上海市社區藥學服務需求現狀

劉真偉 ，吳文輝 ，喬曼華 ，陳睦涵 ，王草 ，唐琪 ，呂軍 ，陳剛

“十三五”以來，上海市患者就診下沉明顯，社區衛生服務門診量一直保持在全市三分之一以上，家庭醫生簽約居民社區就診率達到六成以上［1］。因此，聯合家庭醫生團隊開展的社區藥學服務也逐漸成為解決患者安全合理用藥問題的重要途徑。上海市高度重視社區藥學服務的開展，《上海市衛生健康發展“十四五”規劃》（滬府發〔2021〕10號）提出要建立臨床用藥藥師、醫師、護士銜接機制；2020年底發布的《關于加強本市醫療機構藥事管理促進合理用藥的實施意見》（滬衛藥政〔2020〕5號）要求積極發展居家社區藥學服務，鼓勵資深臨床藥師加入家庭醫生團隊，開展用藥咨詢、藥物治療管理、合理用藥科普宣傳等服務。雖然現有研究提示存在社區居民對藥學服務理念認知不足［2］、患者的藥學服務需求有待滿足［3］等問題，但如何發揮家庭醫生團隊作用以滿足患者社區藥學服務需求仍有待進一步探索。受上海市衛生健康委員會藥政管理處的委托，本研究采用自制調查表，對上海市社區內的患者及家庭醫生團隊進行調查，了解并分析評價上海市社區藥學服務需求現狀，為改進社區藥學人員參與家庭醫生團隊開展服務的方式提供參考建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2020年9—12月，采用多階段抽樣法，首先參考上海市轄區分類方法，根據中心城區、近郊區和遠郊區社區衛生服務機構的數量比例［4］，抽取中心城區6所、近郊區8所、遠郊區6所共計20所社區衛生服務中心作為調查機構；然后于調查當日在機構內方便選取年齡≥65周歲、有≥2種慢性病、對本研究知情同意且自愿參加的老年慢性病患者為調查對象。樣本量計算公式為：。老年人不遵醫囑服藥行為的發生率取24.5%［5］，置信水平取95%，容許誤差取5%，計算得n=284?？紤]10%的無效問卷和拒訪率，計算最低樣本量為313，平均分配至已確定的調查機構，每家機構需調查15～16例老年慢性病患者。本研究最終共發放問卷349份，實際收回有效問卷349份，回收有效率為100.0%。同時納入調查機構內取得相應執業資格證書并注冊登記的家庭醫生團隊全部主要成員（全科醫生、護士、公共衛生醫生）為調查對象，共發放問卷855份，實際收回有效問卷855份，回收有效率為100.0%。

1.2 調查方法 老年慢性病患者采用課題組自行設計的“慢性病患者調查問卷”進行調查，問卷經專家論證后制定，主要內容為：（1）基本情況，包括基本人口學特征（性別、年齡、婚姻狀況）、社會經濟地位（學歷、家庭人均月收入、退休前職業）、家庭常住人口數；（2）患病情況，包括患病種數、疾病名稱；（3）用藥情況，包括每日用藥種數、每日用藥次數、首選用藥咨詢對象、自行購買藥品情況；（4）社區藥學服務需求情況；（5）社區藥學服務利用情況。通過對10名老年慢性病患者發放問卷檢驗問卷的信度，結果顯示問卷的Cronbach'sα系數為0.823。家庭醫生團隊成員采用課題組自行設計的“家庭醫生團隊主要成員調查問卷”進行調查，問卷經專家論證后制定，主要內容為：（1）基本情況，包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、參與家庭醫生團隊時長；（2）社區藥學服務認知情況，包括了解情況、咨詢情況、信任情況；（3）社區藥學服務需求情況，包括需求程度情況、需求項目內容情況。通過對10名家庭醫生團隊主要成員發放問卷檢驗問卷的信度，結果顯示問卷的Cronbach'sα系數為0.706。

1.3 質量控制 組織保證：現場調查由上海市衛生健康委員會藥政管理處統一組織實施完成。調查培訓：由研究團隊編寫調查說明，統一發放給社區衛生服務中心，使家庭醫生團隊明確調查目的和意義，了解調查表組成部分及填寫要求，明確各道題目的具體含義，防止填寫錯誤及缺項漏項影響問卷質量；并對負責指導患者填寫問卷的家庭醫生進行調查培訓，使其了解患者問卷條目的含義與具體填寫要求。數據填報：問卷調查采用電子問卷的形式發放給各個調查機構，機構聯系人需要上報機構內家庭醫生團隊人員名單，保障填報數量與名單人數一致；考慮老年人填答的困難程度，本研究選擇由家庭醫生對老年慢性病患者進行調查詢問后再填報患者問卷。

1.4 統計學方法 采用Excel 2016摘錄、整理問卷資料并建立數據庫，利用SPSS 22.0軟件對各部分結果進行描述性分析和統計學檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示。計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 慢性病患者調查結果

2.1.1 慢性病患者基本情況 349例被調查老年慢性病患者中，男172例（49.3%），女177例（50.7%）；65～69歲138例（39.6%），70～74歲68例（19.5%），75～79歲64例（18.3%），80～84歲42例（12.0%），≥85歲37例（10.6%）；學歷為小學及以下者133例（38.1%），初中117例（33.5%），高中及中專70例（20.1%），大專及以上29例（8.3%）；婚姻狀況為已婚者300例（85.9%），未婚1例（0.3%），喪偶48例（13.8%）；患者家庭常住人口為1人者26例（7.4%），2人 者 181例（51.9%），3人 者 62例（17.8%），≥4人者80例（22.9%）；家庭人均月收入<1 000元者6例（1.7%），1 000～2 999元者70例（20.1%），3 000～4 999元者152例（43.6%），5 000～9 999元者93例（26.6%），≥10 000元者28例（8.0%）；患者退休前職業為政府或事業單位人員者58例（16.6%），企業員工163例（46.7%），農民94例（26.9%），個體工商戶10例（2.9%），自由職業者15例（4.3%），其他9例（2.6%）。

2.1.2 慢性病患者患病情況 被調查的慢性病患者慢性病種類排名前3位的依次為：高血壓〔315例（90.2%）〕、糖尿病〔191例（54.7%）〕和高脂血癥〔137例（39.2%）〕。同時患≥3種慢性病的患者有125例（35.8%），每個患者平均患病數為2.46（1.00）種。排名前3的兩種疾病共患組合是“高血壓+糖尿病”〔181例（51.9%）〕、“高血壓+高脂血癥”〔121例（34.7%）〕和“糖尿病+高脂血癥”〔50例（14.3%）〕。排名第一的三種疾病共患組合是“高血壓+糖尿病+高脂血癥”〔44例（12.6%）〕，見表1?；疾盗孔疃嗟幕颊咄瑫r患有6種疾病，疾病種類包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、支氣管哮喘和慢性乙型肝炎。

表1 慢性病患者患病情況〔n（%）〕Table 1 Prevalence of chronic diseases in the sampled older people

2.1.3 慢性病患者用藥情況 慢性病患者每天用藥種數“1種”“2～3種”“4～5種”“≥6種”者分別為16例（4.6%）、162例（46.4%）、114例（32.7%）、57例（16.3%）；每天用藥次數“1次”“2次”“3次”“≥4次”者分別為44例（12.6%）、121例（34.7%）、172例（49.3%）、12例（3.4%）?；颊哂盟幨走x的咨詢對象為“醫生”者321例（92.0%），首選“藥師”“親屬”者分別為12例（3.4%）、13例（3.7%）。此外，會自行購買并使用藥品的患者為158例（45.3%）。

2.1.4 慢性病患者藥學服務需求情況 慢性病患者藥學服務需求排在第一位的為“慢性病用藥特殊性的普及教育”〔247例（70.8%）〕，屬于“用藥教育”類服務；排在末3位者依次是“建立個人藥歷（用藥檔案）”〔35例（10.0%）〕、“用藥后的效果評價”〔24例（6.9%）〕、“幫助清理家庭小藥箱”〔19例（5.4%）〕，均屬于“用藥管理”類服務（表2）。

表2 慢性病患者期望獲得的藥學服務項目內容〔n（%）〕Table 2 Pharmaceutical services needed by the sampled older people with chronic diseases

2.1.5 慢性病患者藥學服務利用情況 慢性病患者實際接受的藥學服務排名前3位的分別為“告知藥品用法用量”〔296例（84.8%）〕、“交代服藥期間注意事項”〔249例（71.3%）〕、“介紹藥品適應證”〔220例（63.0%）〕?！坝盟幑芾怼鳖愃帉W服務的接受利用率均低于15%，“用藥教育”類藥學服務接受利用率均低于10%，見表3。

表3 慢性病患者實際接受的藥學服務項目內容〔n（%）〕Table 3 Pharmaceutical services actually accessible by the sampled older chronic disease patients

2.2 家庭醫生團隊成員調查結果

2.2.1 家庭醫生團隊成員基本情況 本次調查的855例家庭醫生團隊成員中，481例（56.2%）為全科醫生，234例（27.4%）為護士，140例（16.4%）為公共衛生醫生；男148例（17.3%），女707例（82.7%）；年齡20～29歲125例（14.6%），30～39歲347例（40.6%），40～49歲312例（36.5%），50～59歲65例（7.6%），≥60歲6例（0.7%）；團隊成員學歷中專及以下者20例（2.3%），大專146例（17.1%），本科621例（72.6%），碩士及以上68例（8.0%）；職稱評定為初級職稱228例（26.7%），中級職稱562例（65.7%），副高級職稱64例（7.5%），正高級職稱1例（0.1%）；工作年限1～5年154例（18.0%），6～10年192例（22.5%），11～19年254例（29.7%），≥20年255例（29.8%）；參與家庭醫生團隊時長≥3年者628例（73.5%）。

2.2.2 家庭醫生團隊藥學服務認知情況 家庭醫生團隊中三類人員對藥學服務的了解情況、咨詢情況、信任情況比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 家庭醫生團隊中三類人員對藥學服務認知情況〔n（%）〕Table 4 Understanding of pharmaceutical servicesin three types of family doctor team members

2.2.3 家庭醫生團隊藥學服務需求情況 家庭醫生團隊中三類人員在“是否愿意獲得藥師幫助與支持”情況上的比較，差異無統計學意義（P>0.05）；在“期望藥師協助工作意愿程度”情況上的比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 家庭醫生團隊中三類人員藥學服務需求情況〔n（%）〕Table 5 Prevalence of expecting to obtain the support and cooperation from pharmacists in providing community-based pharmaceutical services in three types of family doctor team members

2.2.4 家庭醫生團隊藥學服務需求項目情況 家庭醫生團隊中三類人員對“協同醫師做好藥物使用遴選”“指導護士使用與管理藥品”“協助建立與管理患者用藥檔案”“對醫護人員進行藥學知識培訓”藥學服務項目的需求情況比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

表6 家庭醫生團隊中三類人員期望獲得的藥學服務項目〔n（%）〕Table 6 Pharmaceutical services preferred to be involved in as a provider in three types of members in the family doctor team

3 討論

3.1 患者實際迫切需要用藥管理類藥學服務 本研究結果顯示，老年患者共病情況嚴重，調查對象中有35.8%的人同時患有≥3種疾病；基礎病多發，超過九成患者患有高血壓，超過半數患者同時患有高血壓和糖尿病。在用藥方面，患者用藥的種類多、頻率高，近半數患者每次用藥種數≥4種，87.4%的患者每日需多次用藥；自行購藥并使用的現象普遍且嚴重，45.3%的患者會自行購買并使用藥品，高于吳怡等［6］研究中39.23%的農村地區老年患者有自行購買藥品行為，考慮原因為城市內藥店分布廣泛，藥品的可獲得性更高?；颊叨嗖」泊?，一方面極易由于藥物來源途徑多樣而導致藥物（尤其是輔助藥物）的重開、混開，甚至會產生藥物配伍禁忌［7］；另一方面面對種類混雜、數量繁多的藥物，患者（尤其是老年患者）也極易發生藥物漏服、重服的情況，導致治療效果不佳，甚至發生用藥事故［8］。黃元楷等［3］研究結果也提示基層醫療衛生機構患者在用藥安全上存在較大隱患，患者藥物知識儲備相對不足，經常自行搭配服用藥物。因此，“建立個人藥歷”“藥物重整及隨訪”等用藥管理類藥學服務在客觀上應是患者迫切需要的。

3.2 患者用藥教育類藥學服務需求遠未得到滿足 合理用藥宣教有助于提高居民用藥的依從性和合理性，改善居民身體健康［2］。本研究結果顯示患者對用藥知識需求程度較高，70.8%的患者期望能夠接受用藥特殊性的普及教育，高于高利民等［9］研究中患者對“宣傳疾病與用藥知識”服務項目的需求率47.7%，考慮可能的原因是近些年人們用藥安全意識逐漸加強，因此對合理用藥知識及用藥教育服務的需求程度也變得更高。但患者在接受并利用藥學服務時，用藥教育類藥學服務的實際利用度卻很低，“宣傳健康生活方式”和“宣傳安全用藥知識”兩項服務的利用率分別僅為9.4%和6.0%。關于用藥教育類藥學服務需求率與利用率間的明顯差距，考慮可能的原因是該類服務實際提供的量不足或提供的方式渠道不適宜，從而導致患者對于該類服務的需求遠未得到滿足。因此，有必要充分、深入開展用藥教育類藥學服務，探索服務傳遞渠道及方式，以滿足患者的現實需要及需求。

3.3 家庭醫生團隊對社區藥學服務的認知局限 在對藥師及其提供社區藥學服務的認知上，全科醫生和公共衛生醫生各自均有著局限性。雖然在對藥學人員及其提供藥學服務的了解程度上，全科醫生、護士、公共衛生醫生中表示了解者分別占91.5%、86.3%、80.0%；但在對藥師的信任程度上，全科醫生、護士、公共衛生醫生表示“非常信任”者分別占62.8%、78.2%、73.6%，同時在對期望藥師協助工作的意愿上，全科醫生、護士、公共衛生醫生表示“非常愿意”者分別占74.8%、85.0%、80.7%。關于全科醫生在了解程度和信任程度上呈現出的反差，考慮一方面可能是緣于其對于藥師專業技術水平和能力的質疑［10］，另一方面原因可能是全科醫生對于社區藥學服務的內涵及重要性仍未知全貌、認知淺顯。同時公共衛生醫生對于藥學服務的了解可能更加淺顯。此外，成員片面關注自身相關的臨床用藥類服務，全科醫生、護士、公共衛生醫生在“協同醫師做好藥物使用遴選”服務項目上的需求占比分別為74.6%、47.9%、57.8%，在“指導護士使用與管理藥品”服務項目上的需求占比分別為39.5%、65.4%、40.7%；成員忽視“對醫護人員進行藥學知識培訓”“對患者進行用藥重整和指導”等面向團隊和面向患者的培訓、宣傳類藥學服務的重要性，家庭醫生團隊整體缺乏對社區藥學服務的全面系統認知。沈美等［11］的研究也提示家庭醫生團隊成員對社區藥學服務整體認知程度不高，與本研究結論一致。

鑒于家庭醫生團隊認知局限及社區藥學人員隊伍薄弱的現狀［4］，建議社區藥學人員對家庭醫生團隊成員進行培訓，以提升團隊的社區藥學服務認知水平及服務能力。由于92.0%的患者首選的用藥咨詢對象仍為全科醫生，因此應積極引導全科醫生轉變理念，并對其進行臨床用藥知識培訓，從而推動全科醫生在臨床診療過程中主動向患者傳遞合理、安全用藥理念及知識，令其有能力開展“用藥指導”“用藥重整及隨訪”等藥學服務?！秶一竟残l生服務規范（第三版）》（國衛基層發〔2017〕13號）提出要充分利用基層衛生機構開展健康教育工作，《上海市家庭醫生簽約服務規范（2020版）》（滬衛基層〔2020〕007號）也要求團隊內公共衛生醫生實施公共衛生服務、開展健康行為干預。因此應積極培訓公共衛生醫生，讓其形成對社區藥學服務的全面系統認知，引導其在開展公共衛生服務的同時，向社區居民宣傳合理用藥理念及社區藥學服務，促使居民提高對社區藥學服務的認知，從而使其在用藥時有意識主動咨詢全科醫生或社區藥學人員。本研究結果顯示，99.1%的護士信任社區藥學人員，基于此應充分培養護士合理用藥理念及對社區藥學服務的認知，令其在團隊內有意識有能力協助全科醫生及公共衛生醫生開展“建立個人藥歷”“清理家庭小藥箱”等藥學服務。

綜上，社區藥學人員作為社區藥學服務的核心，應分別培訓家庭醫生團隊各類成員，引導全科醫生主動幫助患者培養合理用藥意識、提供用藥重整等服務，引導護士深度理解并協助團隊成員完成藥學工作、協助患者整理藥箱等，引導公共衛生醫生向患者廣泛宣傳社區藥學服務內涵及理念、實現服務更廣泛更充分的利用，從而滿足患者十分迫切但遠未得到滿足的用藥管理類、用藥教育類社區藥學服務需求。

作者貢獻：劉真偉負責論文撰寫；陳剛負責研究項目的構思與設計；吳文輝、呂軍、陳剛負責研究的實施保障與可行性分析；劉真偉、喬曼華、陳睦涵、王草、唐琪負責數據收集、核對、整理及統計分析。

本文無利益沖突。