蕪湖市區域總額預算下按病種分值付費效果評價

劉雨陽，陳貴梅，徐王權，榮 健，丁 宏

安徽醫科大學衛生管理學院，安徽合肥，230032

醫保支付方式改革是世界性難題。2019年，美國衛生保健支出占GDP的比例高達17.7%[1]，人均預期壽命世界排名第40位[2]。高昂的醫療衛生費用與不成正比的健康產出是以美國為例的世界各國醫療衛生系統面臨的共性問題[3]。從注重服務數量轉向注重服務質量和價值成為各國醫保支付制度改革的基本理念[4]。利用總額控制優勢，將總額預付與按病種分值付費相結合在德國、日本、澳大利亞等國的實踐取得了較好成效[5-6]。為確保醫保基金安全，提高醫保購買性價比，近年來我國穩步推進按病種、床日、人頭等付費方式改革[7]。總額預算下按病種分值付費通過發揮醫保戰略性購買作用，推動醫保精細化管理，引導規范醫療服務行為[8]，是我國醫保支付方式改革的新亮點[9]。學界基于醫方角度和以試點地區方案設計為例就病種分值付費政策設計的優化及實施效果宏觀評價進行了諸多研究[10-13]，也有學者探討了按病種分值付費對分級診療的影響[14]，而較為系統地定量評價實施效果的研究不多。

2014年，安徽省蕪湖市就城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)支付方式改革在全省率先開展“區域總額預算下按病種分值付費”實踐探索，建立了“總額控制、病種賦值、月預結算及年終決算”的病種分值結算模式。基本做法：①總額預算。根據上年度醫保基金收支以及實際醫療服務需求，確定所轄區域內本年度預算總額。②病種賦值。根據ICD-10標準及手術、非手術分類，篩選出病種，并根據各病種近3年平均費用，組織專家評定分值。③月預結算。月度預結算住院醫療費用=該醫療機構當月病種結算分值×當月分值單價-月度住院醫療費用個人負擔超控制比例扣減金額。④年終決算。根據當年度住院預算總額及風險調劑金結余、年度分值總和及系列考核結果等確定最終結算費用。鑒于蕪湖市試點至今尚未對效果進行評估，本研究對蕪湖市總額預算下按病種分值付費效果進行定量評估，旨在為進一步優化制度設計提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

借助事先設計的數據采集量表，由系統工程師從蕪湖市醫保信息系統管理平臺采集基于職工醫保住院原始數據的統計匯總資料(2015-2019年)，包括醫保基金籌資與支出、住院例數、按病種分值結算例數及病種總分值、特例單議數等統計匯總資料。資料收集時間為2020年8月14-24日。

1.2 研究方法

本次評估要回答的問題是區域總額預算下的按病種分值付費的效果。鑒于“效果”一詞是抽象概念，評估小組在充分討論基礎上，結合文獻復習和資料獲取的可操作性，基于醫保管理方視角對“效果”一詞進行具體化并確定效果評估的5個維度和16個指標，邀請醫保研究領域5名專家和2名政策設計者基于焦點小組座談，最終確定從“分值付費預算總額、醫保基金安全性、住院服務流向及政策實施進展”4個維度及11項具體指標對“效果”進行定量化評估。

2 結果

2.1 按病種分值付費年度預算總額及變化趨勢

5年來，雖然按病種分值付費年度預算占醫保基金籌資總額比例呈下降趨勢，由2015年50.4%下降到2019年45.7%(見圖1)，但是按病種分值付費年度預算總額絕對值保持穩步增長，由2015年4.29億元增長到2019年5.19億元，年平均增長4.87%。

2.2 醫保基金支出及分布

2015-2019年間，職工醫保基金年度實際支出占籌資總額比例除2016年低于70%外，其他年度在74.2%-79.0%間(見圖1)。5年間，各年度按病種分值付費年度預算總額與實際支出差值均為正值，提示各年度分值付費預算總額均有一定結余(結余額度在136.42-2587.11萬元之間)。2015-2019年間，各年度醫保基金支付總額中支付市域內醫療機構比例保持較高水平(在84.8%-89.6%間)，但呈下降趨勢，2019年占比84.8%；支付市域外醫療機構占比呈上升趨勢，由2015年10.4%上升到2019年15.2%。

圖1 按病種分值付費年度預算及基金年度實際支出占基金籌資總額比例

2.3 住院率及住院流向

除2015年職工醫保年住院率達18.4%，2016-2019年職工醫保年住院率穩定在15.5%-15.9%間。同時，市域內住院比例保持在高水平(90%以上)，但呈逐年下降趨勢，由2015年99.7%下降到2019年93.3%(見圖2)，相對應的市域外住院比例則由2015年的0.3%逐年上升到2019年的6.7%。

圖2 職工醫保年住院率及市域內住院比例

2.4 按病種分值付費實施進展

2015-2019年間，在市域內醫療機構住院結算總例數中按病種分值付費結算例數占比在97.4%-98.0%之間，其中三級醫院按病種分值付費結算例數占比在82.9%-86.0%之間(見圖3)。從年度病種總分值分布看，2015-2019年間三級醫院結算分值占總分值比例在84.1%-90.6%之間，且呈現增長趨勢。見表1。

圖3 按病種分值付費結算例數占市域內住院總例數比例及分值結算總例數中三級醫院占比

表1 市域內住院按病種分值付費結算總分值分布(%)

特例單議例數指實際治療費用超過該病種分值對應費用50%時，由醫療機構向醫保經辦機構申請特例單議以重新評審確定病種分值的病例，在制度推進過程中其占分值結算總例數比例在5年間呈現先下降后上升的趨勢，由2017年5.1%上升到2019年9.4%，且特例單議病例分值占總分值比例由2017年6.3%上升到2019年22.9%。見圖4。

圖4 特例單議占分值付費總例數及總分值比例

3 討論

3.1 按病種分值付費年度總額預算較為合理

在眾多支付方式改革中，總額控制一直是各統籌地區采取的核心辦法。總額控制對于遏制醫療費用不合理增長、促進醫療機構行為自我約束、確保醫保基金安全發揮了一定的作用[15]。“強化總量”的管理思路可使醫保經辦機構由被動轉主動，促進醫療機構由原先“分蛋糕”轉變為“搶蛋糕”，有利于增強其成本核算意識，更加注重內涵式發展，符合醫療機構現代化管理需求[16]。蕪湖市實施區域總額預算下按病種分值付費制度，5年來，年度預算總額與實際支出做到了收支平衡，略有結余，提示按病種分值付費年度預算總額確定較為合理，為制度的實施奠定了較好基礎。需要關注的是蕪湖市職工醫保籌資總額逐年增加，分值付費總額預算占醫保籌資總額的比例卻呈下降趨勢，考慮到物價指數、醫療技術水平、醫療服務利用等因素，為避免出現預算總額不足以滿足快速增長的醫療費用支付需要[17]，蕪湖市可參考金華、廣州等地協商談判確定住院醫保基金支出增長率、科學測算年度住院支出總額等做法，對分值付費總額預算方案進一步精細化，實施動態調整，調動各級醫療機構積極性。

3.2 醫保基金保持較好安全性

按病種分值付費的基礎是分值，分值不同于醫療費用，有效避免了病種與費用間的直接關系，使醫療機構只見分值不見錢，有利于控制醫保基金支出[18]。毫無疑問，能否保證醫保基金的安全性是衡量支付方式改革成效的關鍵內容之一。5年來，蕪湖市職工醫保基金年度實際支出占籌資總額比例在67.5%-79.0%之間，且各年度按病種分值付費年度預算總額與實際支出差值均為正值，基金保持了較好安全性。總額預算是蕪湖市病種分值付費制度下基金安全的前提。理論上看，病種分值付費有助于推動醫療機構規范服務行為[9]、著重成本控制及促進分級診療制度形成[14,19]，提高基金使用效率和安全性。然而，在總額預算下區域內服務需求量變化必然會影響病種分值的實際價值。因此，建議蕪湖市基于基金籌資總額，總額預算實行動態調整，保持病種分值實際價值的適當穩定性，對維護醫療機構的權益和積極性具有重要意義。此外，為充分利用醫保結余基金，提高基金利用率，同時體現醫生對醫療費用管控的重要決定性作用，蕪湖市可考慮利用結余基金對供方進行激勵的方式來引導醫療機構合理收治病種，優化院內病種結構，提高病例組合指數值，在醫療機構實現自我高質量發展的同時進一步落實分級診療政策[20]。

3.3 市域內住院比例呈下降趨勢

在按病種分值付費模式下，入院人次與醫療機構分值總量掛鉤。因此，為獲取利益最大化，醫療機構可能會格外關注住院人次的增長，導致低標入院、分解住院等現象發生[21]。蕪湖市實施按病種分值付費后，職工醫保年住院率除2015年為18.4%外，2016-2019年住院率均維持在15.5%-15.9%之間，提示蕪湖市按病種分值付費并沒有帶來住院服務供給的波動。值得關注的是市域內住院比例呈下降趨勢，可能原因是蕪湖市鄰近醫療技術與水平存在較大優勢的長三角中心城市，交通便利，跨市乃至跨省異地就醫結算的便利快捷等帶來住院病人外流。

在支付方式改革過程中，基于政策設計促進分級診療制度的建立是一種普遍做法[14]。然而，蕪湖市5年來按病種分值付費結算總住院例數中三級醫院占比在82.9%-86.0%之間，說明二級和一級醫院住院服務提供嚴重不足，三級醫院是制度設計的最大受益者。張博等研究表明銀川市實施按病種分值付費后醫保統籌基金及住院人次流向趨向三級醫療機構[22]，涂小鳳等研究也顯示南昌市三級醫院的統籌費用明顯高于一二級醫院[23]。政策實施并沒有帶來蕪湖市分級診療目標的實現，這是制度亟待完善優化之處。

3.4 按病種分值付費制度穩步推進

2016-2019年，市域內醫療機構住院結算例數中有97.4%-98.0%是基于病種分值結算，病種分值結算已成為醫保與醫院的主要結算方式。盡管病種分值結算具有確保基金可持續性、保護參保患者基本醫療權益、促進醫療機構加強自我管理等優勢[24]，但實踐中也存在降低服務質量[19]、高套分值等違規操作[25]、以及掣肘醫療新材料、新技術、新藥物的臨床應用等風險[26]，需要加強對醫療服務質量的監督與激勵機制以及構建科學的病種分值確定機制[19]。此外，蕪湖市三級醫院的結算例數和結算分值占比都表明，各級醫療機構的自身功能定位有待強化，需要充分利用按病種分值付費政策合理引導各級醫療機構的醫療服務活動，以免與我國實行分級診療實現患者分流的目標相背離。

需要關注的是蕪湖市特例單議結算例數比例較高，2019年的占比達9.4%，占結算病種總分值的22.9%，提示病種分組可能存在不精細等問題，易導致醫保與醫院就某些病種分值認定的分歧。特例單議是指當醫療機構實際治療費用超出該病種分值對應費用50%時，即可向醫保經辦機構申請特例單議。但特例單議病例的增加也給醫保經辦機構組織專家審議確定特例單議病例分值帶來了較大工作量。郭曉峰等在對東營市醫保按病種分值結算進行運行分析時指出，醫療機構申請專家評估的病例數不斷增加，與社保經辦力量、可調配醫療專家數等客觀條件相矛盾，專家評估機制需進一步優化[25]。

4 建議

4.1 優化病種組合

蕪湖市的病種分組是簡易版的病種細分組，治療方式僅粗分為手術與非手術，分類不精細化導致組內差異大，無法抑制各醫療機構推諉重病人等現象[19]。因此，蕪湖市可參考廣東省中山市的做法，將手術方式進一步細分為傳統手術、介入治療、微創手術等，如有條件還可參考廣州市將臨床常見診療措施分類細化明確為具體術式的病種組合，逐步向按病種分值付費細分組過渡[27]。對于上述舉措，蕪湖市可分階段逐步推進，讓醫療機構逐漸適應，為后續的進一步實施打好基礎。

4.2 建立病種分值動態調整機制

蕪湖市的病種分值自確定后未曾調整，故缺乏分值的動態調整，易出現不能真實反映病種價值現象，也是蕪湖市特例單議數增多的重要原因。因此，蕪湖市要基于新方法和新技術應用，同時考慮到醫藥、服務價格調整及物價指數變動等因素，建立病種分值動態調整機制，進行動態和彈性管理[26]。在這過程中，如因技術發展、治療手段及治療藥品改變等而出現臨床普遍認可、符合群眾需求、符合醫保支付范圍和標準的醫學新技術，且達到一定病例數后，可考慮成立一個新的病種組合，確定新的分值，也能起到鼓勵創新醫療技術發展和應用的作用[12]。

4.3 將調整系數制定與醫保待遇政策相結合

從上述分析結果看，蕪湖市的分級診療有待進一步完善。因此，基于病種診治的難易程度，結合不同層級服務提供能力和功能定位，有計劃將重點病種依據機構層次劃分為2-3個類別，可參考安徽省縣域醫共體“50+N”“100+N”疾病病種做法，對分別適宜在基層醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構接受診治的疾病，基于病種類別進行系數調整，引導合理就診，調動基層醫療機構收治患者的積極性，體現價值導向；同時與安徽省醫保“同病同保障”政策相結合，即對于同一種疾病，在不同層級醫療機構就診的醫保支付比例是相同的，以切實關乎患者費用支付的方法，引導患者正確流向。