內膜旋切聯合藥涂球囊治療股腘動脈硬化閉塞癥12 例

田 坤 孟路陽 陳世偉 姜 敏 周歡棟

動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）主要是指動脈粥樣硬化累及外周動脈，動脈內膜粥樣斑塊持續性擴大、形成血栓，導致動脈狹窄甚至閉塞，出現缺血癥狀。ASO 主要發生于下肢動脈，尤其多見于腘股動脈，患者早期無明顯癥狀，隨著病情進展，逐漸出現間歇性跛行、靜息痛、潰瘍等缺血癥狀，如若不能及時接受治療，多數患者預后差、死亡率高[1]。隨著微創技術的興起，腔內微創治療逐漸成為腘股動脈ASO 的首選治療方法，應用較多的有經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、支架植入術等，但患者術后再狹窄率高，且易出現支架斷裂等并發癥[2]。定向內膜斑塊旋切術（directional endometrial atherectomy，DA）能夠對硬化斑塊進行有效切除從而恢復血供，改善血管順應性。藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）可通過球囊表面所承載的抗組織增生藥物抑制動脈內膜增生及再狹窄。研究發現，DA、DCB 在下肢動脈ASO 的治療中效果顯著[3-4]。本研究探討關于DA 聯合DCB 治療腘股動脈ASO 的有效性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年10 月至2019 年12 月期間在杭州市第三人民醫院血管外科住院治療的11 名ASO 患者，均采用DA 聯合DCB 治療，共12 例患肢，年齡最大85 歲，最小58 歲，平均72.25 歲；病變最短10 cm，最長45 cm，平均25.41 cm；術前均行CTA 檢查，按照股腘動脈病變TASC 分級為A 級～D 級[5]，其中TASC-A 級3 例，TASC-B 級4 例，TASC-C 級4例，TASC-D 級1 例。病變鈣化PACSS 分級[6]，0 級無鈣化為1 例，1 級鈣化5 例，2 級鈣化4 例，3 級鈣化2 例。R（Rutherford）分級[7]，3 級重度間歇性跛行9例，4 級靜息痛1 例，5 級輕度組織缺損2 例。合并高血壓病11 例，2 型糖尿病9 例，冠心病5 例，腦梗塞病史8 例，房顫病史3 例，慢性阻塞性肺氣腫病史3例。按照病變分布情況統計發現，髂總2 例，髂外1例，腘動脈3 例，股淺動脈12 例，膝下4 例，其中腓動脈3 例，脛后動脈3 例，脛前動脈4 例。術前踝肱指數（ankle brachial index，ABI）（0.35±0.08），均小于0.5，存在足趾壞死高風險。

1.2 治療經過 患者均采取仰臥位，局麻，股總動脈逆穿或順穿，置入5F 短鞘管，4 例患者是順穿，先行路徑造影，判斷是否與術前CTA 影像一致，根據病變特點，首選泥鰍導絲配合4F 單彎導管，下行通過病變段。8 例是逆穿股總動脈，置鞘管后，泥鰍導絲配合4F“豬尾巴”導管上行至腰1 水平，行腹主動脈、雙髂動脈造影，再翻山到對側髂動脈，導絲到達股深動脈后，更換7F 翻山鞘管，再行患肢動脈造影，泥鰍導絲配合4F 單彎下行，如通過病變困難，更換雅培conenct Flex 導絲下行。通過病變段后，更換0.014 導絲。血管準備，如狹窄閉塞嚴重，常規先用雅培直徑2.5 mm 或3 mm 普通球囊預擴張。再導入美敦力公司的SilverHawk/TurboHawk 旋切導管對目標病變進行處理，控制旋切速度和角度，自近向遠定向切割。經過旋切后，予球囊對病變血管內皮進行整理修復，最后選用先瑞達藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）擴張3 min。治療完成后造影觀察血流是否恢復通暢。最后穿刺點予局部加壓包扎。術后常規予拜阿司匹林100 mg 或波立維75 mg，每天1 次，抗血小板治療。

1.3 臨床觀察及隨訪 12 例均于出院前及術后1、3、6、12 個月復查下肢動脈超聲檢查和ABI 測量，術后6 個月復查下肢動脈CTA，根據門診復查情況了解患者是否出現截肢或再次外科干預。

2 結果

本組手術技術成功率100%，治療成功率100%，手術操作無血管破裂植入覆膜支架，6 例因經濟原因未放置保護傘，術中出現遠端動脈急性栓塞，用導入5F MPA 導管抽吸取栓，血流復通。股腘病變均未放置血管補救支架；僅1 例腓動脈病變用普通球囊擴張，出現局部限流性夾層放置冠脈藥涂支架1 枚。全組無圍手術期死亡病例及截肢情況。3 例術后時間超過6 個月，但不足12 個月；2 例術后超過24 個月，1例術后超過36 個月。術后6 個月12 例隨訪通暢率100%，12 個月9 例隨訪通暢率100%，2 例24 個月隨訪通暢率100%，1 例隨訪36 個月通暢率100%。1例患者因心腦血管意外在隨訪15 個月時死亡。隨訪通暢率均為Ⅰ期通暢率。12 例術后6 個月、9 例12個月，2 例24 個月、1 例3 個月隨訪的臨床驅動靶病變血運重建率（target lesion revascularization，TLR）及嚴重臨床事件發生率均為0。通過下肢動脈彩超及ABI 隨訪，這12 例病變下肢在隨訪期間均無復發，靶血管結果滿意。術后6 個月隨訪ABI 0.95±0.05，與術前ABI 比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

典型病例見圖1。患者，男，63 歲，以“左下肢間歇性跛行半年”入院。查體：左下肢膝關節以下皮溫低，左股總動脈搏動（++），腘/足背/脛后動脈搏動（-）；右下肢皮溫暖，右側股總動脈搏動（++），脛后動脈搏動（++），術前ABI：左側0.56，右側1.0，行DA 聯合DCB 治療，術后6、12 個月ABI：左1.0，右1.0。

圖1 典型病例

3 討論

手術是下肢動脈ASO 的有效治療方式，其中傳統血管旁路轉流術對患者創傷較大，圍術期并發癥較多，臨床應用逐漸減少[8]。隨著微創技術發展，介入治療逐漸成為下肢ASO 的主要治療手段，但面臨術后支架斷裂、遠期再狹窄等并發癥。DA 是通過物理方法將動脈硬化斑塊進行切除，擴張病變管腔容積。TurboHawk 及SilverHawk 斑塊旋切系統是國內應用較多的DA 手術器械。黃智勇等[9]對23 例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者實施TurboHawk 斑塊旋切治療，患者術后ABI 較術前顯著增加。但Brodmann 等[10]研究指出，內膜反應性增生和管腔再次狹窄，遠期療效不佳。DCB 即在球囊表面承載紫杉醇等抗組織增生藥物，在將球囊置入靶部位后，通過球囊擴張、加壓，將球囊表面藥物迅速釋放并轉移至血管壁中，抑制內膜增生，降低術后再狹窄率[11]。但單獨應用DCB仍具有一定局限性，如血流限制性夾層風險高，需要置入補救支架[12]。近期我科有單獨應用DCB 治療報道，補救支架植入率是9.1%[13]。

采用內膜定向旋切聯合藥涂球囊（directional atherectomy and anti-restenosis theraphy，DAART）治療就是DA 聯合DCB 的治療。Cioppa 等[14]隨訪術后12 個月Ⅰ期通暢率為90.0%。Stavroulakis K 等[15]報道，12 個月Ⅰ期通暢率為88.8%。本中心回顧分析靶病變術后6 個月隨訪Ⅰ期通暢率100%。究其原因，可能與本中心靶病變鈣化分布有關。大部分為輕度鈣化病變，靶血管嚴重鈣化僅占12.5%。其次可能與旋切效果相對徹底，DCB 藥物作用顯著有關。

血管破裂是內膜旋切主要并發癥之一，為避免出血并發癥發生，要求內膜旋切盡量避免內膜下操作。術前充分分析術前CTA 片，篩選閉塞段較短或階段狹窄的病例，術中具體操作先用V18 試探，如果導絲頭端總是成攀，說明閉塞近端纖維帽較硬，應更換雅培的connect Flex 導絲或CTO 導絲通過較硬的纖維帽后，再更換V18 導絲下行。12 例下肢未出現1例逆穿操作，均順向腔內成功開通血管。

遠端動脈栓塞也是要考慮的并發癥，關于遠端是否放置保護傘存在爭議。Stavroulakis 等[15]研究中21 例均使用保護傘，未出現遠端栓塞急性事件。DEFINITIVE LE 研究中心僅22%的受試者使用保護傘，該中心認為決定是否放置保護傘的因素包括：膝下流出道多少，狹窄閉塞病變的性質及長度，以及患方經濟承受能力[16]。對于病變較長，鈣化嚴重，遠端流出道僅有1 根的患者，強烈建議放置保護傘。本中心放置保護傘2 例，術后發現傘內捕獲少許內膜及鈣化組織；未放置保護傘10 例，其中2 例發生遠端流出道栓塞情況，運用球囊擴張，導管吸栓，未發生截肢等嚴重并發癥。

旋切前先用小球囊預擴張，一般選2.5 mm 或3.0 mm 球囊預擴張。擴張目的是判斷閉塞病變的性質，如果預擴張后存在嚴重狹窄考慮是斑塊較硬；如果預擴張后，管腔顯影仍充盈缺損，考慮可能存在新鮮血栓。其次，預擴張可有利于旋切導管術中推進，減少遠端栓塞事件發生。

支架植入2～3 年后發生支架后再狹窄風險是30%～40%[17]，而本研究所觀察的12 例股腘病變段支架放置率為0。DA 聯合DCB 治療長段股腘動脈ASO臨床療效確切，在術后通暢率、避免支架植入方面效果滿意。

綜上所述，DA 聯合DCB 治療腘股動脈ASO 患者，可顯著提高療效，恢復下肢運動功能，改善患者生活質量，值得臨床推廣。