心室短軸切面對胎兒單純室間隔缺損診斷的應用價值

唐玉英，何冠南通信作者，梁蓉，李錢梅，馬麗瓊，袁桃，白艷，趙婧，楊家翔

(四川省婦幼保健院超聲科，四川 成都 610000)

0 引言

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是胎兒期最常見的先天性心臟病，屬非致死性胎兒畸形。室間隔缺損位置及大小不同，預后明顯不同，胎兒室間隔缺損可為單發畸形(約占50%)，也可以是復雜畸形的一部分[1-2]，但胎兒期產前診斷檢出率明顯低于新生兒期，因各醫院人員操作經驗差異或儀器條件不同，室間隔缺損的產前檢出率仍較低，約0%-66.0%不等[3-4]。此外，胎兒期基本切面對室間隔缺損檢出率及進一步分型亦較低，為了進一步提高胎兒室間隔缺損檢出率及診斷符合率(含分型符合率)，本研究通過對比分析基本切面和基本切面加做心室短軸切面對診斷胎兒室間隔缺損超聲診斷的應用價值,獲得有效研究成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2020 年9 月于我科行胎兒超聲心動圖檢查單胎孕婦1000 例作為研究對象，孕婦年齡18-45 歲，平均年齡27.6 歲，孕齡18w-34w，平均孕周 28.5 周。

1.2 儀器設備和操作人員

使用GE VoulE8-4、E10、VividE9、邁瑞M9 超聲診斷儀，研究人員為主治醫師及以上職稱，通過產前診斷超聲資質考核。

1.3 方法

孕婦采用仰臥位或側臥位，分別對上述病例采用胎兒基本切面掃查室間隔和在基本切面基礎上加做心室短軸切面掃查胎兒室間隔，對于檢查結果進行記錄、對比、隨訪。

1.3.1 心室短軸切面獲得

方法一：以四腔心切面為起點，聲束平面向胎兒頭側傾斜，向胎兒左肩旋轉適當角度(約45°-50°)，獲得系列心室短軸切面；方法二：在左心室長軸切面基礎上將探頭旋轉約45°-90°并略微調整探頭，即可獲得心底短軸切面(圖1)，在獲得心底短軸切面后將探頭聲束平面沿室間隔向胎兒心尖方向偏移，上述方法均可獲得心室系列短軸切面：大動脈短軸切面、二尖瓣水平短軸切面、腱索短軸切面、心尖短軸切面，上述系列切面均可與產后超聲心動圖同切面對比研究(圖3)。研究過程中，首先采用基本切面掃查，在四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面顯示過隔分流，留存圖像，記錄為胎兒室間隔缺損，同時對其進行分型。然后，在基本切面基礎上增加心室短軸切面，仔細觀察，調節儀器彩色多普勒量程，確定是否存在確切的過隔分流，對于存在確切過隔分流者，記錄確診胎兒室間隔缺損病例，并根據缺損在大動脈短軸切面的位置進行確切分型，如圖2、圖4，產前根據基本切面加短軸切面診斷胎兒室間隔缺損(膜周型)。對于反復探查未見過隔分流者，記錄為陰性。

圖2 左室流出道及大動脈短軸均見過隔分流

圖3 產后超聲心動圖顯示缺損位于10 點鐘位置，診斷室間隔缺損(膜周部)

圖4 大動脈短軸切面缺損位于10 點鐘位置，診斷胎兒室間隔缺損(膜周部)

1.3.2 分型

采用胚胎學和解剖學的命名原則對單純性室間隔缺損進行分型，將單純性室間隔缺損分為膜周部缺損、流出道缺損、肌部室缺[1,4-7]。膜周部包括膜周流入道、膜部及膜周漏斗部(嵴下型)，流出道部包括嵴內及干下型。研究將產前所得檢查結果與產后28 天內新生兒超聲心動圖檢查進行對比、分析。基本切面掃查方法對于室間隔上份缺損分型方法：對于左心室長軸切面、四腔心切面、五腔心切面顯示過隔分流者，記錄為膜周部室間隔缺損；偏右室流出道切面顯示過隔分流記錄為流出道室間隔缺損；肌部顯示過隔分流記錄為肌部室間隔缺損。加做心室短軸切面分型方法：在基本切面基礎上加做心室短軸切面，根據缺損在大動脈短軸的鐘點位置對膜周部、嵴內型、干下型室間隔缺損進行分型，位于大動脈短軸9-12 點鐘位置者記錄為膜周部室間隔缺損，缺損位于12 點處記錄為嵴內型，缺損位于12-3 點為干下型[4]，將嵴內型室間隔缺損和干下型室間隔缺損記錄為流出道缺損；對于肌部顯示過隔分流者記錄為肌部室間隔缺損。

1.3.3 對納入研究的1000 名孕婦及胎兒實行動態隨訪至出生，產后28 天內進行超聲心動圖檢查，明確有無室間隔缺損，比較基本切面與基本切面加心室短軸切面掃查方法胎兒室間隔缺損的檢出率；同時將缺損的分型與產前比較。

2 結果

對1000 例孕婦及胎兒產前與產后室間隔缺損的檢出及分型情況對比分析見表1。產前基本切面掃查共檢出胎兒室間隔缺損53 例(膜周部47 例，肌部5 例，流出道部1 例)，加做心室短軸切面共檢出胎兒室間隔缺損 68 例(膜周部58 例，肌部6 例，流出道部4 例)；產后28 天內新生兒超聲心動圖檢出室間隔缺損81 例(膜周部66 例，肌部9 例，流出道部6 例)，基本切面檢出率65.4%(53/81)，加做心室短軸切面檢出率83.9%(68/81)。基本切面掃查方法漏誤診率34.6%(28/81)，加做心室短軸切面掃查方法漏誤診率16.0%(13/81)。基本切面基礎上加做心室短軸切面掃查，胎兒室間隔缺損檢出率可明顯提高，漏診率明顯降低。

3 討論

VSD 作為最常見先天性心臟病，但由于胎兒期左右心室壓力相近，缺損處可不產生分流或僅形成低速分流，且此時期房室大小變化尚不明顯，故單純室間隔缺損常易漏診，尤其是較小(≤3mm)的室缺難以檢出，基本切面以四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面觀察胎兒室間隔，四腔心切面時室間隔常與聲束平行，易出現回聲失落假象而導致假陽性診斷[4]，同時當聲束與室間隔平行時不利于觀察心室水平的分流，尤其是胎兒體位限制，僅顯示心底四腔心切面時極易造成假陰性診斷結果。同時，研究過程中觀察發現部分室間隔上份薄弱胎兒在左室流出道切面探查時也易產生左向右分流假象，從而誤診為膜周部室間隔缺損。而本研究對于左室長軸切面顯示可疑過隔分流者，可于短軸切面觀察是否確切存在分流或缺損降低假陰性結果，如圖5，胸骨旁五腔心切面顯示數個心動周期間偶見右向左分流，圖6，短軸切面未見確切分流，故排除胎兒室間隔缺損診斷，后期隨訪過程中未顯示室間隔缺損。此外，研究過程中發現對于干下型室間隔缺損基本切面掃查方法很難發現異常分流1.16%(1/81)，但加做短軸切面后檢出率明顯提高4.65%(4/81)。隨著近年高分辨率超聲診斷儀的研發與應用，超聲儀器功能不斷優化，部分學者將自由解剖成像(Ominiview)技術[9]、STIC-TUI斷層成像技術[10-11]、HD-flow 顯象[12]、實時雙平面檢查[13]等新技術和檢查方法對胎兒室間隔進行成像，胎兒室間隔缺損陽性率及診斷符合率有一定提高，但對于條件有限的基層醫院來說，診斷難度仍較大。此前尚有文獻報道胎兒室間隔缺損檢出率及診斷符合率仍較低的客觀原因亦較多，如胎兒孕周、胎動、胎兒體位，羊水量多少，孕婦腹壁厚度，設備分辨率等[8]；操作者經驗，掃查手法熟練程度，是否仔細動態觀察各個切面，對室間隔各切面圖像的采集是否規范，彩色多普勒血流量程的適當調節等因素也息息相關。

圖6 同一病例，心底短軸切面未顯示分流

本研究采用基本切面和基本切面基礎上增加心室短軸切面兩種方法掃查室間隔，對比分析表明對于典型室間隔缺損，基本切面和基本切面加心室短軸切面均易于觀察并檢出，但對于室間隔缺損的分型基本切面掃查具有明顯的局限性。經隨訪驗證，加做短軸切面后缺損的分型方面比基本切面具有更高的準確性和可重復性，如(圖2)，產前大動脈短軸切面顯示過隔分流位于10 點鐘位，診斷胎兒室間隔缺損(膜周部)，出生后超聲心動圖同一切面、同鐘點位置顯示過隔分流(圖3)，診斷室間隔缺損(膜周部)，產前產后缺損分型相符合。此外，長期臨床經驗證實，利用心室短軸切面對室間隔缺損分型易于為超聲醫生和臨床醫生掌握并達成共識，尤其適用于膜周部和流出道部缺損的鑒別。產前行胎兒室間隔缺損超聲定位分型可為胎兒出生后選擇手術時機和手術方式提供重要參考依據。室間隔缺損中以膜周部缺損最常見，約占80%[4]，而大部分單純膜周部缺損預后較好，有自愈可能，無法愈合者可行創傷較小的介入治療；而流出道缺損干下型大多數患兒出生后無法自愈，需要外科手術干預，若能在胎兒期明確診斷對于評估新生兒的預后及臨床處理方式具有更明確的指導意義。同時，產前檢出胎兒室間隔缺損可以使孕婦早做心理準備，及時排查有無合并染色體異常的問題，降低先天性心臟病缺陷兒及相關染色體異常缺陷兒出生率，具有重要社會效益；同時可避免不必要的醫療糾紛，提高醫療質量安全。本研究表明，心室短軸切面在胎兒室間隔缺損的診斷及分型中能明顯提高檢出率，降低漏診率及誤診率，對于缺損分型對比基本切面具有明確的優越性。研究同時表明胎兒室間隔缺損的診斷存在局限性，仍無法百分之百篩出，工作中可多切面及多種方法應用提高室間隔缺損產前診斷率，幫助臨床指導預后有重要的應用價值。