“新社區三級康復診療模式”在腦卒中康復治療中的應用研究

周濤，趙高年，廖長艷

(1.泰州職業技術學院，江蘇 泰州 225300；2.泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300)

0 引言

缺血性腦卒中是神經系統嚴重疾病，致殘致死率高，有數據顯示，其中15%存活患者生活無法自理，超過65%的患者出院回歸社區時存在不同程度的功能障礙，如運動功能、認知功能、言語與吞咽功能障礙[1-2]。而這些功能障礙對患者進食、穿衣、轉移等功能出現不同程度地影響。大部分患者在急性期進行住院康復治療后，功能障礙的狀況會明顯得到好轉，生活質量也得到不同程度的改善。但患者出院后由于各種因素導致對康復的依從性明顯下降，導致回歸家庭后不能堅持進行自我康復，進而對康復治療的效果產生一定的影響。而新社區三級康復診療模式即“醫院-社區-家庭”聯動的康復模式，是在醫聯體的背景下提出的新型康復治療模式[3-4]，這種模式實現了康復所提倡的整體康復及全面康復原則，是在醫院康復基礎上行之有效的手段，對腦卒中康復起著非常好的訓練效果。我院主要探討醫院--社區服務中心--社區康復站--家庭康復模式對腦卒中患者的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院接受康復治療的腦卒中恢復期患者60例，出院前進行康復評估并制定治療方案，并定期進行隨訪，將60例腦卒中恢復期的患者，采用隨機數的方法進行隨機分組，分別分為觀察組和對照組，兩組各30例。納入標準：(1)按腦卒中臨床診斷標準，用CT或MRI對患者進行腦部檢查，符合要求的；(2)對腦卒中患者進行評估，評定結果符合出院標準的；(3)患者還遺留有運動功能障礙；(4)經醫院倫理委員會公證簽署同意接受社區康復治療；(5)患者無意識障礙或言語障礙并能配合社區康復治療。排除標準：(1)存在認知功能障礙無法理解的；(2)患者家屬配合能定期接受隨訪并接受社區康復治療或接受家庭康復；(3)在本院接受治療，但出院后不在海陵區或高港區等。對照組男性 19名，女性11名，年齡 (58.37±11.24)歲，病程(172.07±24.62)天；觀察組男性21名，女性9名，年齡 (60.82±10.09)歲，病程 (169.75±19.97)天。兩組患者在病情、年齡、性別及病程等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組治療方法

患者到社區服務中心或社區康復站建檔進行康復治療，同時治療人員定期上門提供康復指導和治療，本院康復治療人員組成社區康復工作人員提供社區康復站指導及上門康復服務，社區康復站或服務中心每天治療1次，每次60min；組內人員每周一次提供上門康復服務，每次治療60min。主要進行以下社區康復及家庭康復治療：(1)運動功能訓練：根據患者的功能障礙狀態指導患者進行運動功能訓練，主要包括臥位到坐位的轉移、坐位到站位的轉移、基礎步行功能訓練、異常步態矯治訓練、坐位及站位平衡功能訓練等，對患者的核心肌群進行訓練，提高核心穩定性，為患者站立和步行奠定基礎，并教會患者家屬進行自我訓練；(2)物理因子治療：采用電療、腦循環治療儀及磁療等方法改善患者的神經功能狀態，采用電療、光療及水療等方法改善患者肢體的血液循環，緩解腫脹；(3)作業治療：利用運動再學習的方法對患者的手功能進行訓練，同時將訓練轉移到日常生活活動中去，同時對患者的穿衣、進食等進行訓練，從而改善患者的日常生活活動能力；(4)言語及吞咽訓練：對有言語功能和吞咽功能障礙的患者進行訓練；(5)健康教育：讓患者保持良好體位，家屬不要拉拽患者的患側上肢，家屬應注意訓練的先后順序，指導病人進行訓練時，口令清楚到位等。

1.2.2 對照組治療方法

對照組采用常規的社區康復治療方法進行，患者在家屬的幫助下，按出院時治療人員采用的治療方法進行康復訓練，包括運動療法、作業治療等自我康復訓練方法，每天進行1-2次，每次訓練40min。每月治療人員進行定期隨訪，詢問患者目前的康復情況，告知患者可選擇的康復治療方法，并針對患者在自我康復訓練過程中存在的問題進行解答及反饋，同時患者繼續控制血糖血壓，防治各種并發癥等。

1.3 評價方法

1.3.1 手功能評定

采用偏癱運動功能-手功能分期的方法進行評定[5]，將偏癱手功能分為1-6級，即按偏癱患者的手部運動功能進行評定，1級：患者手無任何活動，2級手部僅有極細微的屈曲，3級手部可做勾狀抓握，但不能做伸指活動，4級為患者能側捏及松開拇指，手指可有半隨意的小范圍伸展活動，5級為患者可做球狀和圓柱狀抓握，手指能做同時伸展，但不能單獨做伸展手指活動，6級患者手部的所有抓握都能完成，但速度及準確性與健側相比，不如健側，將患者的手功能評定等級分別對應1-6分，最低分為1分，最高分為6分，分數越高，代表患者的手功能越好。

1.3.2 日常生活活動能力評定

采用功能獨立性量表(Function Independent Measure，FIM)進行評定[6]，主要從自理活動、括約肌控制、轉移、行走、交流及社會認知等六個方面進行評定，每項分七級，最低得1分，總積分最高126分，最低18分，得分越高，表示患者的獨立水平越好，該量表在評估患者的日常生活活動能力方面具有較好的靈敏度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差來表示，即(±s)，組內及組間比較都采用t檢驗，P＜0.05表示兩者差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手功能評定結果

在治療前，兩組患者的手功能評定得分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，治療3個月后，兩組患者的手功能評定得分與治療前相比，都有顯著提高，部分患者表現為由手指的輕微屈伸轉化為拇指的活動，手功能狀態明顯得到好轉，而且觀察組的得分明顯好于對照組(P＜0.05)，差異有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者FIM評定得分比較(±s，分)

組別(n) 治療前 治療后 t P觀察組(30) 91.16±9.70 110.79±11.37 -7.578 0.017對照組(30) 87.3±7.67 99.43±5.34 -7.113 0.007 t 0.877 5.123 P 0.384 0.000

表1 兩組患者手功能評定得分比較(±s，分)

表1 兩組患者手功能評定得分比較(±s，分)

組別(n) 治療前 治療后 t P觀察組(30) 1.55±0.51 3.23±0.83 -7.363 0.000對照組(30) 1.57±0.51 2.3±0.53 -6.002 0.000 t-0.121 5.372 P 0.904 0.000

2.2 日常生活活動能力評定結果

治療前，兩組患者的日常活動活動能力得分比較沒有差別，治療三個月后，觀察組和對照組患者的FIM得分均有所增加，主要在行走和交流認知方面，患者在社區康復治療過程中該項功能明顯得到好轉，而且觀察組明顯好于對照組，見表2。

3 討論

腦卒中是腦血管意外中最為常見的一種疾病，它具有發病率高、致殘率高等特點。我國老齡化逐年升高，由于人體機能的退化及慢性病的產生，腦卒中發病率最高的群體是老年人，同時腦卒中的發病率快速升高，給患者的生活質量帶來嚴重的負面影響[7]。總所周知，腦卒中患者的康復治療是一個漫長的過程，患者不僅需要有足夠的耐心和恒心，還需要有一定的人力和物力提供支撐，其中會有部分患者由于上述原因導致不能一直在醫院接受康復治療，從而選擇回歸家庭，其中部分患者回家后由于沒有接受系統及專業的康復指導，自我康復訓練效果不佳或缺乏足夠的自我訓練，導致患者的運動功能每況愈下。新三級診療模式能夠共同提高腦卒中患者與家屬的相關疾病知識水平，最大限度地改善腦卒中患者的生活自理能力，增強患者對其自身疾病康復的信心、認知能力、依從性，最終達到康復的最終目標[8]。而對于中小城市由于社區康復開展相對落后、社區治療人員經驗不足等因素，導致治療效果不理想，因此為了提高治療效果，有醫院治療人員到社區及家庭進行指導，建立有效的“醫院--社區服務中心--社區康復站--家庭康復模式”新社區三級康復診療模式，該模式最大特點是治療人員具有相關的專業知識和專業技能及豐富的臨床經驗，可以有效地避免中小城市社區康復的短板，提高治療效果。

本研究結果顯示：腦卒中后遺癥患者經過新社區三級康復診療模式進行康復治療3個月后，患者的日常生活活動能力明顯得到好轉，而且明顯好于對照組(P＜0.05)，特別是步行能力及上下樓梯方面，患者的步態得到很好糾正，很多患者從治療性步行進展為社區性步行，有效地提高了患者的日常生活活動能力。同時患者的手功能明顯好轉，由廢用手變為輔助手，增強了患者康復的信心，改善了患者的心理狀態。在我們對患者進行社區康復及家庭康復過程中，也有部分患者及家屬對康復治療的認識不足，自我康復的意念不強，在日常生活中不愿意獨立完成轉移及日常生活，完全依賴家人，在治療人員耐心有效的健康宣教后，患者積極主動地進行康復訓練并主動完成日常生活活動，患者的日常生活活動能力得分明顯提高，生活質量得到很大提升。調查顯示[9-10], 81.49% 的腦卒中患者有自我感受負擔，因此在治療人員給患者進行社區康復及家庭康復時，耐心地與患者進行溝通，同時進行適當心理疏導，將人文關懷融入到康復治療中，讓患者感受到來自治療人員的親切感，有效緩解患者的抑郁心理，積極主動地進行康復治療，提升治療效果。隨著康復醫學不斷發展和深入研究，作為銜接和替代部分臨床醫療服務功能的機構，社區衛生服務站就顯得尤為重要，社區服務站需要具備經過系統培訓和學習的社區康復專業人員，他們能應用社區簡單的器材或設備對腦卒中患者進行康復訓練或自我康復指導，通過對患者進行正規訓練或家屬進行康復指導，能到到與康復醫院相同的康復訓練效果[11-12]。社區康復服務中心或社區康復站必須有專業的康復治療人員擔任，并定期到綜合醫院康復科或康復中心進行學習進修，同時加強與醫院康復治療人員的聯系，了解患者的病情及接受過的治療，并共同研討治療方案，保證醫院康復治療與社區康復的銜接。上門康復服務可由醫院康復人員或社區康復人員擔任，在治療過程中多次進行康復評定，更改治療方案，達到較好的康復效果。

綜上所述，“醫院--社區服務中心--社區康復站--家庭康復模式”新社區三級康復診療模式更新傳統康復理念，對患者進行了終生及持久康復，在一定程度上提高了患者的手功能和日常生活活動能力，提升社區康復治療效果，值得推廣應用。