應用rt-PA治療合并心房顫動的急性腦梗死24例臨床分析

宋宏杉

(大慶龍南醫院(齊齊哈爾醫學院第五附屬醫院) 神經內科，黑龍江 大慶 163453)

0 引言

在急性腦梗死發病4.5小時內應用阿替普酶 (recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓是目前恢復腦血流的有效措施。心房顫動所致的腦梗死占所有腦梗死的20%。在非瓣膜性心房顫動患者中，急性腦梗死的發病率約為5%，是無心房顫動者的2～7倍。為提高對合并心房顫動的急性缺血腦梗死患者應用rt-PA靜脈溶栓后的臨床特點和治療效果的認識，現將大慶龍南醫院神經內科2019年5月至2021年9月收治的24例此類患者的臨床資料回顧分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

24例接受rt-PA靜脈溶栓的合并非瓣膜性心房顫動的急性腦梗死患者，男性11例，女性13例，年齡 47～89歲，平均 (74.46±11.55)歲。其中合并高血壓的患者有18例(75.00%)，合并糖尿病的患者有11例(45.83%)，合并高血脂癥的患者有1例(4.17%)，有卒中病史的患者有7例(29.17%)，有吸煙史的患者有3例(12.50%)。發病到溶栓時間(163.21±56.14)min。所有患者入院時心電圖、心臟彩色多普勒檢查證實為非瓣膜性心房顫動。急性腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南2018》中的相關標準[1]。

1.2 方法

對24例接受rt-PA靜脈溶栓(規格：50mg，進口藥品注冊證號S20160055，使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg)的合并心房顫動的急性腦梗死患者中大面積腦梗死的例數、梗死部位、溶栓后顱內出血轉化、溶栓前與溶栓后7天美國國立衛生研究院神經功能缺損評分(National Institute of Heath Stroke Scale，NIHSS)、90d 后改良 Rankin 量表(modified Rankin Scale，mRS)評分及死亡例數回顧性分析和總結。

1.3 統計學處理

應用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析。對溶栓前NIHSS評分和溶栓后7天NIHSS評分以均數±標準差(±s)表示，采用兩配對樣本T檢驗方法比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 大面積腦梗死例數

在24例患者中發病6h后至24h內頭顱CT平掃顯示梗死區超過1/2大腦中動脈供血區域的大面積腦梗死者有15例(62.50%)。

2.2 伴心房顫動的急性腦梗死部位分布

前循環腦梗死21例(87.50%)，后循環腦梗死2例(8.33%)，前后循環同時存在1例(4.17%)。在21例前循環腦梗死患者中左半球腦梗死8例(38.09%)，右半球腦梗死12例(57.14%)，左右半球同時存在腦梗死1例(4.76%)。

2.3 溶栓后顱內出血轉化

顱內出血轉化4例(16.67%)。根據歐洲急性腦卒中合作研究(European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS)CT診斷及分型方法[2]，4例均為腦實質出血型(parenchymal hemorrhage，PH)，其 中 PH1型 2例，PH2型 2例。PH1型 的 2例為非癥狀性顱內出血(asymptomatic intracranial hemorrhage，aICH)。PH2型的2例為癥狀性顱內出血 (symptomatic intracranial hemorrhage，sICH)。

2.4 治療效果

溶栓前NIHSS評分(14.75±9.53)分，最大值35分，最小值2分，中位數13.5分。溶栓后7天NIHSS評分(16.08±12.50)分，最大值40分，最小值0分，中位數12.5分。溶栓前后NIHSS評分相比較差異無統計學意義(P＞0.05)(見表1)。20例患者90天mRS評分(3.50±1.54)分，最大值5分，最小值0分，中位數4分。死亡4例(16.67%)。

表1 rt-PA溶栓治療前后NIHSS評分比較(分， ±s)

表1 rt-PA溶栓治療前后NIHSS評分比較(分， ±s)

組別 NIHSS評分溶栓前NIHSS評分 14.75±9.53溶栓后7天NIHSS評分 16.08±12.50 t值 -0.866 P值 0.396

3 討論

隨著人口老齡化的到來，非瓣膜性心房顫動相關的急性腦梗死患者越來越多[3]。在時間窗內應用rt-PA靜脈溶栓成為此類患者首選治療方法。有研究認為rt-PA靜脈溶栓治療能夠顯著改善合并心房顫動的急性腦梗死患者的癥狀[4]。但也有研究認為此類患者應用rt-PA靜脈溶栓后預后不良并且出血轉化的比例高于非心房顫動患者[5]。本研究通過對以往病例的回顧分析，探討此類病人的臨床特點及溶栓后療效。

在本組病人中，大面積腦梗死病人有15例，占全部患者的62.50%。有報道合并心房顫動是患者發生大面積腦梗死的獨立危險因素，心房顫動組大面積腦梗死的比例達34.4%[6]。本組患者大面積腦梗死比例偏高，這可能與此類患者心源性栓子易脫落于頸內動脈中導致遠端的大腦中動脈閉塞有關。也可能與本組病人平均年齡高、多合并高血壓與糖尿病，本身就存在腦動脈硬化所致的動脈狹窄或閉塞有關。同時，此類病人起病急，病情進展快，不能及時建立有效的側支循環，也有可能是導致大面積腦梗死發生率較高的原因。

有研究顯示伴心房顫動的腦梗死患者的梗死部位以累及前循環(71.79%)、右側半球(46.15%)為多見[7]。在本組病人中，前循環腦梗死患者占87.50%，其中57.14%為右側大腦半球梗死，38.09%為左側半球腦梗死，與上述研究結果類似。這可能與頭臂干直徑較左側頸動脈粗且直接起源于主動脈弓有關。因此，來自心腔內的栓子更易進入頭臂干，通過右側頸內動脈栓塞右側大腦半球[7]。但也有研究認為心房顫動引起的栓子更容易進入左側頸動脈從而造成栓塞[8]。這種差異可能與不同研究納入樣本量不同有關。同時出現多個血管支配區的梗死灶被認為可支持心房顫動所致的腦梗死診斷，但本組病例中同時存在前后循環梗死灶的病例只有1例，同時存在左右半球梗死灶的病例也只有1例。對于心房顫動所致的腦梗死還要結合患者既往心臟病史、活動中急驟發病、迅速達到癥狀最高峰的臨床特點和腦血管影像學來診斷。

顱內出血轉化是rt-PA靜脈溶栓治療的并發癥之一。本組病例中sICH患者2例，其中1例死亡。有研究顯示[9]，既往心房顫動病史是sICH的危險因素。靜脈溶栓后伴房顫的急性腦梗死患者顱內出血轉化明顯多于無房顫的急性腦梗死患者[10]。本組患者rt-PA溶栓后顱內出血轉化達到16.7%，這與鐘思敏等報道的18.75%相似[11]。顱內出血轉化偏高可能與本組病人中大面積腦梗死患者比例偏高有關。大面積腦梗死是顱內出血轉化的相關因素[12]，增加了顱內出血轉化的風險。還有研究顯示高齡是急性腦梗死溶栓后出現 sICH的一個獨立危險因素[13]，且溶栓前NIHSS評大于15分時，靜脈溶栓后顱內出血轉化風險高[14]。本組病人平均年齡達到(74.46±11.55)歲、溶栓前NIHSS評分(14.75±9.53)分也有可能與顱內出血轉化比例偏高相關。在臨床工作中遇到此類病人要充分考慮到患者的房顫病史、高齡、NIHSS評分、有無大面積腦梗死等增加顱內出血轉化的因素，做出合理臨床決策。對于溶栓后顱內出血轉化的風險向患者及家屬充分告知。

合并心房顫動的急性腦梗死患者是否能夠從rt-PA溶栓中獲益目前觀點仍不一致。有人認為房顫栓子富含纖維蛋白，應用rt-PA有利于閉塞血管的早期開通[15]。rt-PA靜脈溶栓可以增加良好神經功能結局，改善合并心房顫動患者的預后[16]。還有人認為心房顫動所形成的栓子對rt-PA反應性差，且容易增加顱內出血轉化風險[17]。伴心房顫動的急性腦梗死患者溶栓并未獲益[18]。這種差異可能與研究樣本量和方法不同有關。本組病人rt-PA溶栓前與溶栓后7天NIHSS評分相比較差異無統計學意義。溶栓后90天mRS評分(3.50±1.54)分。死亡4例(16.7%)，其中2例因大面積腦梗死后腦疝死亡，1例因溶栓后合并顱內出血死亡，1例因治療期間合并急性心肌梗死死亡。提示本組患者靜脈溶栓后早期臨床癥狀改善不明顯，死亡率和90天時mRS評分偏高。這可能與本組患者高齡、大面積腦梗死較多、同時合并高血壓、糖尿病、顱內癥狀性出血等因素相關。此外，本組患者發病到溶栓時間(163.21±56.14)min，臨床工作中如果能進一步優化流程、縮短發病到溶栓時間也可能對治療效果產生積極影響。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓是治療合并心房顫動的急性腦梗死的積極措施。此類患者病變部位多累及前循環，合并大面積腦梗死的比例和顱內出血轉化的風險可能偏高。治療過程中要盡可能縮短發病到溶栓時間，綜合考慮患者年齡、合并高血壓或糖尿病、溶栓前NIHSS評分偏高等可能會帶來不良結局的因素，積極治療，爭取患者能夠獲得更好的治療效果。