tDCS治療腦卒中后痙攣型構音障礙的療效觀察

馮子鈺，夏洪晨*

(1.徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫科大學臨床學院，江蘇 徐州 221000)

0 引言

腦卒中后運動性構音障礙的發生率約為30%-40%，其中87.8%屬于痙攣型構音障礙范疇[1]。痙攣型構音障礙的發生機制是由于單側或雙側上運動神經元受損，致使構音相關肌群肌張力增高、反射亢進、無肌萎縮或失用性萎縮[2]，主要表現為說話費力、不自然的中斷、音量突變、粗糙音、元音和輔音歪曲、鼻音過重等[3]，不同程度地給患者日常生活交流構成困擾。目前，在該病的臨床治療上，國內外暫無特效療法，仍以言語康復訓練為主[4]。而經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)作為近年來康復領域中盛行的康復治療手段，已在腦卒中后肢體功能障礙、失語癥、吞咽功能障礙等并發癥中被大量應用，且均取得了一定的療效[4]。但是關于tDCS療法治療腦卒中后構音障礙的臨床研究文獻報道較少。因此，本研究采用tDCS聯合常規康復構音訓練治療該病，旨在探討tDCS治療該病的臨床療效，以期為臨床上治療該病提供更加有效的治療手段。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年7月至2021年7月就診于我院康復醫學科的40例腦卒中后痙攣型構音障礙住院患者，并采用隨機數字表法分為試驗組、對照組，每組各20例，其一般資料見表1。結果顯示兩組患者在基線資料(包括性別、年齡及疾病類型)上差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準、納入及排除標準

1.2.1 診斷標準

(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中的腦卒中診斷標準，并經CT或MRI檢查驗證為腦梗死或腦出血。(2)符合由李勝利2013年主編的人民衛生出版社出版的第二版《語言治療學》[7]中關于痙攣型構音障礙的診斷標準。

1.2.2 納入標準

①符合上述診斷標準；②生命體征平穩，可配合治療。

1.2.3 排除標準

①認知障礙、失語癥及嚴重不配合試驗者；②器質性構音障礙；③功能性構音障礙；④有植入式電子裝置的患者；⑤顱內有金屬器件植入的患者；⑥電解質紊亂或生命體征不穩定；⑦顱內壓增高患者； ⑧存在嚴重心臟疾病或其他內科疾病。

1.3 方法

兩組均給予常規構音康復訓練，在此基礎上，試驗組另予tDCS治療，對照組予假tDCS治療。

1.3.1 常規構音障礙訓練

①放松訓練：足腿臀、腹胸背、肩頸頭部的放松訓練；②呼吸訓練：口、鼻呼吸分離訓練；③構音運動訓練：包括下頜部位訓練、口唇閉合訓練及舌運動訓練；④發音訓練：引導發音訓練、減慢言語速度和音辨別訓練；⑤克服鼻化音的訓練化：采用引導氣流通過口腔的方法及采用“推撐”療法；⑥克服費力音的訓練。

1.3.2 tDCS治療

tDCS采用IS200型智能電刺激儀(四川省智能電子實業有限公司：執行標準YZB/川0185-2014，川械注準20142210040)。具體操作流程如下：將治療電極(規格：5cm×7.5cm)置于飽和鹽水濕潤的襯墊中間，再放置于口舌區。定位是依據國際腦電圖10-20系統電極放置法進行[8]：左側口舌區在左側半球C3、T3連線的中點；右側口舌區在右側半球C4、T4連線的中點(體表簡易定位法：頂中央K旁開7.5cm，K為鼻根與枕骨粗隆連線的中點)，參考電極即陰極置于對側肩部。直流電刺激范圍0.9-1.8mA，具體刺激強度以患者感覺為準。治療時間及頻次：20min/次，1次/d，6次/周。第一周將陽極電極置于左側口舌區，第二周將陽極電極置于右側口舌區，共2周。

1.3.3 假tDCS治療

僅在治療開始的30s內給予tDCS刺激，后立即停止電流刺激，20min后取下電極片，治療頻次與觀察組相同。

1.4 評價指標

構音障礙的評定 采用改良Frenchay構音障礙評定法[9]，對反射、呼吸、唇、下頜、軟腭、喉、舌、言語8個內容逐一進行檢查，每個內容又細分為2-6個小項，合計共為28項。每項按嚴重程度由輕到重分a-e 5級且按0-4分依次逐級進行遞增，得分越高功能越差。兩組患者于治療前、治療后分別進行一次評定，且所有評定均由同一位治療師完成。根據評分對患者臨床療效進行評定：正常：28項中有27-28項評為a級；輕度障礙：18-26項評為b級；中度障礙：14-17項評為c級；重度障礙：7-13項評為d級；極重度障礙：0-6項評為e級。

1.5 療效標準

痊愈：語言程度接近正常，Frenchay等級評定為正常；顯效：Frenchay等級提高≥2個等級；有效：Frenchay等級提高1個等級；無效：治療前后Frenchay等級無變化。

1.6 統計學分析

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，所有符合正態分布的計量資料均以均數±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用四分位數[M(P25,P75)]表示，采用非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗。P＜0.05被認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Frenchay評比較

治療前，兩組Frenchay各項評分，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組Frenchay各項評分均較治療前顯著提高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后Frenchay評分比較

續表2

續表3

2.2 兩組治療后Frenchay評分差值組間比較

兩組患者治療后Frenchay評分差值中，反射差值、呼吸差值、唇差值、下頜差值、軟腭差值、喉差值、言語差值組間比較，試驗組優于對照組(P＜0.05)。舌差值組間比較，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組治療后Frenchay評分差值組間比較

2.3 兩組有效率比較

治療后，試驗組顯效人數4例，有效人數14例，無效人數2例；對照組顯效人數1例，有效人數10例，無效人數9例，經檢驗示試驗組療效優于對照組 (P＜0.05)，見表4。

表4 兩組有效率比較(n,%)

3 討論

痙攣型構音障礙發生的原因主要是因為大腦皮質上運動神經元或皮質延髓束受損，導致其所支配的與言語相關的肌肉(口唇、下頜、舌、吞咽肌等)運動失常[10]。同時可能還伴有呼吸障礙、聲帶異常等情況，以致卒中后構音障礙患者在臨床上常出現音量變低、發音動力減弱、言語表達不清及韻律失常等情況[11]。目前臨床采用構音訓練主要是放松訓練降低患者咽喉肌群的肌肉張力，通過呼吸訓練改善呼吸控制能力，但患者恢復效果不佳[12]。

tDCS作為一種非侵入性的腦刺激技術，其作用原理一般是通過置于顱骨的表面電極產生微弱直流電流的電刺激，改變大腦皮質神經元興奮性，從而改善腦神經功能[13]。目前tDCS 對卒中后吞咽功能障礙有較好療效，可有效地起到加強突觸重塑以及促進腦功能網絡連接的作用，使相應的吞咽肌群最終能順利接收到皮質運動區發出的信號，以增強肌群相應功能[14]。臨床上，一方面卒中后構音障礙與吞咽障礙在發生機制上，均有皮質腦干束的受損，一般表現為相應腦神經支配的肌肉出現癱瘓或不全癱瘓，以致軟腭、咽喉、舌肌運動不利，從而出現吞咽、構音障礙[15]；另一方面，在解剖結構上，唇、舌、軟腭等吞咽器官也參與人體構音運動。因而，本研究采用tDCS治療卒中后痙攣型構音障礙，通過tDCS對口舌區的中樞刺激結合常規構音訓練的外周刺激，以期加強治療構音障礙的臨床療效。通過本試驗，證實兩種醫治方法的結合，相對于單純的構音訓練，能夠顯著提高腦卒中后痙攣型構音障礙的臨床療效。

本研究尚存在不足之處，例如樣本量較少；患者的陽極部位沒有具體分健側、患側和雙側做對比。此外，本研究僅以Frenchay評定量表作為量化的指標作為依據，評價指標的主觀性較強。未來應加入儀器評定，如喉發聲空氣力學分析儀、肺功能檢測儀、鼻流量檢測儀、喉鏡等，旨在更客觀地評估構音功能，以期為該類病患的治療提供療更優的治療方案。