損傷靈軟膏聯(lián)合ERAS對(duì)TKA術(shù)后腫痛的臨床療效觀察

凌澤權(quán)，何勇，王興龍，張春祥，許倩倩

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東省臨沂市中醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病[1]，據(jù)報(bào)道，該病在我國(guó)的骨關(guān)節(jié)炎致殘率中占87%[2]。KOA進(jìn)展到終末期的有效治療方法以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)為主，但在術(shù)中由于手術(shù)引起的創(chuàng)傷、出血等，將導(dǎo)致患者在術(shù)后早期出現(xiàn)患肢的疼痛、腫脹、胃腸道應(yīng)激反應(yīng)等一系列不良表現(xiàn)[3-4]，若不能及時(shí)有效地解決、緩解這些癥狀，將影響患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度，致患者出現(xiàn)消極情緒，最終會(huì)延緩康復(fù)時(shí)間，降低手術(shù)療效[5]。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)，加速康復(fù)外科(ERAS)通過改善圍手術(shù)期相應(yīng)措施，能夠減少術(shù)后相關(guān)不適或不良表現(xiàn)的發(fā)生，加快患者的術(shù)后康復(fù)[6-7]。損傷靈軟膏為臨沂市中醫(yī)醫(yī)院自制劑，20多年來在院內(nèi)使用，療效顯著，具有活血化瘀、消腫止痛的作用。現(xiàn)將采用損傷靈軟膏聯(lián)合ERAS對(duì)TKA術(shù)后腫痛的療效進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年12月—2021年4月在臨沂市中醫(yī)醫(yī)院骨二科行單側(cè)TKA治療的患者90例。計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表分配為A(空白組)、B(對(duì)照組)、C(治療組)3組，每組各30例。A組中患者的平均年齡為(64.67±7.15)歲，其中男12例，女18例；B組中患者的平均年齡為(66.37±8.38)歲，其中男14例，女16例；C組中患者的平均年齡為(64.80±8.42)歲，其中男11例，女19例。該研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。3組基線比較無明顯差異(P>0.05)，可比性較高。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科組《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[8]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)近一個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；(2)膝關(guān)節(jié)站立或負(fù)重位X片見關(guān)節(jié)間隙變窄，伴有軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；(3)患者年齡≥50歲；(4)晨僵≤30 min；(5)活動(dòng)時(shí)有骨擦音(感)。符合(1)和(2)(3)(4)(5)中任何2條可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)初次且單側(cè)行TKA置換；(3)依從性好，參與整個(gè)研究步驟；(4)對(duì)所用藥物無過敏反應(yīng)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)依從性差，中途退出者；(3)合并有影響手術(shù)治療及(或)有高危風(fēng)險(xiǎn)的其他重大疾病；(4)對(duì)所用藥物過敏者。

1.5 治療方法

手術(shù)均為同一組手術(shù)人員完成，安放假體與骨水泥均為同一廠家提供。

A組。常規(guī)圍手術(shù)期管理：入院宣教，完善檢查；術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲，術(shù)前30 min預(yù)防性靜滴頭孢呋辛鈉1.5 g；術(shù)中進(jìn)行常規(guī)手術(shù)操作，術(shù)后12 h皮注低分子肝素鈣抗凝，術(shù)后1 d指導(dǎo)功能鍛煉。

B組。ERAS圍手術(shù)期管理：入院科普宣教，完善檢查，口服塞來昔布超前鎮(zhèn)痛；術(shù)前禁食水6 h，術(shù)前2 h飲少量清水，術(shù)前30 min預(yù)防性靜滴頭孢呋辛鈉1.5 g，氨甲環(huán)酸注射液1 g減少失血；術(shù)中全程液體保溫，術(shù)畢注射“雞尾酒”預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)后通過引流管注射含有0.5 g氨甲環(huán)酸氯化鈉混合液止血，靜推格拉司瓊預(yù)防術(shù)后嘔吐，并給予鎮(zhèn)痛泵；返回病房后口服塞來昔布，必要時(shí)靜注或肌注尼松(酮鉻酸氨丁三醇)30 mg，術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈣抗凝，術(shù)后1 d冰敷，指導(dǎo)輔助功能鍛煉。

C組。在B組基礎(chǔ)上，術(shù)后第1 d冰敷改用損傷靈軟膏外敷患肢腫脹處(多在髕上下10 cm范圍內(nèi)或腘窩處，除刀口)，每天1次，每次12 h，第2 d更換，持續(xù)10 d。

1.6 藥物組成及使用

損傷靈軟膏是本院崔連光主任經(jīng)過數(shù)十年臨床骨科經(jīng)驗(yàn)研制而成，由桃仁、紅花、冰片、大黃、梔子、丁香、血竭、三七、細(xì)辛、赤小豆、川烏、草烏等中藥與麻油、凡士林混合而成，具有活血化瘀、消腫止痛的功用。使用兩塊無菌紗布平鋪于平面上，將藥物均勻涂抹在無菌紗布后用一塊無菌紗布覆蓋，外敷于患肢大腿腫脹處。

1.7 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者術(shù)前以及術(shù)后3 d、5 d、10 d的視覺疼痛(VAS)評(píng)分和患肢周徑平均值(L)；(2)患者術(shù)前以及術(shù)后5 d、10 d的膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度(ROM)；(3)3組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和患肢周徑平均值的變化幅度。

①VAS評(píng)分以0～10分為評(píng)價(jià)指標(biāo)，0分無痛感，1～3分輕微疼痛，4～6分疼痛影響睡眠，7～10分疼痛劇烈，難以忍受；②患肢周徑平均值=(髕上10 cm+髕下10 cm)/2，用軟尺在髕骨上下10 cm處繞患肢一周，分別測(cè)量其周徑；③HSS評(píng)分以0～100分為評(píng)價(jià)指標(biāo)，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，低于60分為差；④膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度通過雙臂量角器，固定一端平行于大腿后側(cè)，患者屈膝測(cè)量。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者疼痛評(píng)分比較

術(shù)前3組患者的VAS評(píng)分無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3 d、5 d、10 d 3組患者的VAS評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較應(yīng)用LSD-t模型分析，術(shù)后3 d時(shí)B組與C組的疼痛評(píng)分比較并無顯著差異，但均優(yōu)于A組；對(duì)于在術(shù)后5 d、10 d 3組VAS評(píng)分的改善程度比較中，C組>B組>A組。見表1。

表1 3組TKA術(shù)后腫痛患者VAS疼痛評(píng)分比較分)

3組患者隨著測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的改變，VAS評(píng)分的整體趨勢(shì)均有明顯改善(P<0.05)；在術(shù)后均有明顯下降，三個(gè)測(cè)量點(diǎn)中VAS評(píng)分C組變化幅度較其他兩組明顯，尤其在術(shù)后3 d到術(shù)后5 d時(shí)變化幅度最大。見圖1。

圖1 3組TKA術(shù)后腫痛患者VAS疼痛評(píng)分變化趨勢(shì)

2.2 3組患者患肢周徑平均值(L)比較

術(shù)前3組間患者的患肢L比較無明顯差異(P>0.05)；3組間患者術(shù)后3 d、5 d、10 d的患肢L比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；事后兩組間比較應(yīng)用LSD-t模型分析，3組腫脹改善程度，C組>B組>A組。見表2。

表2 3組TKA術(shù)后腫痛患者患肢周徑平均值

3組患者患肢周徑平均值的整體趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)后均有明顯上升，C組在術(shù)后的腫脹程度變化幅度較其他兩組小，3組術(shù)后3 d到術(shù)后10 d的消腫速度中，B組與C組差異較小，但均優(yōu)于A組。見圖2。

圖2 3組TKA術(shù)后腫痛患者患者周徑平均值變化趨勢(shì)

2.3 3組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較

3組患者術(shù)前HSS評(píng)分無差異；相對(duì)術(shù)前，3組患者在術(shù)后的HSS評(píng)分中均有所改善；術(shù)后5 d、10 d不同時(shí)間段，3組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較應(yīng)用LSD-t模型分析得出，C組在膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分中優(yōu)于其他兩組，B組次之。表明在改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)方面，C組>B組>A組。見表3。

表3 3組TKA術(shù)后腫痛患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分分)

2.4 3組患者膝關(guān)節(jié)ROM比較

3組患者術(shù)前ROM比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，3組較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)。組間比較，3組在術(shù)后5 d、10 d的ROM中，C組最優(yōu)，B組次之(P<0.05)。見表4。

表4 3組TKA術(shù)后腫痛患者膝關(guān)節(jié)度)

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎終末期一般會(huì)導(dǎo)致患肢關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，伴隨疼痛而拄拐或難以下地[8]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是現(xiàn)如今治療該病的有效措施[9]，但術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛等問題較普遍，患者有時(shí)會(huì)因此不愿主動(dòng)或被動(dòng)的做一些膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。最終不僅導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極情緒，還會(huì)使手術(shù)療效降低。術(shù)后的疼痛、腫脹多由創(chuàng)傷后局部出血和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致，創(chuàng)傷處促炎因子大量釋放，持續(xù)作用于脊髓背角神經(jīng)元受體(AMPA受體與NMDA受體)，誘發(fā)神經(jīng)元增敏，導(dǎo)致持續(xù)性疼痛[10-11]。為緩解術(shù)后疼痛、腫脹等影響術(shù)后康復(fù)的一系列反應(yīng)，西方國(guó)家首先制定和完善了加速康復(fù)外科(ERAS)方案，旨在通過增加或優(yōu)化圍手術(shù)期的操作來加快患者的康復(fù)速度，如在圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛和術(shù)后使用冰敷、彈力襪等來緩解術(shù)后的疼痛腫脹[12-13]。盡管ERAS方案在骨科等專業(yè)中有其較好的療效，但該方案也僅從西醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，近年來有不少學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的一些特色療法加入ERAS方案或替代ERAS方案中的某些治療過程，確有較好的療效。

在中醫(yī)學(xué)中，TKA術(shù)中出現(xiàn)失血，《血證論·陰陽(yáng)水火血?dú)庹摗吩唬骸笆貧庹撸词茄盵14]，氣附藏于血中，失血相應(yīng)導(dǎo)致氣血的丟失，正所謂“氣傷痛，形傷腫”，氣虛則血液運(yùn)行不暢，不通則痛；由于氣虛，當(dāng)血行不暢滯于一處而成形，則發(fā)腫脹。中藥外用對(duì)術(shù)后的腫脹疼痛方面具有較好的療效，劉宗海等[15]對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后使用中藥外敷，能明顯提高血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)水平，緩解疼痛；劉琪希等[16]在TKA術(shù)后應(yīng)用芒硝外敷治療術(shù)后腫痛的效果優(yōu)于單純冷療法。文中應(yīng)用我院自制劑損傷靈軟膏治療TKA術(shù)后腫痛，方中桃仁性苦、甘、平，活血化瘀，紅花性辛、溫，活血散淤止痛，兩藥通過《醫(yī)宗金鑒》桃紅四物湯有感提取出，共為君藥，奏活血化瘀、止痛作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，桃仁、紅花均有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，且能夠抗凝，抑制血小板聚集，桃仁更能夠促進(jìn)損傷的周圍神經(jīng)恢復(fù)。大黃性苦、寒，清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，梔子性苦、寒，涼血解毒，外用消腫止痛，兩藥為臣，共奏涼血活血、消腫止痛作用[19]。冰片為佐，性辛、苦，開竅醒神、清熱之痛。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[20-21]，冰片可明顯促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)表達(dá)水平，抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP9)表達(dá)水平，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，促進(jìn)血管生成，并與神經(jīng)發(fā)揮耦聯(lián)。冰片與君藥配伍，不僅加強(qiáng)活血止痛效果，還能促進(jìn)周圍血管及神經(jīng)的恢復(fù)。赤小豆利水消腫，佐助臣藥梔子加強(qiáng)其消腫作用。川烏、草烏、丁香及細(xì)辛均有散寒止痛功用，且現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)[24-25]，丁香與細(xì)辛的揮發(fā)油成分具有抗炎鎮(zhèn)痛的效果，與君藥配伍，抗炎鎮(zhèn)痛力強(qiáng)。血竭、三七均有活血、止血的雙向調(diào)節(jié)作用，研究表明三七中含有的三七總皂苷和三七素以及血竭的乙醇提取物能夠縮短出血和凝血時(shí)間，其中血竭隨著劑量的增加，凝血酶原時(shí)間呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)[26-27]，兩種藥物佐助，增加其活血、化瘀、止血作用。以上藥物配伍嚴(yán)謹(jǐn)，臨床使用，確有活血化瘀、消腫止痛作用。

通過觀察記錄本研究結(jié)果，3組在術(shù)后5 d、10 d的VAS評(píng)分、患肢周徑平均值、HSS評(píng)分、ROM的組間比較中，C組明顯優(yōu)于其他兩組，綜上所述，ERAS聯(lián)合術(shù)后外敷損傷靈軟膏具有較好臨床療效。