微創經皮內固定接骨技術與切開復位鋼板內固定術治療Pilon骨折合并腓骨遠端骨折的療效觀察*

鄔玉林 劉亮 周恩瑜 楊曉華 唐玉坤

(甘孜藏族自治州人民醫院骨科，四川 康定 626000)

Pilon骨折一般指脛骨遠端的爆裂性骨折，是由于高處墜落、重物碾壓或者跌倒等原因造成的高能量損傷而導致脛骨遠端1/3處骨折，常累及關節面和干骺端，其發生率約占脛骨骨折的3%～10%[1-2]。Pilon骨折主要表現為脛骨下關節面內陷、粉碎性的分離以及脛骨遠端粉碎性骨折，常容易合并腓骨遠端的骨折或嚴重的軟組織損傷等并發癥[3]。因此，Pilon骨折治療較為棘手，會嚴重影響患者的日常生活和工作。切開復位鋼板內固定術是當前治療Pilon骨折的常見手術方式，主要通過切開患者骨折處的皮膚和組織，使用鋼板等直接固定骨折處的斷骨，以保持骨折端的復位，但其在臨床應用中也暴露出手術切口大、恢復時間長，容易加重局部皮膚和軟組織損傷等弊端[4]。近年隨著微創技術在多個醫療學科中的應用和發展，微創經皮內固定術已經廣泛應用于臨床創傷性骨折的治療中，其具有創傷小、術后切口愈合快等優勢，能夠彌補傳統切開復位內固定術的局限[5]。既往研究多關注兩種術式治療Pilon骨折的療效對比[6-7]，本研究選擇分別進行上述兩種術式的患者從術中指標、臨床療效、功能恢復和生活質量水平等方面進行比較，旨在為臨床脛骨Pilon骨折合并腓骨遠端骨折患者的治療提供最佳方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年4月～2020年6月收治的190例脛骨Pilon骨折合并腓骨遠端骨折患者的臨床資料。診斷標準：經X線檢查確診為Pilon骨折合并腓骨遠端骨折[8-9]。納入標準：①年齡≥18歲且無骨質疏松癥的患者。②未合并其他部位嚴重開放性骨折。③患者病情資料和隨訪信息完整。排除標準：①血液系統疾病或代謝性疾病。②合并有嚴重血管或神經損傷患者。所有患者術前簽署各項知情同意告知書。依據兩種不同的手術方式分為觀察組(行微創經皮內固定接骨術)95例和對照組(行傳統切開復位鋼板內固定術)95例。

1.2 方法 術前準備：明確診斷后先對開放性骨折患者進行清創縫合，再進行跟骨結節牽引，閉合性損傷患者直接進行跟骨結節的牽引，待軟組織腫脹消退皮膚開始出現褶皺后予以手術治療。觀察組：予以微創經皮內固定術。對患者采取連續硬膜外麻醉后，先對合并的腓骨遠端骨折進行腓骨復位和內固定，而后在C形臂(飛利浦第四代Zenition 70移動式C形臂X射線機)輔助透視下進行手法復位糾正脛骨遠端1/3處的錯位、成角及縮短畸形，復位較困難者可以采用克氏針進行撬撥復位，最大限度地恢復脛骨遠端關節面的平整；對于骨折區域伴有較大的骨缺損時可根據實際情況考慮進行自體骨移植；復位后在患側內踝處作一約3 cm的縱向切口，使用骨膜剝離器沿著脛骨內側分離骨膜和深筋膜，將鎖定板插入并置于骨折斷端的中間位置，經C形臂X線透視確認復位滿意后經皮做切口使釘孔位置顯露，而后打入鎖釘螺進行接骨板的固定，術畢縫合創口并予以常規對癥治療。對照組：予以傳統切開復位鋼板內固定術。采取連續硬膜外麻醉后，在患者脛骨前內側作長度約10 cm的手術切口，而后沿著骨折線切開骨膜及關節囊，清除其內游離的碎骨塊，復位骨折斷端，盡可能恢復關節面的平整，繼續使用脛骨遠端外側鋼板進行內固定，術后常規縫合包扎，予以抗生素治療。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標。比較并記錄兩組患者術中出血量、手術時間、術后引流量和總住院時長。②臨床療效：根據臨床治療結果評價標準[10]評定兩組患者臨床治療效果。優為患者無疼痛，背屈>5°且跖屈>40°，成角畸形<3°。良為間斷疼痛服藥緩解，0°<背屈≤5°，跖屈>30°且成角≤40°，3°<足外翻≤5°。尚可為疼痛需要強烈鎮痛藥物緩解，-5°<背屈≤0°，25°<跖屈≤30°，5°<足外翻≤8°，3°<內翻≤5°。差為頑固性疼痛難以緩解，背屈和跖屈分別≤-5°和25°，外翻和內翻分別≤5°和3°。③關節功能：術前和術后1個月、6個月及1年使用Baird-Jackson踝關節評分系統[11]和美國特種外科醫院膝關節功能評分系統(Hospital for special surgery，HSS)[12]比較兩組患者關節功能恢復情況。Baird-Jackson評分系統包括對疼痛、關節穩定性、行走和跑步能力、關節活動范圍等多個方面進行評定，總分為100分，分值越高代表患者踝關節功能恢復越好。HSS評分主要包括疼痛、功能、膝關節活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性等方面內容，總分為100分，分值越高膝關節功能恢復越好。④不良反應發生率：術后1年電話隨訪患者比較兩組患者術后延遲愈合、切口感染、關節僵硬、骨不連等并發癥的發生率。⑤生活質量：術前和術后采用歐洲五維健康量表(European five-dimensional health scale，EQ-5D)[13]比較兩組患者生活質量。ED-5Q主要包括行動能力、自我照護能力、日常活動能力、疼痛或其他癥狀、焦慮和抑郁共5個維度，每個維度按照無困難至極其困難分別記為1～3級，分值越高患者生活質量越差。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者年齡、性別、病因及Ruedi-Allgower 分型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組手術相關指標和住院時間比較 觀察組患者術中出血量和術后引流量均明顯低于對照組，且手術時間和住院時長短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標和住院時間比較

2.3 兩組患者Baird-Jackson評分和HSS評分比較 術后不同時間觀察組患者Baird-Jackson評分和HSS評分均高于對照組，且上述差異存在時間、組間及交互效應(P<0.05)；兩組術后Baird-Jackson評分和HSS評分均較術前明顯升高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間Baird-Jackson評分和HSS評分比較分)

2.4 兩組患者ED-5Q評分比較 術前兩組患者ED-5Q各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后觀察組患者ED-5Q各維度評分均較對照組改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后ED-5Q評分比較分)

2.5 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [n(×10-2)]

2.6 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后并發癥情況比較[n(×10-2)]

2.7 臨床經典病例 女性患者，67歲，術前診斷為Pilon骨折，X線示脛骨內側遠端1/3處骨折，骨折移位明顯，軸向對線不良且關節面骨折移位大于2 mm，予以微創經皮內固定術治療后，X線圖示骨折復位良好，關節面平整，軸向對線良好，見圖1。

圖1 微創經皮內固定術治療右踝關節Pilon骨折術前、術后正、側位X片

3 討論

Pilon骨折的原因多為高能量的暴力損傷，常伴有脛骨負重關節面的碎裂，臨床多表現為四周爆裂，嚴重損傷周圍軟組織，骨髓塊還可能導致骨質供血血管斷裂，影響骨折端的正常血供[14-15]，而且Pilon骨折常合并腓骨骨折，發生率甚至高達80%[16]。Pilon骨折常伴有脛骨負重關節面的嚴重損傷和移位同時伴有不同程度的軟組織損傷，臨床治療難度較大，選擇合理的術式有助于提高患者關節功能，促進患者更快地回歸正常工作和生活。本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量和術后引流量均較對照組降低，且手術時間和總住院時長也較對照組縮短，說明采用微創經皮內固定術創傷更小，有助于患者盡快康復，這與吳溢峰等[17]和魏海強[18]研究結果一致。分析原因為傳統切開復位是通過切開患者骨折處的皮膚暴露骨折部位，切口長達約10 cm，使用鋼板等直接固定骨折處的斷骨以保持骨折端的復位，而微創經皮內固定術則是采用間接復位法，通過縱向的3 cm左右的小切口在不直接暴露受損關節面的情況下對脛骨遠端合并腓骨遠端處的骨折進行修復，最大限度地實現關節面和關節腔間隙的修復，同時也降低術中對周圍軟組織的創傷，減少術中出血量，有利于促進骨折斷端的愈合，縮短患者的住院時間。

劉明等[19]研究結果顯示，采用微創經皮內固定術后患者不良反應更少，恢復時間更快。本研究結果顯示觀察組患者的臨床有效率優于對照組，證實微創經皮內固定術臨床療效和安全性均優于傳統切開復位內固定術。分析原因為微創經皮內固定術切口較小而且主要通過間接復位進行骨折的復位，可以有效地避免暴露骨折斷端，盡可能地保護骨折周圍軟組織和血供，為骨折的愈合提供良好的骨生物環境[20-21]。相較微創經皮內固定術而言，傳統切開復位術采用較大切口充分暴露患者骨折部位，術者在暴露的切口下直視受損區域進行復位，但脛骨遠端1/3處的骨折具有復雜的解剖學特點而且此類骨折常伴有軟組織的嚴重損傷，而且暴露組織范圍廣，手術切口大都會影響骨微環境并增加感染的風險，傳統切開復位也可能導致骨折端正常血供遭到嚴重破壞導致患者骨愈合和軟組織的恢復受到不利影響，導致術后骨愈合的時間增加甚至是遷延不愈[22]。微創經皮固定術式手術切口小，能夠有效減少術中出血量避免術中失血性休克、術后傷口難愈合和感染等；另外采用間接復位可以減少對受損關節面及軟組織的損害程度并保護了周圍血供，這都為術后骨折的良好愈合提供了有利條件。

國內外研究也提出影響Pilon骨折患者術后功能的恢復與手術方式、術中操作以及術后患者功能鍛煉的依從性等密切相關[23-24]。本文研究著重分析了手術方式的選擇對患者術后功能恢復的影響，結果表明，觀察組患者Baird-Jackson評分、HSS評分較對照組升高且ED-5Q評分較對照組降低。進一步說明了微創經皮內固定術手術治療的優越性：微創經皮內固定術手術切口小，暴露范圍局限，這對保證良好的骨微環境，避免術中操作時病原微生物的入侵有明顯作用，而且避免大面積的切開并暴露骨折斷端，這都能夠保護受損的關節周圍的軟組織和骨質的正常血供避免手術二次損傷，減少了術中操作對骨微環境的周圍血供以及軟組織的損傷，對于Pilon骨折合并腓骨遠端骨折患者術后的踝關節和膝關節功能恢復有重要意義，這也為微創經皮內的固定術的臨床應用提供了依據。王敏等[25]研究也表明，經皮微創股內固定術對于橈骨遠端骨折患者的固定效果更好且關節功能恢復更快，這也支持了本研究認為微創經皮內固定術對于改善關節功能效果更佳的觀點。患者關節功能得到良好的改善有助于緩解患者術后疼痛和日常生活受限的情況，提高患者的生活和質量。

4 結論

微創經皮內固定術和傳統切開復位內固定術均是治療Pilon骨折合并腓骨遠端骨折的常見術式，但微創經皮內固定術手術創傷小，臨床療效和術后關節功能恢復情況優于傳統切開復位內固定術，而且術后并發癥發生率較低，有助于提高患者的生活質量，可在臨床應用和推廣。