基于傾向評分匹配法的輔助生殖妊娠抑郁發生情況研究

沈 蕊，楊 麗，王立聰，唐友池，劉秀玲，陳小勁，張 彤

(1.北京市朝陽區婦幼保健院，北京 100021； 2.中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；3.首都兒科研究所，北京 100020)

輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)指運用醫學技術和方法對配子、合子、胚胎進行人工操作，以達到受孕目的的技術，分為人工授精、體外受精-胚胎移植技術及其各種衍生技術[1]。自1978年第一例體外受精胎兒誕生以來，輔助生殖技術發展迅猛，成功率不斷提高，越來越多的不孕不育家庭通過ART受孕，全世界已有約700萬輔助生殖嬰兒出生[2]。一項我國133家生殖醫學中心調查顯示，2013年至2016年約有47萬嬰兒經ART助孕出生[3]。ART妊娠已成為現代醫學不可或缺的一部分。然而，ART助孕的過程可能會讓人產生焦慮、抑郁、低自尊、婚姻不滿等不良情緒[4-5]。抑郁是妊娠期間最常見的不良情緒，然而關于ART妊娠孕產婦抑郁發生情況的報道有限，且研究發現并不一致。有研究發現ART妊娠抑郁水平與自然妊娠相似或更低[5-7]，也有研究認為ART妊娠晚期和分娩后表現出更高抑郁水平[8]。此外，抑郁的發生隨時間而波動，妊娠期間不同調查時點抑郁的發生率可能不盡相同。為科學分析各孕期ART妊娠孕產婦抑郁的發生情況，探討ART妊娠者抑郁的發生風險，我們開展了本項研究，旨在為ART妊娠孕產婦心理反應的干預提供參考依據。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2019年8月至2022年2月期間分娩且于北京市朝陽區建檔的孕產婦，以ART妊娠孕產婦為觀察組，自然妊娠孕產婦為對照組。納入標準：孕產婦于孕早期、孕中期、孕晚期及產后42天內進行4次抑郁評估；排除孕產婦一般人口學及孕產史等信息記錄不完整的個案。經篩選，符合上述標準者共計8 155例，其中ART妊娠者497例，自然妊娠者7 658例。以年齡、工作、教育、民族及孕前身體質量指數(body mass index，BMI)作為配比條件，按照1:3的比例對觀察組和對照組進行傾向評分匹配。經過匹配，最終納入1 988例孕產婦作為研究對象，其中ART妊娠者497例，自然妊娠者1 491例。

1.2研究方法

采用回顧性分析方法，通過母子健康檔案提取相關資料數據。孕產婦建檔時記錄一般人口學、孕產史、ART妊娠等情況，助產機構對孕產婦提供心理保健服務，于孕早期、孕中期、孕晚期及產后42天內進行抑郁評估，并提供心理宣教、轉診和追訪等服務。應用患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)對孕婦孕早期、孕中期和孕晚期的抑郁情況進行評估，應用愛丁堡產后抑郁量表(edinburgh postnatal depression scale，EPDS)對產婦產后42天內的抑郁情況進行評估。

1.3抑郁判定標準

PHQ-9量表：共9個條目，評估測評者過去2周內興趣下降、心情沮喪、睡眠障礙、精力不足、飲食障礙、自我否定、注意力難集中、煩躁不安、消極觀念等情況。每個條目依據癥狀嚴重程度分為4級(0～3分)，總分27分，分數越高抑郁的可能性越大[9]。0～4分為正常，≥5分為抑郁。

EPDS量表：共10個條目，評估測評者過去1周內心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷情況。每個條目依據癥狀嚴重程度分為4級(0～3分)，總分30分，分數越高抑郁的可能性越大[10]。0～8分為正常，≥9分為抑郁。

1.4統計學方法

2結果

2.1研究對象的一般情況

本研究共納入孕產婦1 988例，研究對象平均年齡(33.42±3.83)歲，平均分娩孕周(39.14±1.60)周。經匹配，ART妊娠和自然妊娠孕產婦在年齡、工作、教育、民族、孕前BMI等匹配因素方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，均衡可比，見表1。

表1 ART妊娠和自然妊娠孕產婦匹配因素的比較[n(%)]

因素ART妊娠(n=497)自然妊娠(n=1 491)χ2P 30～250(50.30)746(50.03) 35～149(29.98)452(30.32) 40～4837(7.45)110(7.38)工作0.0110.918 無業87(17.51)258(17.30) 固定工作410(82.49)1 233(82.70)教育0.5670.451 高中及以下45(9.05)119(7.98) 大專及以上452(90.95)1 372(92.02)民族0.2090.648 漢族460(92.56)1 389(93.16) 少數民族37(7.44)102(6.84)孕前BMI0.0190.999 低體重41(8.25)123(8.25) 正常體重309(62.17)929(62.31) 超重102(20.52)307(20.59) 肥胖45(9.06)132(8.85)

ART妊娠和自然妊娠孕產婦在妊娠史、分娩史、人工流產史、孕產期心理保健服務機構方面的差異均有統計學意義(χ2值分別是77.737、171.723、20.391和12.730，P<0.05)，見表2。

表2 ART妊娠和自然妊娠孕產婦孕產史及心理保健機構的比較[n(%)]

2.2 ART妊娠和自然妊娠孕產婦抑郁檢出和變化情況分析

圖1 ART妊娠和自然妊娠孕產婦各孕期抑郁檢出率變化情況

2.3 ART妊娠抑郁發生風險分析

以抑郁狀態為因變量，受孕方式為自變量，既往孕產史及孕產期心理保健服務機構為協變量，進行Logistic回歸分析，各變量賦值情況見表3。結果顯示，在調整了妊娠史、分娩史、自然流產史、人工流產史及心理保健服務機構等協變量的情況下，ART妊娠者相比自然妊娠發生抑郁風險的差異無統計學意義(OR=0.793，95%CI：0.616～1.021，P>0.05)，見表4。

表3 Logistic回歸分析變量賦值

表4 ART妊娠抑郁發生風險的Logistic回歸分析

變量βSEPOR(95%CI)分娩史 0次1.000 1次0.2020.2360.3921.224(0.771～1.945) ≥2次-0.0680.5160.8950.934(0.340～2.568)自然流產史 0次1.000 1次0.3250.2770.2401.385(0.805～2.381) ≥2次-0.1190.5570.8310.888(0.298～2.644)人工流產史 0次1.000 1次0.5390.2690.0451.715(1.012～2.907) ≥2次0.6770.3910.0831.968(0.915～4.236)孕產期心理保健服務機構 民營醫院1.000 婦幼保健院0.3510.2150.1031.420(0.932～2.164) 綜合醫院0.4650.1990.0191.592(1.078～2.350)

3討論

3.1 ART妊娠孕產婦的人群特征

盡管輔助生殖技術幫助很多女性解決了不孕的難題，但人們也越來越擔心輔助生殖可能對孕產婦心理造成負面影響。實施ART的過程充滿壓力，有源于自身不孕的病恥感，也有來自ART可能失敗的擔憂，從而使孕產婦產生抑郁、焦慮等不良情緒，直接影響到個人、夫妻甚至家庭[11]。本研究共納入ART妊娠孕產婦497例，約一半年齡為30～35歲(50.30%)，大多數有固定工作(82.49%)、學歷為大專及以上(90.95%)，62.78%為首次妊娠，91.15%為初次分娩，10.87%有自然流產史，21.93%有人工流產史。研究對象基本特征與我國一項14個省份39家醫院的ART妊娠孕產婦調查結果相似，該研究顯示ART妊娠孕產婦年齡30～34歲占比最高(35.1%)，大專及以上學歷占59.0%，87.4%為初次分娩[12]。我國臺灣地區一項研究也顯示，ART受孕并進行分娩的孕產婦，平均年齡34.53歲，83.2%妊娠前有固定工作，60.3%為首次妊娠，15.1%有自然流產史，24%有人工流產史[13]。另有國外研究也顯示，考慮到ART妊娠價格較為昂貴，通過該技術助孕的孕產婦通常受教育程度較高，懷孕期間具有固定工作占比也較高[14]。

3.2 ART妊娠孕婦的抑郁檢出情況

本研究顯示ART妊娠抑郁檢出率為22.54%，與既往研究結果較相似：胡穎等人的研究顯示ART妊娠產前抑郁發生率為24.41%[15]；Chiaffarino等人的研究表明ART助孕過程中抑郁的發生率為17.9%[16]。同時，本研究觀察到隨著孕周增加ART妊娠的抑郁檢出率顯著降低，從孕早期的18.11%降至產后42天內的3.42%，明顯低于國外ART妊娠的產后抑郁發生率(20.4%)[17]，這可能與孕期心理保健的有效干預有關。目前，我國已將抑郁癥篩查納入孕產期保健服務，要求由經過培訓的醫務人員或社工進行孕期和產后抑郁的篩查及追蹤[18]。此外，本研究顯示無論ART妊娠還是自然妊娠，其孕產婦的抑郁水平至產后均出現顯著降低，提示妊娠期間及時的心理保健服務能夠有效預防和緩解妊娠期抑郁[19]，孕早期抑郁的孕產婦經過心理干預可顯著緩解孕中晚期及產后的抑郁狀態。相關研究認為，基于初級衛生保健系統的孕產期抑郁篩查與管理措施可有效降低孕早期、孕中期、孕晚期和產后抑郁水平；孕中期抑郁發生率的降低得益于孕早期篩查與管理措施的實施，孕晚期抑郁發生率的降低得益于孕早期和孕中期篩查與管理措施的實施[20]。

3.3 ART妊娠孕產婦的抑郁發生風險

ART妊娠與自然妊娠孕產婦具有不同的心理特征[21]，從ART治療到成功妊娠再到成功分娩，有一個心理反應和調整的過程。然而，在ART妊娠抑郁的發生風險上，現有研究發現并不一致。多數研究表明，ART妊娠者的抑郁水平與自然妊娠相似或更低[5-7]，本研究也得到了相似的結果，即ART妊娠者相比自然妊娠發生抑郁的風險無統計學差異；而另有研究認為，ART妊娠者在孕晚期和分娩后可表現出更高的抑郁水平[8]。一方面，考慮可能為健康患者效應所致，抑郁與ART妊娠具有雙向的關聯，ART妊娠失敗會增加孕產婦患抑郁癥的風險[22]，同時抑郁癥也可能是ART妊娠失敗的潛在危險因素。重度抑郁癥患者的妊娠率較低[23]，抑郁癥患者也較少訴諸于ART妊娠，尋求ART助孕并且成功妊娠的孕產婦大多具有穩定的家庭關系，使得抑郁發生的可能性較低。另一方面，訴諸ART妊娠的不孕癥孕產婦，大多具有各種妊娠風險因素，考慮為混雜因素干擾而并非ART妊娠導致的抑郁。本研究在前人研究基礎上，對研究對象的基線特征進行了傾向評分匹配，同時對既往孕產史、心理保健服務機構等混雜因素進行了控制，結果顯示在調控了研究對象的年齡、工作、教育、民族、孕前BMI、妊娠史、分娩史、自然流產史、人工流產史以及孕產期心理保健服務機構的情況下，ART妊娠抑郁發生風險和自然妊娠無統計學差異，該研究結果具有一定的參考意義。

此外，本研究顯示人工流產1次、在綜合醫院進行心理服務的孕婦抑郁檢出率較高。流產為抑郁的潛在致病因素[24]，可增加情緒障礙、焦慮、抑郁等不良心理的發生風險[25]。具有人工流產史的孕產婦社會、道德和心理反應更為復雜[26]，特別是首次發生人工流產后，可能更易出現持久的心理異常反應。綜合醫院相比民營醫院抑郁的檢出風險較高，一方面考慮綜合醫院大多設置心理科，對孕產婦的宣教、指導更深入，孕產婦抑郁自評結果更為客觀真實；另一方面，心理異常的孕產婦大多訴諸于綜合醫院進行干預，導致其檢出率偏高。

綜上所述，本項研究未觀察到ART妊娠增加抑郁的易感性，建議更應關注流產史、孕產期心理保健服務機構等抑郁的影響因素。妊娠期間及時的心理保健服務能夠有效預防和治療妊娠期抑郁，經過孕產期心理保健，多數孕產婦抑郁狀態能得到緩解。