新農合DRG支付方式改革對肌肉骨骼系統疾病病組結構的影響

郭在新，李璟媛，馮 文

北京大學公共衛生學院，北京，100191

按疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups，DRG)付費作為住院患者的醫保支付方式在國際上已經比較成熟[1]，是目前我國醫保支付方式改革的發展方向。DRG 實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系[2]。DRG支付方式打破以往按項目“逐項支付”的模式，以統一支付標準進行“打包付費”，倒逼醫療服務供方主動控制成本并提高自己的技術水平，從而達到提供“價格低、質量好”的醫療服務的目的。以往研究提示，實施DRG以后病例數量增加[3-4]，費用并未得到有效控制[5-6]，還有研究關注改革后患者結構發生的變化，譬如德國實施DRG支付后低體重兒等高權重病組患者的占比上升[7]。患者結構與診療成本息息相關，患者結構受供方行為影響，供方行為受利益驅動，供方傾向于選擇更不易虧損的DRG的患者，即存在“撇脂效應”[8]，而我國目前DRG對服務能力及DRG對費用控制的研究多是分離的，且DRG背景下探索患者結構變化影響因素的研究較少。本研究試圖通過對更大范圍的DRG支付方式改革過程的分析，探討改革前后醫院服務量、費用水平的變化及其對患者結構的影響。

我國基本醫療保障領域的支付方式在嘗試了單病種支付、總額預付等多種形式的支付制度后，更趨精細、科學的DRG支付方式逐漸為人所知。2017年《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》提出“開展按疾病診斷相關分組付費試點”。某市于2017年啟動DRG支付方式改革，對新農合住院患者使用CR-DRG對醫院進行住院費用補償。該市基于DRG的疾病譜中，DRG病組數量第一的是MDCI，即“肌肉、骨骼疾病及功能障礙”(以下簡稱“肌肉骨骼系統疾病”)，該主要診斷大類(major diagnostic category，MDC)的DRG數量較多，病例數量較大，因此本研究選擇某市分別在2017年10月和2018年1月開展DRG付費改革的第一、二批試點醫院，提取其MDCI出院病例作為研究對象，分析改革前后MDCI患者數量的變化，并厘清患者結構與診療技術難度、醫療費用之間的關系。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究的數據來源于某市新農合基金管理平臺，包括8家試點醫院(3家三級醫院和5家二級醫院)2016年1月至2019年12月的MDCI住院病例的費用、診斷和病組信息，采用CR-DRG版本的分組方案進行醫保支付，為避免DRG內病例較少造成的影響，選擇病例數前20位的ADRG的病例作為研究對象，并將權重為0、改革前或改革后病例數為0的DRG剔除。共納入8家醫院共25714位患者的信息，二三級醫院病例來自相同的31組DRG，其中二級醫院14713例，三級醫院11001例。

1.2 研究方法

1.2.1 統計描述和假設檢驗。統計描述改革前后二三級醫院MDCI的病例數、病例組合指數(case mix index，CMI)和次均費用的變化。對二三級醫院改革前后月均病例數、次均費用的變化進行t檢驗，當樣本非正態分布或方差不齊時進行秩和檢驗。

1.2.2 中斷時間序列分析。相比客觀數據的逐月描述，或利用各改革階段首尾數據算得的月均變化率，中斷時間序列(interrupted time series，ITS)可以充分利用各階段每個月的數據，通過最小二乘估計得到更直觀、精確的趨勢估計，有助于對未來發展走向做出預測和推論。因此利用Stata 14.0，通過ITS分析MDCI患者數量和次均費用的月度變化，本研究中第一、二批試點醫院改革啟動時間分別為2017年10月1日和2018年1月1日，因此以試點啟動時間為節點，將月度數據分為改革前(2016年1月-2017年9月)、過渡期(2017年10-12月)、改革后(2018年1月-2019年12月)3段，模型如下：

Yt=β0+β1Tt+β2X1+β3X1Tt+β4X2+β5X2Tt+t

其中，Yt是指月份t時的該試點醫院的變量水平，Tt是一個連續性時間變量，表示從觀察期開始到時間t點的月份；X1和X2表示兩次實施干預制度，每批次開展DRG改革前為0、實施之后為1，本研究中干預時間點分別為2017年10月1日、2018年1月1日；X1Tt和X2Tt均指實施干預后第t個時間點的連續性變量。在該模型中，β0是基線水平的估計值；β1是基線趨勢的估計值，表示干預前評價指標的逐月變化趨勢；β2和β4是兩次干預后評價指標瞬時水平變化的估計值；β3與β5表示與干預前逐月變化的趨勢相比，干預后評價指標的變化趨勢的改變量，β1+β3表示過渡期評價指標的變化趨勢，β1+β3+β5即改革后評價指標的變化趨勢；t為誤差項。本研究采用Newey-West回歸模型對自相關進行校正[9]。

1.2.3 多重線性回歸分析。根據國家醫保局2019年發布的《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組與付費技術規范》，DRG權重反映醫療資源消耗程度和診療難度，也是支付標準的決定因素之一，支付標準與實際診療成本(住院總費用)的差異會影響供方行為，醫院可能通過選擇患者規避超支帶來的虧損風險，造成各DRG患者結構的改變。

為探究患者結構是否受到權重和住院費用的影響，利用SPSS 22.0，以各醫院改革前后各MDCI病組構成比的差為因變量，以DRG的相對權重(relative weight，RW)、改革前后DRG次均費用增量及二者的交互作用為自變量，采用最小二乘估計進行多重線性回歸分析。將變量納入回歸模型之前進行異常值分析并將其剔除，異常值包括Casewise Diagnostics檢驗顯示的離群值、杠桿值大于0.200的高杠桿點及Cook距離大于1的強影響點。回歸模型如下：

2 結果

2.1 改革前后服務量變化

MDCI的月均病例數在改革后上升，二級醫院兩批試點醫院的月均病例數分別由改革前的每月88例、145例增至108例、270例，分別增長了22.73%和86.21%，差異均有統計學意義(t=-2.676、-8.221，P均<0.05)；三級醫院第一批試點醫院月均病例數由改革前133例增至改革后225例，增長了69.17%，差異有統計學意義(t=21.000，P<0.01)。見表1。

ITS分析結果顯示，改革后二級醫院MDCI病例數增加，但變化無統計學意義。改革后三級醫院的MDCI病例數上升35.607，差異有統計學意義(P<0.05)，其月度變化趨勢改革前為逐月增加1.547例，改革后逐月增加4.527例，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.2 改革前后CMI變化

隨著改革的推進，二三級醫院診療難度均明顯上升。二三級醫院的CMI分別由改革前的1.55、1.56增至2.13、2.31，分別增長37.42%和48.07%。第一二批二級試點醫院的CMI分別由改革前的1.38、1.64增至改革后的1.87、2.24，分別增長35.51%、36.59%；第一二批三級試點醫院的CMI分別由改革前的1.73、1.11增至改革后的2.34、2.14，分別增長35.26%、92.79%。見表3。

表1 二三級醫院改革前后MDCI月均病例數變化

表2 不同改革階段二三級醫院MDCI服務量的ITS結果

表3 改革前后二三級醫院MDCI的CMI變化

2.3 改革前后服務費用變化

改革后二三級醫院MDCI病例的次均費用均上升，二級醫院漲幅稍大。二級醫院的次均費用由5958.57元增至8352.97元，上漲40.18%，差異有統計學意義(P<0.01)；三級醫院的次均費用由10974.26元增至15725.06元，上漲43.29%，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 二三級醫院改革前后MDCI患者次均住院費用變化

ITS分析顯示，二級醫院改革前MDCI病例次均費用逐月上漲130.295元，差異有統計學意義(P<0.01)；改革后，未產生有統計學意義的變化。三級醫院改革前其MDCI病例次均費用逐月上漲332.012元，差異有統計學意義(P<0.01)；改革后，其費用水平再降6922.807元，且月均漲幅降至65.995元，漲幅低于改革前，兩項差異均有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 改革前后二三級醫院MDCI病例次均住院費用ITS結果

2.4 MDCI病例結構影響因素的多重回歸分析

多重線性回歸結果顯示，權重(P<0.001)、次均費用增量(P=0.004)和二者的交互作用(P=0.003)對二級醫院改革前后MDCI構成比的差異均有影響。控制其他因素不變的情況下，DRG的權重每增加1.00，改革后該DRG病例在該二級醫院MDCI的占比增加0.004(0.40%)；改革前后DRG次均費用差每增加1.00元，則改革后該DRG病例在該二級醫院MDCI的占比增加3.00×10-6(0.003‰)。權重(P=0.038)和次均費用增量(P=0.015)對三級醫院改革前后MDCI構成比的差異有影響。控制其他因素不變的情況下，DRG的權重每增加1.00，則改革后該DRG病例在該三級醫院MDCI的占比增加0.004(0.40%)；改革前后DRG次均費用差每增加1.00元，則改革后該DRG病例在該三級醫院MDCI的占比增加0.003(0.30%)。見表6。

表6 二三級醫院MDCI改革前后構成比差的影響因素的多重回歸結果

3 討論

3.1 DRG改革后MDCI患者數量明顯上漲

2015年9月《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中指出，城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。DRG的推出也希望通過二三級醫院間支付水平的差異引導患者下沉。本研究結果顯示，支付方式改革后二三級醫院MDCI患者數量均在增加，且保持上漲的趨勢。有學者對云南省某三級醫院的研究也顯示，實施DRG支付改革后，患者數量顯著增長[10]。DRG本應作為分級診療制度實施的全新抓手，以權重作為患者轉診標桿，用DRG支付方式約束醫生的醫療行為，促進患者自上而下地流動[11]，但由于目前DRG支付方式改革實行的是“同病同價”，對于調整不同層級醫院之間的功能定位作用不顯著[12]。

3.2 醫院普遍重視高權重病例

更多高權重病例會帶來更高的CMI，而政府和醫院普遍將CMI作為醫療機構診治病種技術難度的標志。CMI大于1，說明醫療機構診治病種的技術難度高于平均水平[13]。本研究結果顯示，改革后二三級醫院MDCI的CMI均上升，一方面表示隨著改革的推進，醫院更加重視急危重癥患者的收治，急診優先收治，并提升了技術手段，使得醫院收治病例的難度逐漸增加；另一方面，結合二三級醫院病例均在增加的結果，可能存在高靠診斷問題，CMI的大幅上升并不能代表真實的收治患者的疑難程度的增加，簡偉研等在初步評估北京市2012 年實施按病組付費試點的執行情況后便發現試點醫院可能有“高編碼”的行為[14]，即通過改變病例的診斷和操作編碼，以實現將病例分入權重較高的DRG的目的。

3.3 醫院仍然傾向于選擇有費用提升空間的病組

DRG支付方式要求醫院增強成本控制與管理意識，權重背后的支付標準則是DRG發揮控費作用的主要工具。本研究顯示，MDCI患者的次均費用漲幅較大，且二級醫院在改革后的漲勢超過了改革前，這與李渝等對DRG支付影響費用的研究結果一致[15]。一方面，結合CMI的變化、費用的變化會受到疾病難度的影響，高靠診斷把原本相對輕癥的患者放入權重較高的DRG，會使醫院獲得更大空間來提升患者醫療費用；另一方面，為鼓勵新技術應用、保證急危重癥患者的救治，DRG支付方式主張“超支合理分擔”，醫療服務成本若超出支付標準過多則依舊采取醫保、醫院分擔的支付策略，這會削弱供方控費動力。同時，由于DRG改革中實行“收付費”雙軌制，醫院會平衡患者端和醫保端的收入水平，而獲取醫院端的最大收益[16]。

3.4 權重和費用引導患者結構變化

本研究結果顯示，權重和次均費用增量均對相應DRG在其MDCI的占比提升存在正向的刺激；同時，當權重和次均費用增量產生交互作用時，會對二級醫院DRG病例占比的提升有負向作用；其在三級醫院雖然影響不顯著，但呈正向作用。首先，回歸分析結果佐證了上述醫院吸引高權重患者的結論，高權重意味著高支付標準，從而為醫院帶來更高的業務收入。如果一個病例可以升級到更高權重的病組，會給醫院帶來相應的費用收益空間，即醫院從高靠病組中受益。其次，權重一定，即DRG組一定時，改革前后費用成本差距越大，則說明該組成本彈性大，容易達到超支分擔線，有更大的操作空間，供方也會傾向于增加此類DRG的患者。醫院運行的結果往往是多重因素相互作用的結果，本研究顯示二級醫院中權重和費用增量的交互作用反而阻礙病組構成比的升高，即二級醫院會吸引可提高權重且次均費用在控制范圍內的病組，表現出在提高醫院診療水平的同時醫療費用得到控制的積極改革結果，更需要警惕三級醫院中是否會存在吸引可提高權重且有費用提升空間的病組。

4 建議

首先，應對高靠診斷現象加強分析和評估。加強病案管理，重點排查改革后費用異常升高或過低的DRG，并追究費用異常的原因，及時糾正高靠診斷的病例。2021年1月，國家衛生健康委發布的《病案管理質量控制指標(2021年版)》便特別強調了要加強病案質控管理，保證病案的正確性和準確性。其次，嚴格新技術準入標準。超支分擔政策的推出一定程度彌補了DRG支付體系對臨床新技術的不兼容性，但也助長了醫療資源的不合理使用[17]。再次，嚴格配套措施，強化區域總額的約束性，激發供方控費動力，推動醫療服務的精細化管理[18]。最后，建立多樣化的考核方式，加強社會監督，建立醫保運行通報機制，拓寬考核監管信息的上報渠道，倒逼醫院主動加強管理。