)現作為重要勞動力的中青年冠心病合并2型糖尿病病人的異常情況，及早干預，具有十分重要的公共衛(wèi)生意義。

本研究結果顯示，中青年冠心病合并2型糖尿病病人與對照組比較，TO值增高，TS值下降，HRT現象減弱，且TO、TS的異常率也明顯增高，與陳欣然等[9]的研究結果類似，提示中青年冠心病合并2型糖尿病病人的心臟自主神經功能完整性及穩(wěn)定性已受損，已喪失自我調節(jié)保護功能。此外，本次研究還發(fā)現，中青年冠心病合并2型糖尿病病人TO、TS值均無晝夜節(jié)律變化，對照組TS值存在晝夜節(jié)律變化而未發(fā)現TO值的晝夜節(jié)律變化，究其原因可能是TO與TS的特性所決定的，即TO反映的是心臟對壓力反射的瞬間反應，而TS則是綜合計算室性期前收縮后的20個竇性RR間期得出，能夠影響心率的因素即使很輕微也能干擾TS值，換言之，TS值較TO值而言能更好地反映心臟對壓力反射的調節(jié)作用。

PVC后HRT現象的消失是一個非常有效的心肌梗死后風險分層指標，其獨立于其他已知的風險因素，并且比其他目前可用的風險預測指標更強[1]。研究表明，TO和TS均異常能有效預測心肌梗死病人的死亡率且不受心功能、β受體阻滯劑和期前收縮等因素的影響[10]。本研究還顯示，中青年冠心病合并2型糖尿病病人TO、TS、TO+TS的異常率均高于對照組，提示冠心病合并2型糖尿病病人的自主神經功能受損程度更加嚴重，與類似的研究[11-12]結論相似。此外，兩組TO、TS異常主要發(fā)生在上午及前夜兩個時間段，即提示中青年冠心病合并2型糖尿病病人在上午及前夜兩個時間段的猝死風險明顯高于健康人群，應引起重視。

綜上所述，中青年冠心病合并2型糖尿病病人存在自主神經功能紊亂，應高度重視冠心病及糖尿病的危險因素，改善生活方式，從病因預防著手，減少中青年人群發(fā)生冠心病及糖尿病。臨床工作中可借助HRT指標評估病人的心臟自主神經功能完整性、穩(wěn)定性及預后，對診治病人和判斷預后具有重要的意義。