增強型體外反搏聯合復方丹參滴丸對不穩定型心絞痛病人心臟自主神經功能及血清Hcy、內皮抑素表達的影響

鄭立嬌，王 苗，丁勝華

不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是冠心病的一種嚴重類型，介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間，易誘發心源性猝死，威脅病人生命安全[1]。現階段，阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、硝酸甘油等是治療UAP的常規方案，但長期臨床實踐發現，部分病人難以獲得滿意療效[2]。復方丹參滴丸具有活血化瘀、理氣止痛之功效，治療冠心病心絞痛具有抑制血小板聚集等作用，可緩解心絞痛等癥狀，且一項Meta分析證實，其輔助常規西醫治療能增強療效[3-5]。增強型體外反搏是一種無創性循環輔助技術，具有非侵入、經濟性高等優點，利用人體心電作為促發信號，當心室舒張時，氣囊從遠端向近端不斷擠壓肢體，增加了主動脈弓的血容量和壓力，提高了心腦血流灌注，為心腦提供更多氧氣，應用于冠心病經皮冠狀動脈介入術后，可改善心肌微循環灌注[6-7]。但目前關于增強型體外反搏聯合復方丹參滴丸治療UAP的報道較少，是否能提高療效仍有待探討。基于此，本研究選取UAP病人104例，探究增強型體外反搏聯合復方丹參滴丸治療UAP的效果，為臨床治療UAP提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年6月我院UAP病人104例為研究對象，以簡單隨機化法分為研究組(52例)與對照組(52例)。兩組年齡、性別、體質指數、病程、飲酒史、吸煙史、美國紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級、Braunwald分級、合并疾病等臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經我院倫理委員會審核通過，病人均對本研究知情，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合UAP診斷標準[8]；既往無心肌梗死史；入組前2周無其他具有活血功效的中藥、調節血管內皮功能藥物等應用史。排除標準：惡性心律失常者；凝血功能障礙者；肺、腎、肝等重要臟器功能不全者；有相關藥物過敏史者；活動性感染者；心源性休克者；主動脈瓣關閉不全者；有出血傾向或活動性出血者；肺栓塞者；>80歲，有胃部疾病，不能耐受復方丹參滴丸者；脫落失訪者。

1.3 方法

1.3.1 常規治療 兩組均給予常規治療，阿司匹林(河北瑞森藥業有限公司生產，國藥準字H20173209)100 mg，每日1次，口服；硫酸氫氯吡格雷片(石藥集團歐意藥業有限公司生產，國藥準字H20193160)75 mg，每日1次，口服，心絞痛發作時，舌下含服硝酸甘油1片，并給予基礎疾病對癥治療。

1.3.2 對照組 在常規治療基礎上給予復方丹參滴丸(天士力醫藥集團股份有限公司生產，國藥準字Z10950111，每丸重27 mg)，10丸/次，每日3次，口服。

1.3.3 研究組 在常規治療基礎上給予增強型體外反搏聯合復方丹參滴丸(服用方法同對照組)，增強型體外反搏：采用增強型體外反搏儀(廣州奧邁，型號：OM-A)，設置壓力為0.025～0.035 MPa，每次0.5 h。

兩組均治療1個月。

1.4 療效判定標準 顯效：氣短、胸痛、心悸等癥狀、體征消失，靜息心電圖ST段抬高>0.1 mV或恢復正常；有效：臨床癥狀、體征明顯改善，靜息心電圖由T波平坦變為直立、ST段回升>0.05 mV，ST段壓低<0.05 mV或T波倒置變淺>50%，但未達正常；無效：與顯效、有效不相符者。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%[9]。

1.5 觀察指標 ①全球急性冠狀動脈事件注冊(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)評分、西雅圖心絞痛量表(Quality of Life Seattle Angina Scale，SAQ)評分。②心臟自主神經功能指標：低頻功率/高頻功率比值(LF/HF)、正常心搏間期標準差(SDNN)、相鄰NN間期差值的均方根(RMSSD)，采用北京麥迪克斯MECG-300型分析系統和線性分析法獲得，檢測前囑病人安靜休息15 min，由高年資專業人員進行檢測，測定3次，取平均值，以減少誤差。③血管內皮功能指標：肱動脈血流介導內皮依賴性血管舒張功能(flow-mediated dilation，FMD)、非內皮依賴性血管舒張功能(nitroglycerin-mediated dilation，NMD)，采用Celemajer法檢測。④可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、白細胞介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、內皮抑素水平。檢測方法：于治療前后采集外周血標本5 mL，保存于4 ℃待測，采用酶聯免疫吸附法檢測血清sICAM-1、IL-6、內皮抑素水平，采用免疫層析法檢測血清hs-CRP，采用循環酶法檢測血清Hcy，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組GRACE、SAQ評分比較 治療前，兩組GRACE、SAQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組GRACE評分較治療前降低，且研究組低于對照組，SAQ評分較治療前提高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組GRACE、SAQ評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組心臟自主神經功能指標比較 治療前，兩組LF/HF、SDNN、RMSSD水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LF/HF、SDNN、RMSSD水平較治療前升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組心臟自主神經功能指標比較(±s)

2.4 兩組血管內皮功能指標比較 治療前，兩組FMD、NMD水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組FMD、NMD水平均較治療前升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組血管內皮功能指標比較(±s) 單位：%

2.5 兩組血清炎性因子指標比較 治療前，兩組血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP水平均較治療前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組血清炎性因子指標比較(±s)

2.6 兩組血清Hcy、內皮抑素水平比較 治療前，兩組血清Hcy、內皮抑素水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清Hcy、內皮抑素水平均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表7。

表7 兩組血清Hcy、內皮抑素水平比較(±s)

3 討 論

UAP是一種心血管內科急癥，若未得到及時有效治療，可進展為急性心肌梗死，危害病人生命健康。經皮冠狀動脈介入是治療UAP的一種有效方法，但為侵入性、有創性操作，且費用較高，故研究其他新型無創、經濟性高的治療方案至關重要。復方丹參滴丸是以丹參等制成的中藥制劑，組方中丹參為君藥，可活血祛瘀、通行血脈；三七為臣藥，可化瘀通絡止痛，增強丹參的功效；佐以冰片芳香開竅，通陽定痛，諸藥合用，共奏活血化瘀、理氣止痛之功[10]。現代醫學認為，復方丹參滴丸具有抗凝、抑制血小板聚集、改善血液流變學、優化微循環、增加心肌血流供給等作用，故適用于UAP病人的治療[11-12]。但高改地等[13]隨機雙盲Ⅱ期臨床研究顯示，單純復方丹參滴丸治療冠心病心絞痛的總有效率僅為50.43%，未達臨床預期，故考慮聯合治療。

本研究結果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，治療后GRACE評分低于對照組，SAQ評分高于對照組，提示增強型體外反搏聯合復方丹參滴丸治療UAP能改善病人臨床癥狀體征，療效較好。胡晨鳴等[14-15]研究顯示，復方丹參滴丸治療UAP能優化病人的血小板功能，改善SAQ各維度評分，佐證了復方丹參滴丸治療UAP的有效性。增強型體外反搏是一種機械策略，通過心電信號和包裹在四肢和臀部的氣囊，于心臟舒張期充氣加壓氣囊，促使肢體動脈血液驅返至主動脈，并增高舒張壓，實現增加心臟血流、減小心臟前后負荷的目的；于心臟收縮期迅速排氣，解除壓力，降低主動脈內收縮壓，最大限度減輕心臟射血期阻力，促使血液加速流向遠端，從而起到反搏效應[16-17]。可見增強型體外反搏聯合復方丹參滴丸具有協同效應，可共同增加心肌血流灌注，故能增強療效。同時增強型體外反搏操作簡便、無創，易于推廣普及，具有臨床應用優勢。

生理狀態下，心臟自主神經功能受交感神經與迷走神經雙重控制，對維持心臟正常變異性均衡起重要作用，當心臟存在低灌注時，感受器末端受損，迷走和交感神經傳入緊張性沖動超過正常，造成壓力反射的遲鈍，且嚴重心肌缺血時，可激活交感神經，抑制迷走神經，使自主神經調節功能減弱或消失[18]。有研究發現，冠心病病人常伴有自主神經功能損傷，并與心電散點圖的變化有相關性[19]。Chen等[20]研究顯示，冠心病病人自主神經功能受損，且自主神經功能障礙是冠狀動脈病變嚴重程度的危險因素。LF/HF可反映交感神經和迷走神經的平衡狀態，SDNN、RMSSD主要反映迷走神經張力水平。目前關于增強型體外反搏聯合復方丹參滴丸對自主神經功能影響的報道鮮見。本研究結果顯示，增強型體外反搏聯合復方丹參滴丸可提高LF/HF、SDNN、RMSSD，改善UAP病人自主神經功能及心臟自主調節的均衡性，這可能是兩者發揮療效的一個機制。

UAP病人sICAM-1、IL-6、hs-CRP等炎性因子水平明顯高于正常人群，對機體造成慢性炎癥刺激，誘導T細胞、單核細胞向動脈內皮趨化，介導血管平滑肌細胞、內皮細胞分泌大量巨噬細胞刺激因子，反復刺激動脈內皮，造成內膜增厚、斑塊形成，影響病人血管內皮功能，并成為斑塊破裂、急性心肌梗死的重要誘因[21-23]。FMD、NMD可直接反映機體血管內皮功能，既往研究表明，冠心病病人FMD、NMD低于正常人群[24]。冠心病病人Hcy、內皮抑素呈高表達，與動脈粥樣硬化、內皮功能異常相關[25-26]。本研究結果顯示，增強型體外反搏配合復方丹參滴丸治療UAP，能提高FMD、NMD，降低血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP、Hcy、內皮抑素水平，改善內皮功能，抑制炎癥反應，這可能是兩者聯合發揮療效的另一機制。姜丹等[27]研究顯示，體外反搏治療能有效改善冠心病病人的臨床療效與血管內皮功能，本研究觀點與之相似。增強型體外反搏通過強大的血流動力學效應，提高血流切應力，促使冠狀動脈內皮細胞沿血流方向梭形排列，減少血流沖擊帶來的內皮損傷，且高血流切應力能促使內皮細胞分泌舒張血管、抗凝、抗氧化的生物活性物質，促進血管內皮自我修復，降低血管僵硬程度，從而改善病人血管內皮功能[28]。本研究不足之處在于：尚不明確增強型體外反搏配合復方丹參滴丸對急性心肌梗死發生率的影響，有待后續進一步探討。

綜上所述，增強型體外反搏配合復方丹參滴丸治療UAP，可改善病人心臟自主神經功能，抑制炎癥反應，改善內皮功能，療效顯著。