集束化護理方案預防ICU氣管插管非計劃拔管的效果觀察

嚴兆莉

(青海省海東市第二人民醫(yī)院,青海 海東 810799）

0 引言

近年來隨著機械通氣在危重患者急性呼吸衰竭的救治及術后呼吸支持中的應用越來越廣泛，人工氣道的建立也越來越多[1]，包括經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管，但在導管留置期間可能出現(xiàn)非計劃性拔管、導管阻塞、出血等多種并發(fā)癥[2]，其中非計劃拔管具有較高的發(fā)生率[3]，需再次插管，可能導致患者病情加重、感染風險增加、患者痛苦增加[4]，因此采取積極有效的護理干預措施對預防或減少氣管插管非計劃拔管后至關重要。為降低非計劃拔管發(fā)生率，本文2021年對氣管插管患者施以集束化護理，效果較為理想，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2019年度青海省海東市第二人民醫(yī)院ICU患者氣管插管的患者48例（對照組），男25例，女23例，年齡43-90歲，平均（72.15±10.67）歲，急性生理與慢性健康評分15-26（23.40±3.08）分。2020年度 ICU氣管插管患者50例（觀察組），男28例，女22例，年齡45-88歲，平均（73.10±11.54）歲，急性生理與慢性健康評分14-27（23.70±3.11）分，兩組資料無差異。納入標準：臨床資料完整；入住 ICU 時間＞3d；無關節(jié)功能障礙。排除標準：入院 ICU 后 24h 內死亡的患者，精神異常患者。

1.2 方法

對照組常規(guī)護理，指導患者服藥，生活及飲食干預等，常規(guī)氣道管理、按需吸痰、導管護理、約束護理等，觀察組實施下列集束化護理措施。

1.3 觀察指標

①患者氣管插管知識知曉；②護理依從性；③非計劃性拔管；④護理滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理

SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計量計數(shù)資料應用t/χ2檢驗。

2 護理措施

2.1 開展集束化護理培訓

組織ICU護理人員參加集束化護理理念知識培訓會，氣管插管技巧與護理技能，增強防拔管意識，制訂非計劃拔管預防控制措施、應急預案及處理流程，培訓完成后對成員進行考核，成績合格后上崗。

2.2 合理配置護理人員

每班由護師以上職稱高年資護士擔任組長，不同層級護士搭配，每日安排應急班，根據(jù)患者情況由當班組隨時調動應急班， 由于非計劃拔管多發(fā)生在夜間[7]，根據(jù)ICU患者病情情況，增加夜班人數(shù)或增加一個早晚班等以要加強巡視和管道和氣道的護理。確保護理工作質量和護理安全。

2.3 規(guī)范氣管插管管道護理流程

①做好氣管插管前患者病情評估，加強心理護理 對于意識清醒的患者做氣管插管宣教，消除患者緊張、恐懼心理，取得患者配合[5]；②妥善固定導管，對患者導管做好標記，并采用粘性相對較好的膠布將患者的導管固定在合適位置，定時檢查患者導管形狀及位置變化，每4小時監(jiān)測氣囊壓力，若發(fā)現(xiàn)患者導管出現(xiàn)變形、彎折，則及時更[6]；③吸痰護理。機械通氣開始后，會對患者的痰液正常排出產(chǎn)生很大的影響，同時更會對痰液產(chǎn)生刺激而使得痰液分泌增加，在機械通氣護理工作開展過程中，幫助患者正確、有效的排痰處理；④提高患者舒適度 保持床單整潔，保持病室安靜，翻身時避免拖、拉、推。經(jīng)常詢問患者有無不適，保持口唇濕潤，采取舒適體位，認真評估，及時去除不舒適的各種因素[7]。在翻身、吸痰過程中，由2-3名護理人員配合完成；⑤加強口腔護理。在氣管插管保留12個小時以上后，每間隔6個消失清洗口腔一次[8]，采用生理鹽水或者是漱口液棉球將口腔、牙齒擦拭后，每間隔兩個小時更換牙墊，將氣管插管位置從口腔的一邊移到口腔的另一邊，避免長時間壓迫而對局部潰瘍產(chǎn)生不利影響，同時在對氣管插管固定處理過程中，通過膠帶加以準確有效的固定。

2.4 完善約束措施

針對意識狀況和精神狀態(tài)給予適當?shù)闹w約束，按照標準約束使用流程做好宣教、簽署知情同意書、規(guī)范固定、及時觀察并記錄。

2.5 合理應用鎮(zhèn)靜劑

對于進行機械通氣患者，針對易怒、煩躁的患者在上述肢體約束的基礎上醫(yī)護合作開展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分,遵醫(yī)囑實施鎮(zhèn)靜措施可以確保患者配合[9]，根據(jù)評分結果判斷鎮(zhèn)靜效果以調整藥物用量，可選取個體化給藥方法，進行間歇性鎮(zhèn)靜用藥[10]。

2.6 及時脫機

當患者原發(fā)疾病和誘發(fā)因素基本控制，在拔管前加強醫(yī)護協(xié)作，與臨床醫(yī)師配合進行自主呼吸試驗，充分評估患者生理心理情況,符合脫機指征盡早脫機[11]，并嚴格按拔管常規(guī)進行操作,拔管時充分吸除口腔及插管套囊上方的分泌物，減少拔管時誤吸,拔管后注意患者體位，并繼續(xù)給予口腔護理、翻身扣背及必要時吸痰。。

3 結果

觀察組氣管插管知識知曉88.00%、依從性好96.00%、護理滿意100.00%高于對照組70.83%、83.33%、91.67%（χ2/P=4.443/0.035，4.289/0.039，4.344/0.037，P＜0.05）；非計劃性拔管2.00%低于對 照 組12.50%（χ2/P=4.071/0.043，P＜0.05），見表1。

表1 兩組氣管插管ICU患者不同護理模式效果比較[n(%)]

4 討論

氣管插管是治療ICU患者的常見治療方式，其可以有效幫助患者維持呼吸系統(tǒng)的通暢性，但也較易因各種因素，而導致護理意外的產(chǎn)生，其中以非計劃拔管較為常見，若ICU氣管插管患者發(fā)生了非計劃拔管狀況，極易導致患者出現(xiàn)呼吸阻塞等不良情況，嚴重者甚至會直接死亡，研究發(fā)現(xiàn)非計劃拔管主要有以下幾個原因：未對患者進行心理護理和氣管插管的相應宣教，患者不配合；護理操作不當與醫(yī)護人員的護理經(jīng)驗不足有關[12]，分管患者未做到能級對應，低年資護士管理危重患者經(jīng)驗不足；制度及規(guī)范不健全、培訓不到位，科內缺少系統(tǒng)的導管固定方案及非計劃拔管預防控制措施[13]，不能對新進人員、實習及進修等重點人群進行培訓并跟蹤效果；鎮(zhèn)靜效果不甚理想，據(jù)相關的臨床醫(yī)學研究顯示[14]，ICU患者因疼痛，而產(chǎn)生自行拔管狀況的發(fā)生率為38.10%，對其使用適度的鎮(zhèn)靜劑，是十分有必要的；導管沒有進行有效的固定，也是導致患者發(fā)生非計劃拔管的主要原因之一[15],常規(guī)性固定方式是采用膠布在患者的兩側臉部進行粘貼，而這較易被患者的汗液所打濕，從而使得膠布較易失去粘性，固定效果不甚理想[16]；舒適護理不到位，患者因氣管插管不能正常交流，護士不能采取其它辦法和患者進行有效溝通，患者存在疼痛、憋尿、口渴等各種各樣不舒適的因素[17]，護士不能及時發(fā)現(xiàn)并給予針對性護理。

集束化護理模式是近年來新興的護理模式，通過運用循證醫(yī)學理論將已經(jīng)證實的一系列護理措施集合在一起，讓患者能夠接受到最佳處置，作為主動預防護理措施在臨床廣泛應用[18]。2021年度我院實施集束化護理方案：通過開展集束化護理培訓，強化護理人員培訓，規(guī)范了護理操作，能夠從整體上提高護理水平及護理執(zhí)行能力[19]；加強心理護理及時解除患者內心的疑問和顧慮，將氣管插管的治療目的和意義等向患者進行講述，以提升患者的治療依從性和信心[20]，達到患者理解與配合，幫助他們平穩(wěn)渡過氣管插管期[21]，結果觀察組氣管插管知識知曉88.00%、依從性好96.00%高于對照組70.83%、83.33%（P＜0.05）。合理配置護理人員確保護理工作質量和護理安全[22]。規(guī)范氣管插管管道護理流程（做好氣管插管前患者病情評估、妥善固定導管、正確有效排痰處理、提高患者舒適度、加強口腔護理），完善約束措施，合理應用鎮(zhèn)靜劑并且及時脫機降低了非計劃性拔管的發(fā)生[23]，結果觀察組非計劃性拔管2.00%低于對照組12.50%（P＜0.05）。

綜上所述，ICU氣管插管患者較易因護理操作不當、鎮(zhèn)定效果不理想、插管方式不當而導致發(fā)生非計劃性拔管狀況，對患者實施集束化護理干預模式，則可以有效降低該種狀況的發(fā)生率，減輕患者的病癥痛苦，值得在臨床中推廣。