互動式浮針結合虛擬現實技術對缺血性腦卒中復雜性區域疼痛綜合征Ⅰ型病人的影響

王 超，王 維，廖輝雄，沈 梅

隨著社會老齡化的加劇以及人們生活習慣的改變，腦血管疾病的發病率呈逐年升高趨勢。腦卒中已經成為當今人類致死率與致殘率最高的疾病之一[1]。流行病學調查發現，我國每年有高達250萬例的新發腦卒中病人，給社會、家庭造成嚴重的負擔[2]。腦卒中一般分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中80%為缺血性腦卒中[3]。其病理改變主要為腦血管阻塞后腦組織因缺血缺氧出現中樞神經受損，從而導致一系列的功能障礙。其中又以上肢功能障礙較為明顯與持久，當部分病人下肢可持仗步行或獨立步行時，上肢仍存在較大的障礙[4]。復雜性區域疼痛綜合征Ⅰ型(complex regional pain syndrome，CRPS-Ⅰ)是腦卒中病人上肢較為普遍的并發癥，有文獻指出70%以上腦卒中病人并發CRPS-Ⅰ[5]。腦卒中后CRPS-Ⅰ主要存在感覺和運動功能障礙，前者主要表現為偏癱側上肢的腫脹、疼痛，后者主要是上肢的異常肌張力與運動模式，并且兩者相互影響，形成惡性循環。因此，有效改善腦卒中CRPS-Ⅰ病人上肢功能障礙，是病人重返家庭、重返社會的關鍵環節。而在腦卒中諸多干預手段中，針刺有良好的干預效果。浮針是一項在《內經》“恢刺”基礎上，以激痛點沿淺筋膜進針后采用掃散手法的針刺技術[6]，其能有效緩解疼痛和肌肉痙攣。大量文獻證明，浮針在腦卒中后的肩手綜合征、高肌張力的治療中療效俱佳[7-10]。本研究在陳爽白教授“互動式針刺”理念下[11]，采用互動式浮針的新穎方式，配合基于任務導向的虛擬現實技術干預腦卒中后CRPS-Ⅰ病人，取得較好效果，現在報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月—2020年1月深圳市龍華區人民醫院住院的腦卒中后CRPS-Ⅰ病人150例，隨機分為聯合組、浮針組、虛擬現實組，每組50例。3組年齡、性別、病程、偏癱部位、受教育程度以及美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標準 ①符合中華醫學會第四屆腦血管病會議制定的缺血性腦卒中診斷標準[12]；同時患側上肢符合CRPS-Ⅰ診斷標準[13]；②經顱腦CT或磁共振等相關影像學檢查確診；③病人生命體征穩定；④年齡20～80歲，首次腦卒中，病程小于3個月；⑤經評定存在一側肢體癱瘓；⑥Brunnstrom分期大于Ⅰ級，坐位平衡3級。本研究通過深圳市龍華區人民醫院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 ①發病在1周以內生命體征暫不穩定者；②合并嚴重臟器功能不全者；③有意識障礙、認知障礙或理解障礙者；④不愿參加本研究，未簽署知情同意書者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療 3組均進行常規藥物治療和基本康復治療。常規藥物治療包括針對基礎疾病進行降脂、抗血小板、營養神經治療。常規康復治療：①佩帶肩托；②偏癱綜合訓練(包括肌力訓練、平衡訓練、神經肌肉促進技術等)，每日1次，每次60 min，每周5次；③作業治療(利用磨砂板、木插棍、滾筒進行上肢功能訓練)，每日1次，每次60 min，每周5次；④理療(包括中頻電療、冷熱水交替浸泡治療、空氣波壓力治療)，每日1次，每次90 min，每周5次。

1.4.2 虛擬現實組 在基礎治療基礎上，進行基于任務導向的虛擬現實技術干預，虛擬現實技術借助微軟公司的XBOX360多人體感游戲訓練系統。治療人員根據病人的具體情況進行個性化任務導向訓練，比如改善手指精細功能采用剝花生、彈鋼琴游戲；改善腕關節功能采用擊鼓、切水果游戲；改善肩、肘關節功能采用籃球、高爾夫球、開賽車、滾石頭等游戲。病人熟練某類游戲后，治療人員篩選功能障礙程度相近的病人進行多人聯機比賽，并建全獎勵機制，提高病人的訓練積極性和依從性。上述虛擬現實訓練，每日1次，每次30 min，每周5次。

1.4.3 浮針組 浮針組在基礎治療基礎上進行浮針治療。治療人員先對偏癱側上肢由遠端到近端進行激痛點探查，選擇3處最劇烈的激痛點下4～6 cm為進針處，進針處常規消毒，采用一次性浮針針具進針后以25°將針體左右掃散，頻率 80～100 次/min，持續行針2 min，掃散完畢后拔出針芯，針座以膠布固定妥當，留針1 d，每日治療1次，每周5次。

1.4.4 聯合組 聯合組先進行浮針治療，在留針期間進行基于任務導向的虛擬現實技術干預，相關操作同浮針組與虛擬現實組。每日治療1次，每周5次。

3組均治療4周。

1.5 觀察指標

1.5.1 Fugl-Meyer上肢運動功能評定表(FMA)評分 FMA主要用于評定病人的上肢運動功能，共33個條目，每個條目分為0分、1分、2分，總分66分，分數越高表示功能好[14]。

1.5.2 視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS) 采用VAS評分評定患肢的疼痛程度，VAS分值為0～10分，0分為不痛，10分為難以忍受的劇痛，分數越高疼痛程度越重[15]。

1.5.3 患側手腫脹度 采取浸泡排水法[5]，將患手浸泡在裝滿自來水的量杯中，水平面至腕橫紋，待水完全溢出后撤出患手，用滿量杯體積減去剩余水體積即為患手體積，測量3次取平均值。

1.5.4 改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)評分 采用MAS量表評定患側上肢肱二頭肌的肌張力，分為0級、1級、1+級、2級、3級、4級，分別計為0分、1分、1.5分、2分、3分、4分，分數越高代表其痙攣程度越嚴重。

1.5.5 Bathel指數 主要用于評定病人的日常生活活動能力(ADL)，分為修飾、進食、洗澡、如廁等10項，總分100分，分數越高表示日常生活能力越好[15]。

2 結 果

2.1 3組FMA評分、VAS評分及患手體積比較 治療前，3組FMA評分、VAS評分及患手體積比較，差異均無統計學差異(P>0.05)；治療后，3組FMA評分、VAS評分及患手體積均較治療前改善，且聯合組FMA評分、VAS評分及患手體積均優于浮針組與虛擬現實組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組FMA評分、VAS評分及患手體積比較(±s)

2.2 3組MAS評分、Bathel指數比較 治療前，3組MAS評分、Bathel指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，3組MAS評分、Bathel指數均較治療前改善，且聯合組MAS評分優于浮針組與虛擬現實組，Bathel指數優于浮針組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組MAS評分、Bathel指數比較(±s) 單位：分

3 討 論

現階段腦卒中后CRPS-Ⅰ的發病機制尚未完全明確，有研究認為腦卒中后肩關節半脫位是本病的一大始動環節。因腦卒中后患側上肢以及肩部核心肌群癱瘓，再兼之軟癱期不合理的擺放姿勢或家屬的暴力拉扯，有可能導致病人患側肩關節的半脫位，又由于半脫位后肩部循環受阻以及C型神經纖維的拉伸，極易誘發CRPS-Ⅰ[16-17]。也有學者認為，CRPS-Ⅰ的發生與腦卒中后患側肢體血管出現相關應激反應有關，因腦卒中后偏癱側肢體血管出現痙攣性反應，導致交感神經興奮性升高，引起患側肢體出現一定循環障礙和營養障礙，淋巴回流受阻，患側肢體出現疼痛、腫脹等癥狀，而疼痛腫脹又通過感覺神經傳入脊髓，興奮中間神經元，加重痙攣以及異常運動模式，形成惡性循環[18-19]。另一方面，疼痛腫脹以及因其產生的不良情緒均會使病人主觀上不愿意進行康復訓練，延緩恢復進程。因此，盡快改善疼痛、腫脹以及痙攣是促進病人上肢恢復的重要因素。同時，上肢功能障礙一般較下肢更為持久，因此，改善上肢功能障礙是提高病人日常生活活動能力，使病人重返家庭與社會的關鍵。

現階段腦卒中后CRPS-Ⅰ的治療手段較多，藥物、理療等手段均有一定效果，病人多接受被動治療與鎮痛，但有文獻證明病人主動進行康復訓練也對CRPS-Ⅰ有正向的干預效果[5，20]。本研究采用基于任務導向的虛擬現實技術這一主動訓練方式，通過虛擬技術模擬出各種各樣現實生活中難以呈現的生活娛樂場景，在病人主動訓練時通過其感覺運動系統不斷地刺激中樞神經，促進病人大腦皮質重塑與功能恢復；而病人進行的沉浸式視聽體驗，能讓原本枯燥的訓練變得有趣；最后通過一套激勵、比拼、獎賞制度的建立，更加能增加其訓練的積極性和依從性。本研究結果顯示，治療后虛擬現實組FMA、VAS、MAS評分、Bathel指數及患側手腫脹度均較治療前改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。可見基于任務導向的虛擬現實技術對腦卒中后CRPS-Ⅰ有一定的治療效果。

中醫學將腦卒中及其并發癥歸屬于“中風”“痹證”“萎證”等范疇，針刺對其有良好的干預效果。浮針是在“恢刺”的基礎上發展而來的，恢刺是《內經》十二刺之一，主治筋肉緊張拘攣。《靈樞·官針》記載：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也?！倍额惤洝な啪怼愤M行詳細闡釋：“恢，恢廓也。筋急者，不刺筋而刺其旁，必數舉其針，或前或后以恢其氣，則筋痹可舒也”?；执讨饕窃诓∽兾恢眉‰炫詡冗M針，其后向各個方向進行透刺，繼而將針提至皮下，并配合活動關節。而浮針沿襲其思路，以激痛點沿淺筋膜進針后采用掃散手法進行治療，并在結束后將軟管留置于皮下。浮針的特點是疼痛輕微、留針時間久，并且留針期間不影響自由活動，有止痛、緩解痙攣的作用，廣泛用于腦卒中后肌肉痙攣、痛癥、軟組織損傷等疾病的治療中[20-24]?；邮礁♂樖墙梃b陳爽白教授“互動式針刺”理念提出的[12]，是病人被動針刺與主動訓練的結合，是傳統的針刺技術與現代康復技術的融合。本研究聯合組在浮針治療后再進行虛擬現實訓練，體現了針刺與康復同向同步。先通過浮針緩解腫痛與痙攣，再通過訓練重建原有的正常運動模式，而后者不僅涵蓋了真實的訓練，又有虛擬情況下的主觀思維活動，即運動想象的成分。大量文獻證明，運動想象對腦卒中的神經重建效果顯著[25-28]。同時主動的思維活動又與“互動式針刺”中“守神調神”關系密切，互動式浮針技術可以將“候氣”變被動為主動，引導主動“得氣”，并能“慎守勿失”，加強療效[29-30]。治療后，聯合組FMA、VAS、MAS評分、Bathel指數及患側手腫脹度均優于單純浮針組；除Bathel指數外，聯合組其他指標均優于虛擬現實組。可見互動式浮針聯合虛擬現實技術能有效優化治療手段。

綜上所述，互動式浮針聯合虛擬現實技術治療CRPS-Ⅰ病人，主動與被動結合，針刺與康復同向同步，能有效改善病人腦卒中后上肢腫脹、疼痛與肌肉痙攣，并能重建上肢正常的運動模式，提高病人的日常生活活動能力，較單純浮針與單純虛擬現實訓練更有優勢。