碩通鏡治療合并尿路感染的輸尿管上段結(jié)石的臨床療效及安全性

曹鑫，蘇璇

（高州市中醫(yī)院,廣東 茂名 525200）

0 引言

隨著不斷的發(fā)展泌尿外科腔鏡技術(shù)，臨床治療輸尿管結(jié)石時，傳統(tǒng)開放式手術(shù)逐漸被微創(chuàng)腔道手術(shù)所取代，微創(chuàng)腔道手術(shù)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復速度快等優(yōu)勢，已成為結(jié)石病的常用術(shù)式[1]。在泌尿外科結(jié)石病中，輸尿管上段結(jié)石比較常見，發(fā)病率可達到4%~15%[2]。輸尿管上段結(jié)石患者發(fā)生梗阻后，會阻礙尿液的引流，使細菌感染容易發(fā)生，而一旦合并尿路感染，不僅會增加患者痛苦程度，嚴重時可能導致尿源性膿毒癥，危及生命。目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)等均是臨床治療輸尿管上段結(jié)石合并尿路感染患者的主要術(shù)式，具有較好的治療效果，但有部分患者在術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，安全性還有待進一步提升[3]。碩通鏡是近年興起的輸尿管結(jié)石手術(shù)方式，有研究指出，其相比于其他術(shù)式，療效及安全性更佳[4]。因此，本研究觀察了碩通鏡治療輸尿管上段結(jié)石合并尿路感染的臨床療效及安全性，為臨床合理選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為60例輸尿管上段結(jié)石合并尿路感染患者，均于2020年6月至2021年5月在本院接受診治，隨機將其分成觀察組和對照組，各30例。觀察組中，男19例，女11例；年齡23~75歲，平 均（48.63±6.18）歲；結(jié) 石 直 徑0.6~2.5cm，平均（1.39±0.52）cm；結(jié)石位置：左側(cè)輸尿管16例，右側(cè)輸尿管14例；合并腎積水22例，腎積水范圍0.8~4.2cm，平均（1.81±0.67）cm。對照組中，男17例，女13例；年齡24~79歲，平均（48.75±6.25）歲；結(jié)石直徑0.5~2.3cm，平均（1.37±0.55）cm；結(jié)石位置：左側(cè)輸尿管18例，右側(cè)輸尿管12例；合并腎積水23例，腎積水范圍0.7~4.1cm，平均（1.78±0.66）cm。經(jīng)比較，兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）符合輸尿管上段結(jié)石診斷標準；（2）經(jīng)腹部CT、靜脈尿路造影等確診；（3）體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療失敗；（4）合并尿路感染，且經(jīng)尿常規(guī)明確；（5）知情同意。

排除標準：（1）復雜性輸尿管上段結(jié)石；（2）合并輸尿管狹窄，或泌尿系解剖異常；（3）腎盞多發(fā)結(jié)石；（4）無法耐受手術(shù)或存在明確手術(shù)禁忌證；（5）合并凝血功能障礙；（6）合并較多基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

術(shù)前，兩組患者均開展抗生素治療，以藥敏結(jié)果為依據(jù)選擇敏感性抗生素，若無藥敏結(jié)果，則選擇廣譜抗生素，使尿白細胞控制在2+以內(nèi)，再行手術(shù)治療；術(shù)前1d，口服甘露醇。

對照組采用經(jīng)皮腎鏡治療：行腰硬聯(lián)合麻醉；獲取滿意麻醉效果后，將患者體位調(diào)整為斜仰臥截石位，消毒、鋪巾常規(guī)開展；輸尿管鏡輔助下，向患側(cè)輸尿管插入輸尿管導管，妥善固定，經(jīng)B超引導實施穿刺，穿刺點為第11肋間肩胛下角線至肩胛線之間，穿刺針選擇18號腎穿刺針，穿刺到腎盞穹隆部，針芯拔出，流出尿液則表示已經(jīng)成功穿刺，之后將導絲置入，緊貼穿刺針切開皮膚，長度0.6~1.0cm；利用筋膜擴張器沿著導絲開始擴張，逐級進行，直到F18，Wolf F8/9.8輸尿管鏡置入，接著對腎內(nèi)集合系統(tǒng)仔細觀察，把結(jié)石找到，確定結(jié)石位置后，將頻率15~20Hz、能量1.0~1.2J的鈥激光光纖置入，擊碎結(jié)石，最后通過灌注水流方式，經(jīng)取石通道把擊碎的結(jié)石沖出；術(shù)后，導尿管、F6雙J管、F16腎造瘺管均常規(guī)留置；造瘺管于術(shù)后3~6d拔除，囑咐患者定時復查。

觀察組采用碩通鏡治療：行腰硬聯(lián)合麻醉；獲取滿意麻醉效果后，將患者體位調(diào)整為膀胱截石位，消毒、鋪巾常規(guī)開展；先組合標準鏡與硬性輸尿管通道鞘，經(jīng)親水導絲引導，向輸尿管內(nèi)進鏡，直到腎盂輸尿管連接處，如患者進鏡難度較大，可將輸尿管支架管留置14d，之后再開展二期手術(shù)；隨后沿著親水導絲，將標準鏡退出，而硬性輸尿管通道鞘則連接負壓吸引器；更換為碎石鏡，同時與灌注泵相連，向腎盂內(nèi)進鏡，結(jié)石位置確定后，將頻率15~20Hz、能量1.0~1.2J的鈥激光光纖置入，擊碎結(jié)石，擊碎過程中，吸引同時進行，直到徹底清除視野內(nèi)的結(jié)石；待清除干凈結(jié)石后，轉(zhuǎn)換負壓吸引器，標準鏡再次組合輸尿管通道鞘，之后沿親水導絲退出，期間對輸尿管黏膜、腎盂情況密切注意；術(shù)后處理方法與對照組相同。

1.3 觀察指標

觀察手術(shù)效果，包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間；觀察術(shù)后1d、術(shù)后30d結(jié)石清除情況，利用腹部CT確定，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石不足4mm視為清除；觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；分別于手術(shù)前后檢測感染相關(guān)指標，包含白細胞（WBC）、中性粒細胞（NE）、降鈣素原（PCT）。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較

兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組由于對照組手術(shù)效果比較（±s）

表1 觀察組由于對照組手術(shù)效果比較（±s）

注：與對照組相比，P＜0.05。

組別（n=30）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時間（d）觀察組 50.18±22.64 15.93±3.57 4.86±0.95對照組 51.96±23.17 49.65±16.82 8.42±1.56

2.2 術(shù)后1d及術(shù)后30d結(jié)石清除率比較

觀察組術(shù)后1d及術(shù)后30d結(jié)石清除率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組術(shù)后1d及術(shù)后30d結(jié)石清除率比較[n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后有2例發(fā)生并發(fā)癥，輸尿管損傷、血尿各1例，發(fā)生率6.67%（2/30）；對照組術(shù)后有9例發(fā)生并發(fā)癥，輸尿管損傷4例，血尿2例，發(fā)熱2例，結(jié)石上移1例，發(fā)生率30.00%（9/30）。經(jīng)比較，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 手術(shù)前后感染指標比較

術(shù)前，兩組WBC、NE、PCT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組WBC、NE、PCT顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組手術(shù)前后感染指標比較（±s）

表3 觀察組與對照組手術(shù)前后感染指標比較（±s）

注：與對照組相比，P＜0.05。

組別(n=30) WBC（×109/L） NE（×109/L） PCT（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 14.26±3.35 8.54±2.04 9.76±2.14 3.52±0.42 8.16±3.03 2.45±1.03對照組 14.32±3.22 11.06±3.37 9.85±2.23 5.76±1.59 8.22±2.96 6.47±1.57

3 討論

輸尿管結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)于生活、飲食習慣，隨著不規(guī)律飲食、生活習慣人數(shù)的增多，明顯升高了該疾病的發(fā)病率[5]。結(jié)石位置不同時，會引發(fā)嚴重程度不同的臨床癥狀，對于輸尿管上段結(jié)石，以腹痛為主要表現(xiàn)，呈放射狀絞痛，同時，多數(shù)患者合并尿路感染，嚴重情況下，尿源性膿毒癥會被誘發(fā)[6-7]。輸尿管上段結(jié)石患者合并尿路感染的原因一般有兩方面，一方面是結(jié)石梗阻了尿液的引流，利于細菌滋生；另一方面是輸尿管黏膜反復受到結(jié)石摩擦，導致?lián)p傷屏障作用，降低抵御細菌的能力[8-10]。輸尿管上段結(jié)石患者合并尿路感染后，臨床予以手術(shù)治療時，危險程度相對比未合并尿路感染的患者高，要求要盡量縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高結(jié)石清除率及安全性[11]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是輸尿管上段結(jié)石治療時的經(jīng)典術(shù)式之一，其屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有確切的療效及較高的結(jié)石清除率，但由于有著較大的創(chuàng)傷性，導致術(shù)后容易并發(fā)感染、出血等并發(fā)癥[12]；且如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)屬于感染性結(jié)石，碎石操作仍然繼續(xù)，并經(jīng)灌注泵壓持續(xù)沖洗后，感染性休克可能發(fā)生，使手術(shù)風險性增加[13]。隨著不斷的提高腔鏡技術(shù)水平，尤其是近幾年改進了相關(guān)設(shè)備，繼輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡之后，碩通鏡成為新手術(shù)方式，是一種兼具碎石和清石功效的治療系統(tǒng)。碩通鏡術(shù)中，在直視下，標準鏡逆行進入自然腔道，至結(jié)石位置后，將圓形輸尿管鞘留下，并把碎石鏡換上，利用鈥激光擊碎結(jié)石，讓結(jié)石呈粉末狀，最后擊碎的結(jié)石被“吸”出體外[14]。此過程中既實現(xiàn)了碎石目的，又實現(xiàn)了排石目的，有效的避免了原有術(shù)式“只碎不排”的弊端。

本次研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組手術(shù)時間基本相同（P＞0.05），但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后感染指標檢測結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），術(shù)后1d及術(shù)后30d結(jié)石清除率顯著高于對照組（P＜0.05），提示碩通鏡在該疾病治療中更具優(yōu)勢。具體說來，碩通鏡的治療優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面[15-16]：（1）輸尿管鞘的放置在直視下進行，可使輸尿管穿孔、撕裂的發(fā)生風險降低，同時，碎石鏡不會在輸尿管反復進出，使輸尿管黏膜受到的損傷減輕，提高了手術(shù)的安全性；（2）術(shù)中，輸尿管內(nèi)壓力通過調(diào)節(jié)負壓吸引閥門壓力來實現(xiàn)調(diào)控，可預防結(jié)石移位，且始終在清晰的術(shù)野下碎石，利于手術(shù)時間減少；（3）碎石與吸石同步進行，促進一期結(jié)石清除率提高；（4）負壓吸引的操作方式可盡量避免血循環(huán)內(nèi)進入發(fā)生移位的菌群，讓感染情況在術(shù)后進一步減輕。

綜上，輸尿管上段結(jié)石合并尿路感染應(yīng)用碩通鏡治療后，可有效提高結(jié)石清除率，促進感染程度在術(shù)后明顯減輕，并能減少術(shù)后并發(fā)癥，利于患者康復，安全有效，值得推廣。