急性腦卒中病人緊急醫療服務啟動延遲的影響因素分析

李建紅，蘇慶杰，張余輝，程鵬飛，張黎明，陳俊宏

腦卒中是全球常見的死亡原因之一，有研究顯示，接受早期再灌注治療和血管內取栓的急性腦卒中病人有較高的生存率[1]。近年來，急性腦卒中病人住院延誤治療持續減少，但院前延遲仍是早期腦卒中治療的主要障礙。院前延遲與社會因素有關，如癥狀出現后第一次接觸他人或獨居等[2]。雖然已制定了各種策略減少院前延誤，但收效甚微。緊急醫療服務的使用與院前延遲減少和急性缺血性腦卒中病人接受及時治療可能性增加有關[3]。緊急醫療服務可促進醫院腦卒中團隊的即時反應，減少治療急性腦卒中病人的院內延誤，提高神經成像的速度，縮短救治時間[4]。我國約59%的急性缺血性腦卒中病人使用緊急醫療服務到達醫院[5]。相關研究顯示，中重度腦卒中癥狀與選擇緊急醫療服務作為急性腦卒中病人的第一醫療接觸有關[6]。另一項研究表明，出血性腦卒中病人較缺血性腦卒中病人的緊急醫療服務活動頻繁和快速[7]。關于延緩急性腦卒中病人緊急醫療服務啟動的因素研究較少。本研究分析急性腦卒中病人緊急醫療服務激活延遲的相關因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年7月1日—2019年7月1日海南省3所三級甲等醫院收治病人的緊急醫療服務和醫療記錄。研究時間3年， 2016年7月1日—2019年7月1日。納入標準：使用緊急醫療服務運送到急診室的病人；急診醫務人員疑似病人有急性腦卒中神經癥狀；普通病房或重癥監護室的病人院內出現急性腦卒中。排除標準：到達醫院時死亡，拒絕接受腦卒中治療的病人；腦卒中評估完成前轉入其他醫院；72 h內再次出現相同癥狀，缺少數據。采用橫斷面研究設計，納入研究期間多次就診的病人的首次就診記錄，不考慮就診次數。根據緊急醫療服務記錄，將病人分為起病至就治時間(OAT)≤30 min和OAT>30 min。

1.2 研究方案 因變量為OAT，即腦卒中癥狀出現到獲得緊急醫療服務時間。癥狀出現定義為病人首次發現神經系統異常的時間。若病人腦卒中癥狀被其他人發現，定義為有人首次識別病人神經系統異常的時間。自變量為臨床資料、腦卒中癥狀和緊急醫療服務啟動的相關因素。臨床資料包括性別、年齡、初始生命體征、最終診斷、腦卒中前改良Rankin量表(mRS)評分和疾病史。生命體征包括收縮壓、舒張壓和心率。最終診斷為蛛網膜下腔出血、出血性腦卒中或缺血性腦卒中。疾病史包括高血壓、糖尿病和院前缺血性心臟病。腦卒中癥狀包括初始精神狀態、頭痛、頭暈、院前評估腦卒中的3種體征(口角歪斜、肢體無力和言語異常)及院前評估腦卒中得分。根據創傷警覺(警覺、言語、疼痛、無反應)量表評估初始精神狀態。采用辛辛那提院前腦卒中量表(CPSS)評分進行院前腦卒中評估。緊急醫療服務啟動的相關因素包括癥狀發生部位、明確的發病時間、清醒狀態下腦卒中的發生、發現癥狀的時間、就業狀況、他人發現癥狀等。識別癥狀位置定義為家庭發病或其他。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 共納入4 800例病人，其中OAT>30 min組1 970例，OAT≤30 min組2 830例。OAT≤30 min組OAT中位數為4.0(1.0，11.0)min，OAT>30 min組為136.0(66.0，449.0)min。OAT>30 min組缺血性腦卒中比例多于OAT≤30 min組，出血性腦卒中少于OAT≤30 min組(P<0.001)；兩組腦卒中前mRS評分比較，差異有統計學意義(P<0.001)；OAT≤30 min組既往糖尿病發病率低于OAT>30 min組(P=0.003)。OAT≤30 min組家庭起病、清醒狀態下腦卒中00：00～08：00出現癥狀、失業和他人發現癥狀比例高于OAT>30min組，差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組腦卒中癥狀特點比較 OAT>30 min組警覺精神狀態及頭痛、頭暈癥狀常見，OAT≤30 min組口角歪斜常見(P<0.001)；兩組CPSS評分比較，差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表2。

表2 兩組腦卒中癥狀特點比較 單位：例(%)

2.3 緊急醫療服務啟動延遲的影響因素分析 將差異有統計學意義的因素作為自變量，納入多元Logistic回歸分析，初始精神狀態[校正優勢比(aOR)=2.643，95%CI(1.314，6.137)]，腦卒中前mRS評分≥2分[aOR=2.387，95%CI(1.262，4.954)]，家庭起病[aOR=2.304，95%CI(1.231，4.414)]，00：00～08：00出現癥狀[aOR=2.301，95%CI(1.252，4.317)]，缺血性腦卒中[aOR=1.879，95%CI(1.045，3.437)]，他人發現癥狀[aOR=0.319，95%CI(0.182，0.554)]是急性腦卒中病人緊急醫療服務啟動延遲的影響因素。

3 討 論

本研究結果顯示，急性腦卒中病人初始精神狀態、腦卒中前mRS評分≥2分、家庭起病、00：00～08：00出現癥狀、他人發現癥狀和缺血性腦卒中是緊急醫療服務啟動延遲的獨立影響因素。腦血管意外病人中，院前急救時間延遲分為起病到呼救時間延遲和轉移時間延遲，起病到呼救時間延遲是指病人出現第一癥狀后決定就醫的時間延遲，轉移時間延遲是指從第一次就醫到病人到達醫院的時間延遲。有研究顯示，院前延遲的主要原因是開始呼救延遲[8]。

本研究納入的4 800例病人中，2 830例(58.9%)病人起病至呼救時間≤30 min。與緊急醫療服務啟動延遲相關的是缺血性腦卒中和腦卒中前mRS評分。OAT>30 min組缺血性腦卒中病人比例較高，與相關研究結果[9]一致，出血性腦卒中病人較其他類型腦卒中病人可頻繁快速地啟動緊急醫療服務。腦卒中前mRS評分較高可能影響緊急醫療服務啟動延遲。本研究發現頭暈、頭痛和口角歪斜癥狀均不是緊急醫療服務延遲的影響因素，與相關研究結果[10]相近，分析原因是頭暈、頭痛和口角歪斜癥狀平時出現概率較高，缺乏特異性，因此引起病人及家屬重視的可能性較小。本研究結果顯示，OAT≤30 min組CPSS評分3分病人比例較大，與相關研究結果[11]一致。

與緊急醫療服務啟動激活相關因素中，發病地點在家中及清醒狀態下腦卒中，00：00～08：00出現癥狀、他人發現癥狀與緊急醫療服務啟動延遲有關，與相關研究結果[12]一致。失業與緊急醫療服務啟動延遲較快有關。Logistic分析結果顯示：初始精神狀態、腦卒中前mRS評分≥2分、家庭起病、00：00～08：00出現癥狀、缺血性腦卒中和他人發現癥狀為緊急醫療服務啟動延遲的影響因素。

綜上所述，急性腦卒中病人緊急醫療服務啟動延遲主要與認知腦卒中癥狀的困難情況有關，如警惕性精神狀態、腦卒中前mRS評分≥2分、家庭發病、00：00～08：00出現癥狀、他人發現癥狀等。提示對急性腦卒中高危人群進行認知腦卒中癥狀的困難情境教育，有助于降低緊急醫療服務啟動延遲風險，為制定急性腦卒中方案提供理論依據。因此，急性腦卒中教育計劃應重視識別癥狀的影響因素。