兒童腺樣體肥大之中醫(yī)病因病機(jī)調(diào)查

常遠(yuǎn)，喬靜，楊麗*

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300000)

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，又稱咽扁桃體，兒童時期腺樣體增生肥大，且引起相應(yīng)癥狀者，稱為腺樣體肥大，是臨床常見疾病。其臨床主要癥狀包括鼻塞、打鼾、張口呼吸、流涕、咳嗽，伴隨癥狀包括咯痰、清嗓、咽痛、尿床、耳悶等，本病能引發(fā)兒童睡眠呼吸暫停綜合征、分泌性中耳炎、鼻-鼻竇炎、高血壓、心臟病、哮喘等嚴(yán)重疾患，甚至影響兒童頜面及智力發(fā)育。目前引起腺樣體肥大的原因尚不十分明確，導(dǎo)致其治療無針對性，病情嚴(yán)重時常采取手術(shù)治療，而術(shù)后出血是其最主要的并發(fā)癥。有學(xué)者指出無論采取何種手術(shù)方法，腺樣體切除術(shù)的術(shù)后仍有0.5%的出血率[1]，而對于兒童鼾癥(OSAS)行腺樣體、扁桃體聯(lián)合切除術(shù)的患兒術(shù)后出血情況更是高達(dá)15.5%[2]。腺樣體是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的重要組成部分，手術(shù)切除其可能導(dǎo)致上呼吸道免疫缺失。另外，在一些細(xì)菌、病毒、過敏原等抗原持續(xù)刺激的情況下，或既往有鼻-鼻竇炎病史的情況下，亦或者受年齡及術(shù)式的影響下，患兒會有不同程度的腺樣體再生，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[3-4]。故家長更愿意尋求保守治療方法來規(guī)避術(shù)中及術(shù)后帶來的并發(fā)癥風(fēng)險。通過臨床調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)了日常生活中一些不為人們所熟知的致病因素，如感冒、飲食偏好、過敏反應(yīng)等，對指導(dǎo)患兒及家長預(yù)防該病的發(fā)生具有積極的指導(dǎo)意義，下文即進(jìn)行詳述。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選自就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科門診的88例腺樣體肥大患兒。

1.2 研究方法

對88例腺樣體肥大患兒的監(jiān)護(hù)人發(fā)放腺樣體肥大相關(guān)致病因素調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括患兒是否易感冒、喜食肉食、喜食甜食、有過敏癥狀、父/母吸煙、父/母過敏、喜食冷飲、接觸寵物、喜食辛辣等。發(fā)放88份，回收88份，回收率100%。

1.3 一般資料

88例腺樣體肥大患兒中男性63例，占71.59%，女性25例，占28.41%，男女比例2.52∶1。其中Ⅱ度腺樣體肥大7例，占7.95%，Ⅲ度腺樣體肥大73例，占82.95%，Ⅳ度腺樣體肥大8例，占9.09%。年齡分布在2～10歲，病程3個月～6年。根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔大小劃分為4度[5]，腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

調(diào)查問卷顯示結(jié)果，見表2。

表2 致病因素分布表

相關(guān)致病因素中可看出，易感冒者位于首位；飲食偏嗜者(喜食肉食、甜食)位于第二位；其次是擁有過敏癥狀者，如鼻癢、噴嚏陣作、流清涕、鼻塞、眼癢、膚癢等典型過敏癥狀，包括過敏原檢測陽性者；再次是目前未注意過孩子是否有典型過敏癥狀或尚無過敏原檢測，但父母吸煙或有過敏史者；喜好冷飲者占到不小比例；家中有寵物或常與寵物玩耍者亦占到一定比例。

3 討論

3.1 病因分析

腺樣體是位于鼻咽頂后壁的一團(tuán)淋巴組織，在我國中醫(yī)學(xué)中對于其解剖位置早有記載。如《靈樞集注》中有曰：“頏顙者，腭之上竅，口鼻之氣及涕唾，從此相通”，《太素·卷第八·經(jīng)脈之一》注：“喉嚨上孔名頏顙”。目前中醫(yī)古籍在兒童腺樣體肥大方面并無明確的病名記載，由于其臨床癥狀特征突出，以鼻塞、流涕、張口呼吸等表現(xiàn)形式為主，故有學(xué)者提出在臨床上可以歸屬為“鼻窒”“鼻淵”的范圍；另外，多數(shù)患兒以“打鼾”為主要的表現(xiàn)形式，這符合《諸病源候論·卷三十一》中“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也”的記載，故又可歸劃到“鼾眠”“鼾癥”“嗜臥”的范疇；又因《靈樞·憂恚無言》中有云：“頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕出不收者，頏顙不開，分氣失也”，故有學(xué)者稱本病為“頏顙閉塞癥”或“頏顙不開癥”。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，在生長發(fā)育過程中，其機(jī)體臟腑的形態(tài)未曾成熟，物質(zhì)基礎(chǔ)尚且薄弱，各種生理功能未為健全，我國宋代著名兒科醫(yī)家錢乙曾提出小兒“五臟六腑成而未全，全而未壯”的理論，乃“稚陰稚陽”之體，故較成人更易受外來邪氣侵襲。又因家長喂養(yǎng)不當(dāng)、小兒自控能力差且消化能力弱，故受飲食方面(飲食偏嗜、飲食不節(jié))影響較多。另外，兒童的先天稟賦亦有差異，父母的易感體質(zhì)、過敏狀態(tài)會遺傳給兒童，兒童的家庭生活環(huán)境更是對其影響較大。

3.1.1 感冒與腺樣體肥大

被調(diào)查的88例患兒中，易感冒者85例，占比96.59%，居所有病因首位。究其原因，乃因風(fēng)寒暑濕燥火為外感六淫之邪，風(fēng)邪更是百病之長，六淫之首，風(fēng)性清揚，善行而數(shù)變，春季夾熱邪，夏季夾暑濕之邪，秋季夾燥邪，冬季夾寒邪，《素問·太陰陽明論》中有“傷于風(fēng)者，上先受之”的記載，“風(fēng)為陽邪，易襲陽位”。腺樣體位于頭面部頏顙之處，更是易受風(fēng)邪侵襲，且肺為華蓋，在體合皮，開竅于鼻，主氣司呼吸，故《諸病源候論·鼻涕候》有云：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收”，胎兒時期嬰兒的肺部是最后一個發(fā)育成熟的器官，《靈樞·逆順肥瘦》中有云：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”，嬰兒的肌肉柔軟，血少氣弱，冬春季節(jié)，更易肺氣虛寒，從而衛(wèi)外功能減弱，加之小兒腠理疏松，風(fēng)寒乘虛而入，邪聚鼻竅，正邪相搏，發(fā)為上感。

腺樣體是鼻咽部的淋巴器官，具有防御上呼吸道感染的屏障功能[6]。急性上呼吸道感染其病原體以病毒感染為主，約占70%～80%，其次為細(xì)菌感染，約占20%～30%，冬春季節(jié)好發(fā)，具有一定的傳染性[7]。上呼吸道感染作為兒童腺樣體肥大主要相關(guān)致病因素在文獻(xiàn)中已有報道[8]，上呼吸道感染的反復(fù)發(fā)生，會刺激腺樣體增生、肥大，增生到一定程度的腺樣體可進(jìn)一步堵塞后鼻孔，阻塞氣道，導(dǎo)致呼吸不暢，引起夜間打鼾和張口呼吸，嚴(yán)重者甚至引起低氧血癥，降低患兒生活質(zhì)量。腺樣體肥大患兒血清骨鈣素水平較正常降低，生長激素含量低于正常，長期可影響患兒身體骨骼、身高的發(fā)育[9]。有研究表明反復(fù)上呼吸道感染與機(jī)體免疫力低下密切相關(guān)，而且兒童腺樣體肥大與機(jī)體免疫力低下也密切相關(guān)[10]。

3.1.2 飲食與腺樣體肥大

飲食因素在調(diào)查結(jié)果中扮演著很重要的角色，其中喜食肉食者72例，占81.82%，喜食甜食者67例，占76.14%，分別占據(jù)第二、三位。脾胃互為表里，脾主運化，胃主受納，二者共同完成對食物的消化吸收及其精微的輸布，乃為“后天之本”。小兒素體脾胃虛弱，對水谷精微的運化能力較成人偏弱，但其生長過程中又需要更多的營養(yǎng)物質(zhì)以供其快速成長，加之家長愛子心切，喂養(yǎng)過盛或不當(dāng)，損傷脾胃，脾失健運，運化不能，精微輸布異常，不能濡養(yǎng)清竅，反而聚為痰濕，積聚于鼻咽，導(dǎo)致腺樣體增生肥大。《素問·痹論》中有云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，后人對“倍”字的理解有二，一是指過多過飽，即飲食的量大損傷脾胃；二是指違背(此時，“倍”通“背”)，即違背飲食規(guī)律而損傷脾胃。故元代著名兒科學(xué)家曾世榮在《活幼心書》中提出“若要小兒安，須帶三分饑與寒”之言。

喜食甜食在腺樣體肥大致病因素中占據(jù)如此重要的位置，是本研究的意外發(fā)現(xiàn)。有文獻(xiàn)表明[11]，甜食的過量攝入會妨礙兒童生長發(fā)育，減弱免疫系統(tǒng)的防病能力。《素問·生氣通天論》有云：“味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡”，《素問·五臟生成》有云：“多食甘，則骨痛而發(fā)落”，《小兒藥證直訣》中亦提到小兒飲食“惟忌生冷、油膩、甜物”等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中素有“甘入脾”之說，概為味甘的食物雖可養(yǎng)脾，但過量食入，則易化痰生濕，阻礙脾氣的運化，從而導(dǎo)致痰濕結(jié)聚于鼻咽部，形成腺樣體肥大。因此，腺樣體肥大患兒在平時的飲食中，應(yīng)盡量減少或避免甜食的攝入。

由于喜食甜食對腺樣體肥大影響的研究缺乏，故此，我們進(jìn)一步針對喜食甜食這一因素，選取2019年3月—2021年3月前來我院耳鼻喉科門診就診的103例已經(jīng)確診為不同程度腺樣體肥大的患兒，對其甜食種類和進(jìn)食量進(jìn)行調(diào)查，甜食種類多以巧克力、糖果、餅干、奶油蛋糕為主。結(jié)果顯示其中2例(1.94%)患兒平時不吃甜食，23例(22.33%)患兒平時偶爾進(jìn)食甜食，49例(47.57%)患兒平時經(jīng)常進(jìn)食甜食，29例(28.16%)患兒幾乎每日都進(jìn)食甜食。分析研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食甜食量與腺樣體肥大程度呈正相關(guān)。

3.1.3 過敏反應(yīng)與腺樣體肥大

過敏性疾病與腺樣體肥大發(fā)生密切相關(guān)。本調(diào)查中，88例患兒中，有過敏癥狀者為43例，占48.86%，兒童出現(xiàn)腺樣體肥大癥狀與吸入性過敏原和食入性過敏原具有緊密聯(lián)系，其中吸入性過敏原多以塵螨組合為主，食用性過敏原多以牛奶為主，且已經(jīng)診斷腺樣體肥大的患兒比腺樣體未見肥大或輕度肥大患兒的過敏比例明顯增高[12]。過敏性鼻炎患者中腺樣體肥大的存在加重了過敏性鼻炎的嚴(yán)重程度，增加了過敏癥狀的持續(xù)時間[13]。一項對于無明確過敏性疾病史的腺樣體肥大患兒的調(diào)查研究結(jié)果顯示，過敏原刺激是腺樣體肥大的病因之一，并且患兒發(fā)病年齡越小，過敏易感性程度越高[14]。另外還有研究顯示，嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)水平在腺樣體肥大患兒組織和外周血液中的浸潤是變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的具體表現(xiàn)，腺樣體肥大患兒在未發(fā)現(xiàn)全身變態(tài)反應(yīng)存在的情況下，在其腺樣體組織中可能就存在局部變態(tài)反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)因素Th1/Th2相關(guān)細(xì)胞因子INF-γ/IL-4分泌失衡可能增加腺樣體肥大的發(fā)病風(fēng)險[15]。根據(jù)美國變應(yīng)性鼻炎診療指南(ARIA)的建議[16]，預(yù)防上應(yīng)著重控制過敏原的接觸量，理論上講，無過敏原接觸則無癥狀，臨床上應(yīng)根據(jù)患兒既往過敏原的情況結(jié)合自身致敏的實際因素進(jìn)行防控結(jié)合。

過敏反應(yīng)雖然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的名稱，但觀其癥狀，過敏患兒皮膚肌表易出現(xiàn)紅、腫、刺癢、皮疹，在五官局部則多表現(xiàn)為鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏、嗅覺障礙、眼癢、咽癢、咳嗽等癥，患兒常易腹瀉、畏寒怕風(fēng)、自汗等癥，中醫(yī)認(rèn)為鼻為肺之竅，肺在體合皮，正如《靈樞·脈度》中有云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”。故肺氣不足常導(dǎo)致鼻竅、肌表失于濡養(yǎng)，且脾主運化，司升清之功能，脾虛則失健運，清濁不分而導(dǎo)致腹瀉。腎為先天之本，腎氣不足則易出現(xiàn)畏寒怕風(fēng)、自汗等癥。故過敏反應(yīng)多為肺、脾、腎三臟的虛損，乃先天稟賦異常或者后天失養(yǎng)所致。

3.1.4 二手煙問題

調(diào)查結(jié)果中，有32例患兒父或母有吸煙史，占比達(dá)到36.36%，可見腺樣體肥大的發(fā)生與二手煙有很大的關(guān)聯(lián)性。Hinz等[17]發(fā)現(xiàn)母親在妊娠期吸煙或過多接觸吸煙環(huán)境,其子代在1歲時體內(nèi)的食物特異性IgE抗體水平顯著增高。Dotterud等[18]指出，當(dāng)嬰兒長期處于被動吸煙的環(huán)境可增加兒童哮喘及濕疹的發(fā)病風(fēng)險。而且眾所周知，吸二手煙已經(jīng)比主動吸煙危害還要嚴(yán)重，尤其兒童對被動吸煙抵抗力更弱，煙中含有的尼古丁、一氧化碳、焦油等均被患兒吸入，而最終造成了呼吸道感染的易感性。長此以往，兒童呼吸系統(tǒng)防御力降低，甚至整體免疫系統(tǒng)都可能受到一定程度的損害，最終形成過敏體質(zhì)。病原菌在腺樣體肥大的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，而過敏和煙草煙霧暴露又與上呼吸道潛在致病菌的增加定植有關(guān)[19]。另外，一個尚未被普遍認(rèn)知的新名詞便是三手煙，它是指吸煙后殘留在衣服、墻壁、地毯、家具甚至頭發(fā)、皮膚等物體表面和灰塵中的煙霧污染物質(zhì)，并且它們可重新釋放至空氣中，其中某些化合物可與環(huán)境中的氧化物和其他化合物反應(yīng)生成新的污染物[20]。兒童因其活動特點的不同，較之成年人，通常能夠接觸到更多的三手煙，因此兒童便成為三手煙的主要危害人群。有研究顯示，三手煙對細(xì)胞氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的作用程度與一手煙相似[21]，其可增加肺纖維化、慢阻肺、哮喘的患病風(fēng)險[22]。

眾所周知，煙草在明萬歷年間傳入我國，明末學(xué)者方以智曾在《物理小識》中提到曰：“煙草久服則肺焦，諸藥多不效”，清代醫(yī)家張璐在《本經(jīng)逢源》中有云：“青草之氣，熏灼肺腑，游行經(jīng)絡(luò)，壯氣散氣”。可見醫(yī)家早已認(rèn)識到煙草對肺部和身體的危害，明末清初的諸位皇帝都支持禁煙，我國更是從2011年5月1日起正式實施室內(nèi)公共場所全面禁煙的規(guī)定。

3.2 病因預(yù)防

腺樣體肥大是兒童時期常見疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，鼻塞、打鼾、夜眠憋氣、耳堵、聽力下降、注意力不集中、學(xué)習(xí)成績下降、影響生長發(fā)育等，危害性大，因其癥狀復(fù)雜隱匿，易被家長忽視，或誤認(rèn)為其他疾病而延誤治療，直至并發(fā)癥的發(fā)生。且該病治療手段相對匱乏，療效欠佳。任何疾病均是預(yù)防重于治療，而對于兒童腺樣體肥大這一疾病，了解其中醫(yī)病因病機(jī)并積極預(yù)防就顯得尤為重要。

3.2.1 積極預(yù)防感冒

感冒發(fā)病率較高，兒童因其免疫機(jī)能欠完善及生理解剖特點而使上呼吸道感染發(fā)病率遠(yuǎn)高于成人，且易引發(fā)鼻-鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥，進(jìn)而影響兒童的生活質(zhì)量，損害其身體健康。因此，對于呼吸道感染的預(yù)防及治療，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。

人體的上呼吸道存在大量的條件致病菌，當(dāng)人體免疫力下降時，病毒及細(xì)菌易乘機(jī)而入，誘發(fā)上呼吸道感染。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣比虛”。中醫(yī)稱人體抵御外邪的衛(wèi)外之力為衛(wèi)氣，其生于水谷，源于脾胃，出于上焦，行于脈外，《靈樞·本臟》有云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，故兒童應(yīng)在平時多進(jìn)行戶外活動及體育鍛煉，增強(qiáng)身體抵抗力，以助衛(wèi)氣行使其溫養(yǎng)內(nèi)外、護(hù)衛(wèi)肌表、抵御外邪、強(qiáng)健腠理、開闔汗孔之功能。同時避免受風(fēng)受涼及過度勞累；平時注意鼻腔衛(wèi)生，養(yǎng)成早晚洗鼻的良好衛(wèi)生習(xí)慣；在空氣質(zhì)量較好的情況下，室內(nèi)注意開窗通風(fēng)，保持空氣流通；避免接觸二手煙；霧霾及花粉播散時節(jié)外出，應(yīng)當(dāng)佩戴有防護(hù)功能的口罩；避免與發(fā)熱人群接觸，避免去人流密集的場所；在流感高發(fā)期間，針對性地注射流感疫苗，提高特異性免疫功能。對于反復(fù)發(fā)生呼吸道感染的患兒，要注意其血清鈣、鐵、鋅等微量元素的補(bǔ)給，同時在嬰幼兒時期盡量進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[23-24]。

3.2.2 注意規(guī)避過敏原

常見的過敏原分為吸入性和食入性兩種，吸入性過敏原如塵螨和粉塵、霉菌組合、貓毛狗上皮、蟑螂、花粉，食入性過敏原如各類動植物蛋白等。懷疑有過敏癥狀的患兒，家長應(yīng)盡早帶患兒到醫(yī)院行過敏原檢測。血清過敏原檢測手段的使用推廣，能夠清晰了解腺樣體肥大患兒血清中過敏反應(yīng)的分布情況，患兒通過有意識地避免過敏原的接觸或通過服用抗過敏藥物來控制過敏癥狀，從而避免腺樣體肥大的發(fā)生。

3.2.3 飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)的調(diào)整

喜甜食和肉食是體重過重的危險因素[25]，在本項調(diào)查研究中，喜甜食和肉食更是占到腺樣體肥大相關(guān)致病因素的第二、三位。因此對于喜甜食的患兒，應(yīng)盡量選擇天然甜味食品,如用純果汁代替碳酸飲料和果汁飲料,用完整水果代替果汁；盡量避免選擇含有人工合成香精等甜味劑的食品；在同類食品中,選擇甜味比較淡的品種。對于喜肉食的患兒，家長要注意對其飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)調(diào)整，避免形成以肉食為中心的飲食結(jié)構(gòu)，可參考營養(yǎng)學(xué)食物“金字塔”。

4 結(jié)語

兒童腺樣體肥大是近年來的常見病和多發(fā)病，反復(fù)的上呼吸道感染、飲食偏嗜及致敏原接觸是其發(fā)生和發(fā)展的密切因素。在腺樣體肥大患兒的診療過程中，通過對其個體化病因病機(jī)分析，能夠做到“審因論治”，提醒臨床醫(yī)生及家長注意對患兒的日常飲食及生活指導(dǎo)，以便從根本上預(yù)防腺樣體肥大的發(fā)生和發(fā)展。