自制棉紗引流在經口氣管插管機械通氣患者口腔護理中的應用

王學永

(廣西壯族自治區人民醫院神經外科監護室，廣西 南寧 530001)

0 引言

神經外科重癥患者病情較重，且存在一定的神經系統功能障礙。氣管插管機械通氣是幫助重癥患者替代及改變自主呼吸的方式，但同時會增加并發癥的風險[1]。神經重癥患者留置經口氣管插管常因侵入性操作、患者存在合并癥或免疫力低等因素的影響，容易導致口腔分泌物增多，細菌繁殖力增強，繼而引起口腔疾病，亦可導致支氣管炎、肺炎的發生[2]。相關并發癥的發生，不僅延長住院時間，增加患者經濟負擔，而且降低患者對治療效果的滿意度，甚至引發醫療糾紛的發生。大量調查及研究顯示，在機械通氣期間積極實施積極、有效、科學的臨床護理措施可大幅降低高呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率，從而提高患者生活質量及預后[3]。相關研究表明，經口腔氣管插管容易讓牙斑菌及粘附在呼吸道上的病原菌誤吸入下呼吸道，從而引發VAP。因此，對于此類患者做好口腔護理十分關鍵。因采用機械通氣的患者多為體弱的老年患者，常規的諸如吸痰管、抽吸刷等容易因機械刺激造成口腔黏膜損傷，且操作難度大，易誤傷，且舒適度低。為提高機械通氣患者口腔護理的有效性及舒適度，本研究自制棉紗持續引流裝置，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般臨床資料

本研究所選的80病例為神經外科2021年1月至2021至12月收治的重癥患者。納入標準：①符合機械通氣標準；②均為重癥患者；③經醫院醫學倫理委員會號審核報告批準，均簽署知情同意書；④所有患者資料完整。排除標準：①有嚴重口腔疾病；②無法安置引流裝置；③Ⅲ度濃痰者；④配合度差者；⑤臨床資料不完整。采取隨機數字表法分為為對照組及觀察組，各40例。

對照組中男21例，女19例。年齡26~65歲，平均(40.12±2.02)歲。其中顱腦外傷患者10例，后顱窩腫瘤患者30例。觀察組中男22例，女18例。年齡27~64歲，平均(41.03±2.11)歲。其中顱腦外傷患者9例，后顱窩腫瘤患者31例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組應給予常規護理

具體做法如下：①早期強化口腔護理。研究[4]發現，利用好的口腔護理用具，可使口腔護理效果提高4.4倍。抬高患者床頭30°-60°，充分吸痰，氣囊壓力維持在25-30cm H2O水平。記錄氣管插管至門齒的刻度，根據患者口腔pH值選擇合適的口腔護理液，使用抽吸式牙刷[5]進行口腔擦拭+沖洗+吸引的方法[6]，順序依次為外側面(豎刷)-內側面(豎刷)-咬合面(橫刷)頰部(由內向外輕刷)舌面(由內向外輕刷)。氣管插管或者拔管后，追加一次口腔護理。

②呼吸道護理。氣道的主動加濕、加熱裝置，每周都必須定時更換。過濾器、呼吸機管路過濾器水、及經消毒合格的濕化罐至少每周清潔1次以上。每天應定期消毒更換一次濕化罐水，及時徹底消毒及清除在呼吸機管路集水瓶罐腔中長期積聚著的大量的冷凝水。所有操作嚴格要按照無菌操作，減少操作性感染[7]。

③氣囊管護理。氣囊長時間使用容易導致人體上呼吸道分泌物滯留在氣囊上而蓄積，容易滋生細菌。因此，必須每間隔6h放松氣囊1次。注意，放松氣囊前還需先進行一次充分有效的吸痰。在患者口腔護理前后、吸痰前后及嗆咳后應追加檢測，避免壓力不夠導致導管移位，造成移位性感染。

④霧化劑增加。氣體的溫化、濕化是確保氣道黏膜纖毛正常活動的重要條件，機械通氣患者氣道功能本就受限，因此外界濕化氣道十分重要。可將藥物溶液直接霧化，使藥物轉變為極其細小顆粒狀的霧化劑或藥物微粒，隨患者的吸氣循環過程逐漸進入下呼吸道，達到治療目的。

⑤環境支持。因機械通氣患者體弱、抵抗力較差，較易受環境因素影響。因此，必須為患者提供良好的住院環境。病房必須保持舒適正常的房間溫濕度(20℃~22℃,55%~60%)。嚴格要求遵循手術室無菌常規操作，每日晨用含氯鹽水消毒或擦拭各病房物品、器械用具和室內地面，定時取樣進行室內空氣細菌的培養。家屬探視時需佩戴口罩、帽子，穿隔離衣。全員規范手衛生操作。

⑥功能鍛煉。對呼吸清醒的重癥患者需適時的進行輔助呼吸及功能重建，如指導患者進行膈肌輔助呼吸訓練、肢體肌力鍛煉等，提高患者肺功能。

⑦心理干預。因采用呼吸機治療的患者多需要長期臥床，病情較重，預后不佳，且家屬無法時刻陪伴。因此，容易產生不良心理。而這些負面情緒又會產生應激反應，進一步降低抵抗力，影響治療效果。因此，要給予人患者文心理關懷，耐心、細致的聽取其需求。多給予鼓勵、關愛，讓患者重新樹立戰勝病魔的信心。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上采用自制棉紗持續引流裝置引流口腔分泌物

具體措施如下：成立自制棉紗持續引流裝置引流口腔分泌物護理小組，小組成員進行自制棉紗持續引流裝置結構、引流原理、放置的方法等相關知識培訓。自制棉紗持續引流裝置：將自制棉紗放入經口氣管插管機械通氣患者口腔低處，引流出口腔分泌物經。棉紗與分泌物轉接器，分泌物經棉紗引流出。流入口腔分泌物的儲存袋，轉換器設有引流裝置的固定器。

1.3 觀察指標及相關標準

兩組以一周為一個觀察周期，觀察兩組患者入住神經外科重癥監護病房后由小組成員對其建立個人資料收集檔案，收集兩組患者口腔吸痰頻次、口腔并發癥(潰瘍、紅腫、口臭等)發生率、口腔清潔度、呼吸機相關性肺炎發生率(VAP)及重癥監護住院時間。①口腔吸痰頻次：留置經口氣管插管機械通氣患者入住監護24小時口腔吸痰次數。②口腔清潔度：根據《口腔護理評估表》[8]于護理前后對患者口腔清潔度進行評分，分值越高，說明口腔清潔度越差。③口腔功能：采用改良的Beck口腔評分表[9]于護理前后評定口腔功能，包括口唇、口腔黏膜、牙齦、舌頭、牙齒及唾液狀況，5分：無；6-10分輕度；11-15分中度；16-20分重度。④并發癥：包括潰瘍(肉眼可見口腔有潰爛)、紅腫(牙齦有紅腫)、口臭(口腔有異味)。⑤VAP：參照《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[10]中VAP的標準，即入院前未發生感染，在行機械通氣后48h后或撤機、拔除氣管后48h內，胸部X線圖像檢查顯示患者肺部表面可局部有一明顯的浸潤性陰影的改變或在局部又出現另外一個或新的形成新的浸潤性陰影，肺部可清楚聽聞到濕羅音。并應同時注意必須要具備并有達到下列的三項條件者其中之一：白細胞計數應在>10×109/L以下或血小板在<4.0×109/L及以上者；檢查空腹體溫應在>37.5°C或以下；檢查后呼吸道粘膜應有且無膿性分泌物出現；并且從其支氣管分泌物痰中應也已分離和檢測分離出感染了病原菌。

1.4 統計數據處理

應用SPSS 22.0軟件分析本研究相關數據，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率(%)表示，組間比較采用檢驗，以P<0.05差異具有統計意義。

2 結果

2.1 兩組24h吸痰次數、VAP發生率及口腔并發癥比較

觀察組24h吸痰次數VAP發生率及口腔并發癥少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組24h吸痰次數、VAP發生率及口腔并發癥比較

2.2 兩組護理前后口腔清潔度及口腔功能比較

兩組護理前口腔清潔度及口腔功能評分無差異(P>0.05)，護理后兩組口腔清潔度、口腔功能評分低于護理前，而觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護理前后口腔清潔度及口腔功能比較(±s，分)

表2 兩組護理前后口腔清潔度及口腔功能比較(±s，分)

組別 n口腔清潔度 口腔功能護理前 護理后 護理前 護理后對照組 40 20.25±4.45 13.22±2.05 15.14±3.05 10.02±2.01觀察組 40 20.31±4.61 18.75±3.26 15.27±3.21 6.45±1.55 t 1.02 7.16 9.53 1.13 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組重癥住院時間比較

對照組重癥住院時間為(3.55±0.23)d，高于觀察組的(2.01±0.05)d(t=5.23，P<0.05)。

3 討論

重癥監護室是呼吸機使用頻率最高的科室[10]，神經外科重癥患者免疫力低于常人，加之神經功能障礙及留置經口氣管插管，較多患者咳嗽反射差，口腔分泌物無法自行清除，需要用較多的負壓吸痰。有效按需的吸痰過程中由于護士吸痰技術的掌握及患者實際情況需要吸痰次數的增加，容易引起患者口腔粘膜的損傷。加之患者口腔自潔功能差，滋生細菌，容易誘發肺部感染。相關研究顯示[11-13]，口咽部細菌定植為呼吸機相關性肺炎發生的獨立危險因素，頻繁吸痰給患者增加的痛苦，也增加了護士的臨床工作量。因此，如何提高機械通氣患者口腔護理質量是護理工作者研究的重要課題，也是有限降低呼吸機相關肺炎的關鍵。

本研究在常規護理的基礎上加用了自制棉紗引流裝置在經口氣管插管機械通氣患者中，通過早期護理強化口腔健康護理、呼吸道感染護理、氣囊管護理、霧化增加氣道的濕化、進行環境支持、呼吸功能重建，指導膈肌呼吸訓練，肢體肌力鍛煉、嚴格在無菌和操作衛生等多個方面進行有效干預，減少導致呼吸機肺炎的誘因。在患者口腔低處，放置上了自制的醫用棉紗持續負壓式引流裝置，可以有效方便的引流患者口腔分泌物，減少吸痰次數，提高到了術后患者舒適度，減輕到了手術室口腔科護士工作量，提高到了患者工作效率。本研究中，觀察組口腔吸痰頻次，口腔并發癥及呼吸機相關性肺炎發生率等均低于對照組(P<0.05)。且觀察組口腔清潔度及口腔功能評分低于對照組(P<0.05)，提示自制棉紗引流裝置還能提高患者口腔功能及清潔度。觀察組重癥住院時間短于對照組(P<0.05)，說明在常規護理的基礎上使用自制棉紗引流裝置能夠有效縮短住院時間，降低住院費用。

綜述所述，在神經外科重癥患者采用經口氣管插管機械通氣治療過程中，在常規護理的基礎上加用自制紗條引流裝置，能夠更有效減少吸痰次數，提高舒適度，從而改善患者口腔功能及潔凈度，減少口腔并發癥及呼吸機相關性肺炎的發生，還能縮短住院時間，值得臨床實踐應用。