NLR、SAA和CD19+水平檢測對傳染性單核細胞增多癥肝損害患兒病情及預后的評估價值

蘇麗麗，儲開東，崔蕾，賁國平，袁伯穩

傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是EB病毒(EBV)感染所致的急性或亞急性單核—巨噬細胞系統良性增生性疾病，常合并外周血異型淋巴細胞數增高和肝脾腫大[1]。有近2/3的IM患兒出現肝功能受損，極少數出現急性肝功能衰竭，可能與EBV抗原誘發的免疫反應浸潤肝門靜脈周圍的淋巴細胞，毒性T淋巴細胞浸潤并誘導肝細胞損傷等相關[2-3]。中性粒細胞/淋巴細胞比率(NLR)反映機體的炎性應激反應水平和免疫功能失調狀態[4]。淀粉樣蛋白A(SAA)在機體受病毒和細菌等抗原刺激時血清水平明顯升高[5]。CD19+是B淋巴細胞亞群重要的免疫因子[6]?，F分析NLR、SAA和CD19+水平與IM肝損害患兒病情程度及疾病預后的相關性，為病情和預后評估提供參考依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年12月南通大學附屬海安醫院兒內科收治IM患兒110例，按照丙氨酸氨基轉移酶(ALT)>50 U/L和/或天冬氨酸氨基轉移酶(AST)>40 U/L，分成肝損害組58例和非肝損害組52例；選擇同期在醫院健康體檢兒童45例為健康對照組。肝損害組男37例，女21例，年齡3～14(7.51±2.12)歲；BMI 12.3～18.9(15.47±1.54)kg/m2；病程2～6(3.42±1.27)d。非肝損害組男31例，女21例，年齡3～14(7.58±2.09)歲；BMI 12.4～18.6(15.42±1.53)kg/m2；病程2～6(3.48±1.25)d。健康對照組男29例，女16例，年齡4～14(7.62±2.15)歲；BMI 12.4～18.7(15.46±1.50)kg/m2。3組性別、年齡、BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。再根據血清ALT和AST水平，將肝損害組患兒分成輕度肝損害亞組(ALT<50 U/L和/或AST≤80 U/L，n=25)、中度肝損害亞組(ALT 50～80 U/L和/或AST 80～200 U/L，n=20)和重度肝損害亞組(ALT>80 U/L和/或AST>200 U/L，n=13)。根據是否合并黃疸，將肝損害組患兒分成非黃疸亞組(TBil<20 μmol/L，n=39)和黃疸亞組(TBil≥20 μmol/L，n=19)。本研究經醫院倫理委員會批準(海人醫學倫理號20200023)，受試兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)診斷標準：根據流行病史、癥狀體征、血液和病毒學檢查，符合《兒科學》(第9版)中關于IM的診斷標準[7]；肝損傷為ALT>50 U/L和/或AST>40 U/L和/或TBil≥20 μmol/L[8]。(2)入選標準：年齡≤14歲。(3)排除標準：合并其他病毒感染者，原發性肝炎、自身免疫性和血液性疾病，全身感染性疾?。徊∏槲Ｖ睾喜⑹裳毎C合征，重要臟器功能衰竭；1個月內使用免疫抑制劑者。(4)剔除標準：資料不全，中途退出研究，失訪等。

1.3 觀測指標與方法 采集IM患兒入院后 24 h內、健康體檢兒童清晨空腹上肢靜脈血液5 ml，以3 500 r/min的速度離心 10 min，分離血清后備用。

1.3.1 血清NLR、SAA和CD19+水平檢測：使用邁瑞BC-6800 全自動血液細胞分析儀，采用流式細胞術檢測中性粒細胞(NEU)和淋巴細胞比率(L)，計算NLR。使用錦瑞PA 300 全自動特定蛋白分析儀，采用免疫散射比濁法檢測SAA水平，試劑盒購自上海一研生物科技公司。使用美國貝克曼庫爾特DxFLEX流式細胞分析儀和配套試劑，檢測T淋巴細胞亞群CD19+的表達水平。

1.3.2 血清ALT、AST和TBil水平檢測：使用日本日立 7600 全自動生化分析儀，采用連續監測法檢測ALT、AST和TBil水平，試劑盒購自合肥萊爾生物科技公司。

1.3.3 肝損害指標檢測：過氧化酶法測定腺苷脫氨酶(ADA)水平，使用美國ABI 7500 熒光定量基因擴增分析儀，采用實時熒光探針定量PCR技術檢測EBV-DNA載量，試劑盒購自合肥萊爾生物科技公司。

2 結 果

2.1 3組血清NLR、SAA、CD19+水平比較 NLR和CD19+水平比較，肝損害組<非肝損害組<健康對照組，而SAA水平比較，肝損害組>非肝損害組>健康對照組(P均<0.01)，見表1。

表1 3組血清NLR、SAA、CD19+水平比較

2.2 肝損害不同病情程度亞組患兒血清NLR、SAA、CD19+水平比較 NLR、CD19+水平比較，重度肝損害亞組<中度肝損害亞組<輕度肝損害亞組，而SAA水平比較，重度肝損害亞組>中度肝損害亞組>輕度肝損害亞組(P均<0.01)，見表2。

表2 肝損害不同病情程度亞組患兒血清NLR、SAA、CD19+水平比較

2.3 肝損害黃疸亞組與非黃疸亞組患兒血清NLR、SAA、CD19+水平比較 肝損害患兒中，黃疸亞組的NLR、CD19+水平顯著低于非黃疸亞組，而SAA水平高于非黃疸亞組(P均<0.01)，見表3。

表3 肝損害黃疸亞組與非黃疸亞組患兒血清NLR、SAA、CD19+水平比較

2.4 肝損害組血清NLR、SAA、CD19+水平與肝功能異常時間、ADA、EBV-DNA載量的相關性 Pearson 分析顯示，肝損害組的NLR、CD19+水平與肝功能異常時間、ADA、EBV-DNA載量呈負相關，SAA水平與肝功能異常時間、ADA、EBV-DNA載量呈正相關(P均<0.01)，見表4。

表4 NLR、SAA、CD19+水平與肝功能異常時間、ADA、EBV-DNA載量的相關性

2.5 NLR、SAA、CD19+水平檢測對IM肝損害患兒的評估價值分析 ROC曲線結果顯示，NLR、SAA、CD19+水平單獨及三者聯合檢測評估IM患兒肝損害的AUC分別為0.735、0.824、0.769、0.928，三者聯合檢測預測效能較單項檢測高(Z=7.253,7.809,6.975,P均<0.001)，見表5、圖1。

表5 NLR、SAA、CD19+水平對IM患兒肝損害評估價值分析

圖1 血清NLR、SAA、CD19+水平檢測對IM肝損害預測價值的ROC曲線

3 討 論

IM是一種多因素和多類型的臨床綜合征，可累及并導致多個器官功能損害，其中以肝損害最常見[2]。有報道稱70%～90%的IM患兒可出現不同程度的肝功能損害，以ALT和AST等肝酶升高為主，部分可出現高膽紅素血癥，極少數患兒出現暴發性肝炎時預后不佳[9]。報道稱[10]，IM導致肝損害的機制為異型淋巴細胞浸潤導致Kupffer細胞活化和肝細胞嗜酸性改變，炎性細胞因子和毒性T淋巴細胞導致免疫功能障礙。因此，本研究將炎性反應和免疫反應作為重點。

研究報道[11]，機體感染EBV后引起脂質過氧化應激反應，釋放大量的氧自由基，誘發炎性反應導致肝細胞損害。NLR是反映中性粒細胞與淋巴細胞平衡狀態的炎性標志物，提示機體處于炎性過氧化應激反應和免疫功能調節能力下降的狀態[12]。EBV感染激活機體的細胞免疫反應使T淋巴細胞過度活化，誘導大量異型淋巴細胞生成，集聚浸潤在肝中央靜脈和肝小葉周圍，導致中性粒細胞破壞增加和淋巴細胞絕對值上升，使NLR水平相應降低[4]。本結果顯示，NLR水平與IM肝損害患兒的病情嚴重程度及疾病預后呈顯著負相關，可作為病情和預后評估的預測因子。多項研究報道[13-14]，外周血NLR反映患者機體炎性反應、免疫及營養狀態，在IM患兒發生肝損傷時水平明顯降低，提示機體炎性應激和免疫功能失調狀態，可作為肝損害的預測因子，成為早預防、早發現和早治療的依據，與本研究結果一致。但呂梅等[15]報道IM患兒的NLR高于健康兒童，與本研究不符，有待于進一步研究和考證。

EBV感染后在肝膽管浸潤，釋放大量的促炎細胞因子損傷肝細胞，影響肝竇和小膽管的轉運功能，表現為肝酶和膽紅素代謝異常[8]。SAA作為肝細胞產生的急性反應蛋白，是病毒和細菌感染的敏感性指標[5]。EBV在肝臟內引發持續性炎性反應，誘導免疫應答反應釋放大量炎性細胞因子，血清SAA水平在病毒感染最初的3～6 h內顯著升高，于第3 d達到峰值，且與C反應蛋白等多種炎性細胞因子水平呈正相關[16-18]。本結果顯示，SAA水平與IM肝損害患兒的病情嚴重程度及疾病預后呈顯著正相關，可作為病情和預后評估的預測因子。劉文田等[19]報道，IM患兒的血清SAA水平顯著高于健康兒童，與異型淋巴細胞和ALT水平升高一致，與IM患兒肝損害程度呈正相關。陸丹等[20]報道，IM并發肝損害患兒的血清SAA水平顯著高于健康兒童，治療好轉恢復期水平逐漸下降，SAA水平在IM并發肝損害患兒的早期診斷、病情監測和預后評估方面的臨床意義較高，均有力佐證了本研究結果。

EBV侵襲患兒的免疫系統引發免疫反應誘導CD8+等T淋巴細胞大量增殖，通過穿孔素和T細胞內抗原等細胞毒性顆粒的高表達，產生大量細胞因子誘發細胞因子風暴，與肝竇內活化淋巴細胞發生旁觀者效應，導致肝細胞損傷[21-22]。CD19+是T淋巴細胞亞群的重要指標，在限制EBV感染的B淋巴細胞增殖、分化和活化等過程中發揮關鍵作用[6]。大量具有細胞毒性的CD8+淋巴細胞逐漸消耗具有免疫調節功能的CD4+和CD19+等T淋巴細胞，導致自身免疫功能紊亂[11]。本研究顯示，CD19+的表達水平與IM肝損害患兒的病情嚴重程度和疾病預后呈顯著負相關，可作為病情和預后評估的預測因子。多項研究報道[23-25]，IM肝損害患兒的CD19+水平顯著低于無肝損害組，經過治療后恢復期的CD19+水平逐漸升高，CD19+可作為評估病情進展和疾病轉歸的可靠指標，應早期給予護肝和調節免疫治療，均與本研究結果相符。

ADA是由多種血液細胞合成的參與核酸代謝的關鍵酶，與淋巴細胞增殖、分化和成熟相關，是細胞免疫的敏感指標[26-27]。EBV侵入血液系統后易發生病毒血癥，生成異型淋巴細胞釋放大量的ADA。EBV-DNA載量能準確反映IM患兒體內EBV復制情況，利于早期診斷和病情評估[28]。本研究Pearson分析顯示，IM合并肝損害患兒的病情越嚴重，NLR和CD19+水平越低，SAA水平越高，能反映病情嚴重程度和疾病預后，與以往報道一致[19，28-29]。本研究采用ROC曲線分析顯示，對IM肝損害患兒采用NLR、SAA、CD19+水平聯合檢測的效能顯著高于單項檢測，對IM肝損害患兒病情和預后評估的價值較高，與以往報道一致[13，20,30]。

綜上，血清NLR、SAA、CD19+水平與IM合并肝損害患兒的病情嚴重程度及疾病預后顯著相關，聯合檢測的效能更高，在早期診斷、病情監測和預后評估等方面具有較高的臨床價值。當然，本研究也存在一定的不足，為單中心回顧性研究、樣本量相對較小、不排除存在入組偏倚、未能對相關指標進行動態監測，有待于今后開展多中心前瞻性研究進一步驗證。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

蘇麗麗、儲開東：設計研究方案，實施研究過程，采集數據，論文撰寫；崔蕾：進行統計學分析，課題設計，論文審核；賁國平：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；袁伯穩：資料搜集整理，論文修改