加速康復外科管理下膝關節置換患者術前睡眠情況及影響因素研究

林鑫，周年，陳潔

(重慶醫科大學附屬第一醫院骨科，重慶 400016)

0 引言

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指圍術期應用已證實有效的方法減少手術應激，降低疼痛與并發癥的發生率，加快功能康復，提高患者滿意度，減少住院費用[1]。隨著加速康復外科在關節外科的開展，對圍手術期的護理也提出更多、更高的要求[2]。睡眠是圍手術期管理的重要內容[3]，掌握患者術前睡眠質量，個體化護理，促進患者術前將其睡眠調整到一個最佳狀態，增強患者耐受手術能力，也是ERAS管理下的重要護理內容。膝關節置換是晚期膝關節相關疾病的終極治療方法，取得了良好的臨床治療效果[4-5]，但是仍有部分患者對治療過程的存在不滿意[6-7]。因此，我們試想在ERAS管理模式下，通過患者睡眠質量及睡眠影響因素分析，進一步加強圍手術期睡眠管理，開展個體化睡眠護理干預，進一步增強臨床治療效果，促進患者快速康復，最終提高患者的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年8 月至2020年5在重慶醫科大學附屬第一醫院骨科關節病區住院并進行全膝關節置換100例患者為研究對象。納入標準：成年患者；自愿參與本調查研究，并簽署知情同意書；意識清楚，具有正常閱讀和理解能力。納入患者中診斷膝關節骨關節炎85例，類風濕性關節炎8例，痛風性關節炎5例，其他2例。男性患者35例，女性患者65例。年齡為61-87歲，平均74歲。所有患者均為初次進行膝關節置換患者，神志清楚，無明顯精神類疾病，自愿參與該調查。本研究經過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 睡眠質量分析

匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index，PSQI)，是評估患者近1月睡眠情況的良好指標[8]，歸結為 6個問題，包括：睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、 睡眠效率、催眠藥物、日間功能。由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，在此僅介紹參與計分的18個自評條目(詳見附問卷)，18個條目組成7個成份，每個成份按0-3等級計分，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0-21。一般PSQI ＞8 表示睡眠質量較差，4＜PSQI＜8 分表示睡眠質量一般，PSQI ＜ 4分表示為睡眠質量較好，整體上得分越高，表示睡眠質量越差。被試者完成大約需要5-10min。所100例患者均發放了問卷，完整收回問卷100份，有效問卷為98份(其中2份未填寫完整)，同時與100例年齡、性別匹配正常人群(有效問卷為100份)進行睡眠質量對比，評價納入患者的睡眠情況(研究人員均于術前1日用該問卷對患者進行評估)。

1.2.2 人口學特點與PSQI得分關系分析

將患者人口學特點性別、年齡、婚姻、文化程度、診斷等進行分組，分別計算出各組PSQI得分情況，并比較不同組之間得分有無統計學差異。

1.2.3 影響睡眠因素分析

同時所有患者完成“影響膝關節置換患者圍手術期睡眠的因素自制調查表”的填寫，了解患者睡眠不良影響因素。問卷從害怕手術、擔心預后、疼痛、病房陌生感、經濟因素、醫務人員相關因素、治療因素、患有影響睡眠的疾病等方面進行調查分析，患者從問卷中選擇影響睡眠最大的3項因素，然后進行總體統計，分析各因素出現頻率并進行排序(研究人員均于術前1日用該問卷對患者進行評估 )。

1.2.4 統計學方法

采用SPSS 22.0進行數據分析，計量資料用均數±標準差表示。兩組間用獨立樣本t檢驗，多組間用方差分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人睡眠質量情況分析

正常人群PSQI總分(3.02±1.71)分，而患者PSQI總分(7.87±2.82)分，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。PSQI總分整體分布上可以看到，患者PSQI總分普遍大于對照人群，見表1。

表1 患者與對照人群PSQI得分及分布情況

2.2 人口學特點及患者睡眠質量分析

本研究共有98例患者納入研究，通過人口學特點與PSQI得分之間單因素分析，發現膝關節置換患者中人口學特征中不同性別間PSQI得分差異有統計學意義(P＜0.05)，女性患者睡眠明顯比男性患者差，見表2。

表2 人口學特點與PSQI得分之間單因素分析(n,%)

2.3 影響因素分析

通過自制調查分析問卷結果，發現影響我科膝關節置換患者圍手術期睡眠的前三位因素分別是對手術恐懼、手術預后擔心、疾病本身疼痛，接下來是經濟因素、病房陌生感、醫務人員相關因素。害怕手術主要表現在手術的風險上，手術預后主要表現在擔心術后功能的恢復上，疼痛主要是疾病本身的疼痛的影響，見表3。

表3 圍手術期睡眠影響因素分析(n,%)

3 討論

ERAS圍手術期管理理念是現代外科管理理念進步的重要標志。通過ERAS的實施帶來了住院時間縮短、加速患者康復，減少患者住院費用、節省了醫療資源，但同時短時住院留給術前進行準備的時間縮短[9]。在此背景下，因此如何及時、精準、全面的術前評估是新時期醫學發展對護理工作的全新考驗[10]。良好的睡眠是健康重要組成部分，對術后康復具有重要意義，睡眠減少或者睡覺障礙可以導致部分免疫球蛋白、補體和部T細胞亞群有下降趨勢，免疫力下降。術前睡眠管理是關節置換患者圍手術期管理的重要方面對于提高患者手術耐受，甚至提高手術效果，以促進患者早日康復方面都具有積極意義。因此本研究調查膝關節置換患者術前睡眠情況，并分析了影響睡眠的相關因素，希望進一步豐富了膝關節置換患者術前評估內容，為關節置換患者術前睡眠管理提供實驗基礎。

根據我們的調查結果分析看到，在人口學的因素的分析中我們發現女性患者，睡眠質量明顯較男性差，這可能與女性患者擔心更多，焦慮情緒更重，這在與患者的溝通中是能夠明顯感受到，這與胡榮等的研究結果相一致[11]。此外，還發現不同文化程度的患者睡眠質量也存在一定差異，這與患者自我調節與分析問題的能力可能存在相關性。在本研究中發現圍手術期患者對于手術的恐懼、術后預后及功能的恢復、疾病本身的疼痛是我科膝關節置換患者睡眠影響的主要因素，進行膝關節置換患者的術前宣教中應該加強患者手術風險、手術的預后的宣教，幫助患者樹立信心，保持良好的心態。同時我們應該改加強膝關節置換患者術前疼痛的管理，這將有助于改善患者圍手術期睡眠[12]，提高圍手術期管理質量。

對護理工作的啟示：護理人員應增強對膝關節置換患者睡眠質量及睡眠影響因素評估的意識，盡可能減少影響睡眠質量因素的發生，如了解患者對手術是否存在嚴重恐懼，及時對患者進行手術過程宣教，給予患者必要的好的暗示，打消患者的疑慮，消除患者的恐懼心理；超前鎮痛在臨床工作具有重要意義，尤其針對膝關節置換患者，患者常常是因為疼痛、功能障礙入院，術前及時有效對患者進行疼痛評估，并采取超前鎮痛措施，既減輕患者術前疼痛，又有助于術后疼痛管理；合理進行病室安排，盡量避免過多的相互影響；增強睡眠衛生知識宣傳教育，幫助患者改善睡眠，給予專科會診，多學科協作。因此，睡眠評估應該成為膝關節置換患者，常態化評估的內容，針對不同的患者評估結果，做到充分的人性化與個體化護理，將整體護理與個性化護理相關結合，從護理角度提高人工膝關節置換患者的睡眠質量。

加速康復外科相關管理的專家共識中，針對患者睡眠管理提出了較多的方案，但是目前關于如何進行有效睡眠質量評估和影響因素分析，并與專家共識中相關處理措施緊密聯系起來，形成操作性強的常態化管理模式是我們需要積極探索的，而本研究是我們針對睡眠管理的研究前期內容，在后續研究中將進一步探討相關護理干預對睡眠管理積極作用，從護理學角度進一步豐富加速康復外科在膝關節置換中應用的內涵。