應用PDCA循環提高臨床路徑管理率

劉榮慧，雷小燕，尹洪順通信作者)

(1.川北醫學院附屬醫院醫務部，四川 南充 637000；2.川北醫學院附屬醫院血管外科，四川 南充 637000)

0 引言

我國臨床路徑管理工作從2009年12月開始到現在已經有12年了，隨著臨床路徑管理工作的持續推進和深入，國家對臨床路徑工作的管理和評價要求也日益精細化和科學化[1]。2016年原國家衛計委發布的《醫療質量管理辦法》中明確了臨床路徑管理作為醫療質量管理工具。臨床路徑是指醫務人員針對某種疾病或某種手術方法，遵循疾病診療指南和循證醫學，制訂的有嚴格順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫療檢查和處置流程[2]。臨床路徑管理是一種可以改善質量的方法，它具有提高醫療質量、改善醫療服務、提高衛生資源的利用率、有效降低醫療成本、改善經濟績效的顯著潛能[3]。到目前為止，我國已經下發了1212個臨床路徑病種的診療標準，包含了30多個臨床專業，基本覆蓋了常見疾病和多發疾病，基本滿足臨床診療需要[4]。

1 PDCA循環管理工具

PDCA循環是美國的質量管理學家愛德華·戴明最早提出來的，所以又稱其為戴明環。PDCA是一種循環式的品質管理流程，對品質工作按計劃(P)、執行(D)、檢查(C)與處理(A)四個階段來進行活動，以達成目標值，使質量能夠持續改善。PDCA循環管理是最近幾年應用較為廣泛且應用效果較佳的質量管理模式[5]，現將之應用于我院的臨床路徑管理。

1.1 計劃階段(P)

該階段主要是分析現狀、確定目標、尋找原因和制定活動計劃。

1.1.1 臨床路徑管理現狀和主要問題

我國公立醫院改革的重要內容包括了臨床路徑管理，臨床路徑是我國醫保制度改革的需要，可以給醫保新的支付方式提供有力支撐，加強醫療成本的核算、促進醫院的精細化管理、促進醫院的內涵建設、貫徹實施優質醫療服務，是現代醫院經營管理理念與管理模式的創新[6]。原國家衛生計生委將臨床路徑納入《進一步改善醫療服務行動計劃》重點推進，大力推行臨床路徑，到2017年年底，80%的二級醫院和所有的三級醫院都要實施臨床路徑管理工作，二級醫院70%的出院患者和三級醫院50%的出院患者實施臨床路徑管理，讓患者清清楚楚的就醫。2017年我院只有4%的出院患者實施了臨床路徑管理，2018年也只有8%的出院患者實施了臨床路徑管理，離50%有非常大的差距。

1.1.2 確定目標

鼓勵科室增加臨床路徑病種，制定新病種的臨床路徑文本和分支臨床路徑文本，提高出院患者臨床路徑管理率，力爭達到并維持在50%以上。

1.1.3 原因分析

醫院建立了由醫務部、病案統計室、信息中心、藥劑科、檢驗科、臨床科室等多個部門組成的CQI小組，運用頭腦風暴法，從人、機、法、環四個方面分析醫院臨床路徑管理率低的原因。

(1)人

臨床路徑個案管理員沒有臨床路徑的管理經驗，并且覺得這項工作增加了自己的工作量，導致加大了工作開展的難度；部分醫護人員對臨床路徑的認識不足，覺得限制了他們醫療的決定權和自主權，認為體現不了個體化的治療，還在無形之中增加了工作量，致使其參與的積極性不高，在一定程度上阻礙了臨床路徑的有效實施[7]；部分患者完全不了解臨床路徑工作，同時醫患溝通不到位，患者拒絕進入臨床路徑管理；科室主任對臨床路徑管理的了解不深入，缺乏管理經驗，管理不到位；醫療質量管理人員對臨床路徑管理的經驗缺乏，對醫護人員在臨床路徑實施過程中遇到的問題多數都無法給予正確的幫助和解答，對臨床路徑發展趨勢不清晰[8]，對臨床路徑的監管松懈，管理人員缺乏。

(2)機

臨床路徑系統操作復雜、限制較多、功能不全面、軟件更改新增功能周期較長也制約了臨床路徑的應用與管理[9]。系統操作流程不夠優化。系統的路徑監控平臺沒有充分發揮其作用。系統缺乏新增路徑審核、修訂功能。

(3)法

我院缺乏有效的獎懲措施，缺乏多部門的協作機制，缺乏健全的反饋機制，臨床路徑相關的規章制度執行不到位，實施流程欠佳。

(4)環

我院是三級甲等綜合醫院，收治的疑難危重癥患者較多，且病情復雜，臨床路徑文本為簡單的病種，無法按照路徑要求進行診治。

據以上原因分析，找出臨床路徑管理率低的主要原因是缺乏有效的獎懲措施、反饋機制不健全、缺乏多部門協作機制、建立的路徑文本少且病種簡單、管理人員和醫務人員對臨床路徑的認識不足。

1.1.4 制定計劃

(1)健全臨床路徑相關制度。

(2)對實施路徑科室存在的問題通過多途徑方式(通報、簡報、反饋表等)進行反饋。

(3)建立多部門協作機制，良好的團隊合作是路徑成功實施的基本保證[10]，能保證臨床路徑實施流程的暢通。

(4)制定新病種的臨床路徑文本和分支臨床路徑文本。醫院收治的危重、疑難、病情復雜的患者較多，臨床路徑表單必須結合實際情況，與之相適應才能更好地開展。

(5)通過培訓、宣講等方式提高科室對臨床路徑管理的認識，充分調動醫務人員的積極性。強調臨床路徑的作用，通過臨床路徑來規范診療行為，體現出對醫療安全、醫療質量、成本、效益等的影響，臨床路徑的實施不是為了追求醫療成本的降低、工作效率和效益的提高而借助臨床路徑去制約醫生[8]。

1.2 執行階段(D)

由醫療質量控制辦公室負責計劃的執行及落實。

(1)醫療質量控制辦公室結合醫院實際情況修訂臨床路徑相關規章制度，并監督、落實到位。制定以問題為導向、多層面精細化臨床路徑管理工作方案，并在全院開展實施[11]。

(2)結合日常工作需求及醫務人員的反饋意見，以書面形式向信息中心提出需求，督促信息中心優化電子病歷管理系統和臨床路徑系統的操作流程及功能，盡力提供支持和保障；同時在操作上提出考慮臨床診療環節的特殊情況及需求[11]，使系統能夠更多更好的符合臨床工作需要，由信息中心負責落實。

(3)督促路徑實施科室對臨床路徑的應用，發現問題通過電話、微信、書面反饋等方式及時向科室反饋。

(4)制定《臨床路徑管理工作推進方案》《臨床路徑管理持續改進方案》，要求實施科室梳理現有臨床路徑文本，根據路徑變異、退出、平均住院日等情況對臨床路徑文本進行優化；新增多發、常見病種的路徑文本，結合收治患者的概況新增分支路徑文本；鼓勵科室積極開展日間手術，將日間手術病種按照臨床路徑進行管理；優化臨床路徑文本審核流程，藥劑科、醫技科室參與臨床路徑文本的優化和制定。

(5)建立臨床路徑獎勵機制。為進一步強化臨床路徑管理工作，鼓勵臨床醫生積極性，拓展臨床路徑病種數，提高入徑率和完成率，醫院出臺了《臨床路徑管理獎懲辦法》，根據科室臨床路徑指標完成情況予以一定的績效刺激[12]。

(6)進行臨床路徑的培訓，加深醫務人員對臨床路徑的認識，提高認知，使醫務人員的參與意識增強；通過對臨床路徑系統、臨床路徑模板、臨床路徑變異和退出問題處理等內容的培訓，臨床醫師在臨床路徑實施中的信心和能力得到了提升[13]。

1.3 檢查階段(C)

每月統計及公布各實施科室的臨床路徑管理率及標準，每季度通過《醫療質量簡報》進行公布反饋，加強科室對臨床路徑管理這項工作的重視。對于臨床路徑管理率不達標且逐漸下降的科室，醫療質量控制辦公室通過醫院OA給予科室負責人書面反饋，讓其科室采取措施以提高臨床路徑管理率。

1.4 處理改進階段(A)

醫院根據實施情況每年修訂臨床路徑考核標準[14]，設立各實施科室的臨床路徑目標值，與月質控分掛鉤，每月公布各實施科室臨床路徑實施情況，并將臨床路徑指標納入年終績效考核。

2 結果

將年度出院患者臨床路徑管理率作為效果評價指標，采集實施PDCA循環方法實施前(2018年)與實施后(2020年)數據進行比較(見表1)，通過PDCA循環固化了臨床路徑管理制度、獎勵制度、監測、反饋機制后2021年臨床路徑管理率達到了50%(見圖1)。

表1 2017-2021年臨床路徑管理率情況

圖1

3 討論

在醫院管理中經常使用的質量管理工具是PDCA循環，通過頭腦風暴法將問題進行全面分析，針對主要原因制定有效的措施，制定工作計劃并嚴格執行，總結經驗，將成功的管理流程和措施標準化，并且固化下來。通過PDCA循環管理，目前醫院實施臨床路徑管理患者的比例已達到50%，入組完成率也逐年增加。可看出，醫務人員自覺開展臨床路徑的意識不斷增強，醫院運用PDCA循環持續改進臨床路徑管理效果良好，醫院形成積極開展臨床路徑的良好氛圍[12]。另外，信息化的路徑流程能有效推進臨床路徑標準化實施，提高工作效率，保障醫療質量[15]。

綜上所述，應用PDCA循環持續改進臨床路徑管理，能夠優化臨床路徑管理流程[12]，促進臨床路徑的信息化水平的持續改進，使醫院內形成積極開展臨床路徑的氛圍，規范診療行為，能夠有效增加臨床路徑入徑率[12]、入徑完成率。醫院將繼續以PDCA原則不斷總結經驗不足[11]，建立科學的、健全的評價體系，促進臨床路徑管理的提升和發展[11]。