與肺結核相關的貝赫切特病：病例分析和文獻綜述

陳星璇，王晚萍

(1.長治醫學院研究生院，山西 長治 046000；2.長治市人民醫院，山西 長治 046000)

0 引言

白塞病 (Behcet’s disease，BD) 是一種多系統疾病，歸類為血管炎，但也有作者將該病歸類于自身炎癥性疾病中[1]。BD 的確切發病機制尚不清楚，人類白細胞抗原 (HLA)-B51 被認為是一種遺傳因素。中性粒細胞功能亢進、活性氧產生、T 細胞異常、熱休克蛋白(微生物和病毒)均參與了發病機制[2]。據文獻報道[3]，BD合并TB的患者中，結核分枝桿菌的HSP65與人熱休克蛋白 (HSP) 60有高度同源性，通過分子模擬來誘導人熱休克蛋白 (HSP) 60 產生免疫交叉反應。BD合并肺結核比較罕見，此次，我們報道一例17歲男性患有BD合并結核分枝桿菌感染，經抗結核藥物聯合 BD 治療后癥狀改善的病例。

1 個案報道

患者男，17歲，漢族，因“咽痛20天，發熱10余天，加重伴咳嗽、咳痰1周”伴有乏力、盜汗就診。患者既往反復口腔潰瘍、雙足底針尖樣丘疹2月，就診前2周出現生殖器潰瘍(圖1)，患者于2020-06-20入院，呈間斷性發熱，體溫最高達39.3℃，伴有咽痛。入院行胸部CT示(圖2)：1.左肺上葉病變，考慮結核；2.縱隔及肺門淋巴結鈣化；3.胸廓畸形。查體：扁桃體Ⅰ度腫大，扁桃體及懸雍垂布滿白苔，不易拭去，四肢及足底伴有少量紅色丘疹。實驗室檢查：WBC 10.01×109/L，HGB144g/L，LYM：0.9×109/L， PDW-CV10.9%，CHE 5.00KU/L, UA163umol/L，CRP:56.13mg/L，ESR：47mm/h，結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(+++)強陽性，痰抗酸染色未見抗酸桿菌，白細胞、中性粒細胞、ESR、CRP升高。

圖1 患者外生殖器尿道口潰瘍

圖2 入院時胸部CT平掃顯示左肺上葉空洞樣改變，考慮結核

根據上述患者狀況和檢查結果，初步診斷為繼發性肺結核 左上 空洞型 初治 涂陰、化膿性扁桃體炎。患者入院后第2天(2020-6-21)使用哌拉西林舒巴坦抗感染，加用HRZE抗結核治療，繼續行痰抗酸染色檢查，尋找病原學依據。入院后第4日(2020-6-23)患者中午再次出現發熱，體溫最高39℃，給予退熱對癥處理，效果不佳，患者四肢及雙足紅色斑丘疹增多(圖3)，壓之不褪色，無瘙癢。患者使用哌拉西林舒巴坦抗感染以及診斷性抗癆治療，患者仍反復有發熱，并出現皮疹加重，患者退熱效果不佳，給予地塞米松5mg靜點，阿米卡星、地塞米松局部霧化消炎治療后體溫持續在37.3-37.8之間。入院后第9天(2020-06-28)患者咽部充血好轉，懸雍垂及左側咽后壁可見潰瘍，表面覆著白膜，口腔內多發潰瘍，復查：WBC7.41×109/L、HGB128g/L、 CRP:54.27mg/L。電解質：TC0221.7mmol/L、紅細胞沉降率：56mm/h。G試驗陰性，免疫球蛋白未見異常。入院后第12天(2020-07-01)肺炎支原體抗體檢測：1: 80 (陽性)，患者有四肢皮疹、口腔內多發潰瘍，請風濕科會診，經進一步詢問病史，患者反復口腔潰瘍，四肢伴足底皮疹，外生殖器潰瘍，考慮白塞病，建議：繼續HRZE抗結核治療，予小劑量潑尼松10mg聯合沙利度胺50mg治療白塞病。入院后第22天(2020-07-11)結核分枝桿菌核酸檢測(X-pert)陽性(圖4)，肺結核可以明確診斷，經抗結核聯合BD治療后患者體溫正常，無咳嗽咳痰，全身皮疹及會陰部潰瘍較前明顯好轉，可出院治療。2月后患者門診復查胸部CT較前好轉，目前患者口生殖器潰瘍愈合，皮疹消失，繼續院外HRZE抗結核治療，沙利度胺片50mg 1次/日，并定期于我院門診復查。

圖3 患者雙下肢小腿發現紅色斑丘疹增多

圖4 結核分歧桿菌核酸檢測(X-pert)陽性

2 討論

白塞病 (Behcet’s disease，BD) 是一種多見于絲綢之路沿線的少見病，對于大多數國家，發病年齡在30歲[4]。BD累積肺部較少見[5]，以不同大小的動脈或靜脈血管壁的血管周圍炎癥為特征[6]，其表現包括肺動脈動脈瘤 (PAA)(致死和發病的主要原因之一)、肺動脈血栓 (PAT)、肺梗死以及肺部感染等[7]。相比較于已有文獻報道過的關于BD合并肺結核的患者的年齡來說，我們此次報道了一名年齡最小的17歲患者，經過抗結核治療以及BD治療癥狀明顯緩解。患者于院外反復出現口腔潰瘍、生殖器黏膜潰瘍，最終入院后通過影像學檢查、結核分枝桿菌核酸檢測(X-pert)陽性確診肺結核，并且在抗結核治療的過程中，出現皮膚損害、口腔潰瘍加重，這與結核病和 BD 可能具有共同的遺傳背景有關系，BD 本身可能產生細胞介導免疫的缺陷，從而增加病人對結核病的易感性[8]。而且結核病可能在加重 BD 中起關鍵作用，因為有證據表明結核分枝桿菌的HSP65可以通過在人體產生免疫交叉反應誘發BD[9,10]。

翁心植等人[11]報道6例經抗結核治愈后白塞病不再發作的病例，黃正吉等人[12]報道的310例白塞病患者中100例發病與結核有關，經過以異煙肼為主的抗結核治療后癥狀改善明顯好轉，表明結核分枝桿菌感染與白塞病之間有相關性，但他們都未解釋出白塞病與結核感染之間有何種聯系。目前人類白細胞抗原(HLA)-B51被認為是一種遺傳因素，有趣的是Efthimiou等人[13]報道的3例為HLA-B5陽性，他們認為這種特殊的HLA類型與發生結核病的風險密切相關，至少在美國黑人中是如此，而Hamill等人[14]報道2例HLA-B51陰性，盡管在他們的病例中缺乏HLAB51相關性，但他們認為HLAB51在許多情況下與BD相關，盡管無診斷價值，但支持此類診斷。

有文獻報道[15]，BD活動期時由Th17細胞產生的IL-17水平升高，IL-10水平降低，導致過度的炎癥反應。BD的發病亦可能與信號傳導及轉錄激活因子4(STAT4)的表達上調相關。結核桿菌感還可導致患者體內Th1和Th17細胞數量增加，進一步引起Th1和Th17細胞數量與IL-10水平比例的失衡，導致過度的炎癥反應。

此次病例的臨床表現符合白塞病國際標準 (ICBD)的診斷標準[16]。但BD目前只能通過患者臨床表現診斷，缺乏精確實驗室或影像學診斷，因此我們也需要和假性“BD”相鑒別，假性 BD 是表現為口生殖器綜合征的各種疾病中類似 BD 的病癥，由于TB可引起反常反應如變態反應性關節炎(Poncet 病)、結節性紅斑和口生殖器潰瘍(由于微生物抗原和粘膜蛋白之間的交叉反應)[17]易誤診為BD，但經過抗結核治療后癥狀完全緩解。此次病例中患者院外有反復發作性口腔潰瘍，足底少量紅色皮疹，經抗結核治療過程中出現口腔潰瘍、皮疹加重，可排除假性“BD”。Koichiro Shinoda等人[18]報道了一例結核性淋巴結炎病程中的假性BD病例，經抗結核治療后緩解，他們表示假性“BD”與BD口生殖器潰瘍的特征性表現難以區分。Hamill等人[14]報道的2例先根據BD的診斷給予沙利度胺治療好轉后出現結核，但抗結核治療后所有 BD 癥狀再無復發也提示假性 BD 的可能并且他們討論了口生殖器潰瘍是由微生物抗原和粘膜蛋白之間的交叉反應介導的以及支持關于復發性口生殖器潰瘍作為潛伏性 TB 標志物的概念。

在隨訪期間，患者規律服用抗結核及治療BD藥物，效果改善明顯，口腔、生殖器黏膜無復發，四肢皮疹也明顯消退，未見明顯副作用及并發癥。但Saeko Takahashi等人[19]報道了1例抗結核治療期間出現BD相關性葡萄膜炎，他們討論了BD與 TB 感染相關的癥狀更易發生于肺外 TB，這些癥狀的發生似乎并不依賴于HLA亞型，同時眼部受累出現不可逆改變會影響患者生活質量，因此我們仍需密切隨訪，對于抗結核藥及BD治療藥可能引起的副作用加以重視，預防其并發癥的發生，同時此次報道提醒我們對于年齡較小的青少年患有肺結核的同時有自身免疫性疾病的表現應該考慮到此病，避免誤診和延誤患者治療。

聲明：該病例獲得病人及家屬的知情同意。