《世界衛生組織基本藥物標準清單》《國家基本藥物目錄（2018 年版）》對比分析與思考

龐文淵，翟利杰，劉依琳，趙志剛

（首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥學部，北京 100070）

關鍵性：基本藥物；世界衛生組織；基本藥物目錄；藥物政策

基本藥物是指一類臨床療效確切，比較安全，具有成本-效果優勢，能在任何時期均可足量獲得，且質量有保障，個人和社會能承受其價格，由國家負責遴選的優先重點藥物［1］。世界衛生組織（WHO）于1977年發布首版《世界衛生組織基本藥物標準清單》（WHO - EML）［2］，明確了基本藥物的定義與遴選標準，為各國的基本藥物遴選實踐提供了借鑒依據。我國自2009 年起發布了多版《國家基本藥物目錄》（NEML），并在實際應用中取得了明顯的效果。但由于藥物遴選仍缺乏科學的流程、明確的標準與適宜的方法，隨著疾病譜的變化和生物制藥技術的不斷發展，我國基本藥物目錄的精確性、科學性，以及對全球公共衛生趨勢變化的反應力將面臨巨大挑戰［3-4］。本研究中對 WHO - EML 和 NEML 的發展概況進行了匯總，總結各版本WHO-EML 的藥物調入、調出情況，以及WHO - EML 調出藥物在NEML（2018 年版）中的收錄情況，比較和分析WHO - EML（第22 版）和NEML（2018 年版）的內容差異，為我國基本藥物遴選制度的完善及新版基本藥物目錄的修訂提供依據和參考?，F報道如下。

1 發展概況

1.1 WHO-EML

20 世紀 70 年代，WHO 的一項調查研究發現，隨著醫藥衛生技術的不斷革新，全球上市藥物的種類和數目不斷增長，然而多國人民的健康水平并未得到相應改善，這種情況在發展中國家尤為嚴重。造成這一現象的主要原因：1）制藥企業不顧各國經濟發展水平、實際藥品需求和民眾承受能力的差異，向市場推出了大量不符合實際衛生需求的高價專利藥，造成各國藥品費用大幅增長，民眾的經濟負擔不斷加重；2）發展中國家的經濟和醫療資源有限，貧富差距較大，醫療資源分布嚴重不均，廣大發展中國家公民的基本醫療需求無法得到滿足，基本醫療權利無法得到保障；3）發展中國家缺乏訓練有素的衛生人員以及系統的藥物政策，盲目、過多地采購與本國衛生需求不符的藥物，使得藥品采購費占用了過多的衛生保健預算，而用于其他衛生服務的資金相對減少，造成了其衛生與健康問題的日益嚴峻和醫療資源的嚴重浪費［2］。據統計，全世界人口超50%無法獲得基本的藥物治療［5］。為解決這一問題，一些國家嘗試實施了基本藥物或必需藥物遴選計劃，并取得一定成效。

在此背景下，為縮小地區間在藥品獲得方面的差距，幫助發展中國家人民獲得基本的醫療服務、行使基本醫療權利，實現更公平的衛生資源分配，保證全球基本藥品的可及和可負擔，同時幫助各國尤其是發展中國家提升基本藥物遴選水平，建立和完善基本藥物制度，WHO發起了一項關于基本藥物的全球衛生策略，通過定期制訂WHO - EML 來幫助各會員國尤其是發展中國家選擇和購買價格合理、質量可靠、符合國家衛生需求的基本藥物［6］。此外，WHO 還在基本藥物制度建立、國家基本藥物目錄的制定與更新，以及基本藥物概念的推廣與教育等方面為各國提供了合理的建議。

值得注意的是，基本藥物僅是滿足人口健康需求最基本的藥物，其目錄內容會因不同國家的流行病模式、衛生人員類型、財政資源收入，以及遺傳、人口和環境等因素的不同而變化，制定一份統一的、普遍適用的、可接受程度高的基本藥物目錄既不可行，也不可能。因此，各成員國在參考WHO - EML 的基礎上均需結合本國的醫療需求及衛生服務的結構與發展，制定本土的基本藥物目錄，以滿足本國多數人民的實際健康需求。

截至目前，WHO 已發布 22 版 WHO-EML，遴選與調整周期多為2 年。2021 年發布的最新版目錄具有進一步細化目錄分類，優化精準治療及慢性病治療理念，針對性納入抗感染、抗腫瘤等領域的新藥，積極引入多種固體復方制劑及長療程藥物促進慢性病管理等特點［7］。

WHO-EML 的藥物遴選原則包括：1）安全、有效；2）在同類藥物中具有相對的成本- 效果優勢；3）藥物生產和儲存要有一定的條件；4）具有藥物代謝動力學優勢，藥品的質量和生物利用度好，具有穩定性；5）基本藥物應是單體化合物，若為復方制劑，需有臨床效果及安全性的證明，藥物的依從性好，對于治療瘧疾、結核和感染人類免疫缺陷病毒（HIV）/ 艾滋病（AIDS）的藥物應減少耐藥性的發生［8］。

1.2 NEML

為了響應WHO 的倡導，我國1979年成立了國家基本藥物遴選小組，開始參與WHO 基本藥物行動計劃，1982 年公布了首版NEML，并在2009 年之前先后對該目錄進行了5 次調整［9］。然而，因我國當時缺乏配套的基本藥物制度，NEML 并未得到有效落實，人民群眾的基本用藥也未得到有效保證。2009 年4 月6 日，國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》［10］，正式啟動國家基本藥物制度建設工作。該意見提出，要加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障人民群眾安全用藥。

建立基本藥物制度的具體措施：1）統一制定和發布NEML；2）建立基本藥物的生產供應保障體系，在政府宏觀調控下充分發揮市場機制的作用，實行公開招標采購和統一配送；3）國家制定基本藥物零售指導價格，各省級人民政府根據招標情況，在指導價格內確定本地區的統一采購價格；4）制定基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集；5）城鄉基層醫療衛生機構應全部配備、使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例；6）基本藥物全部納入基本醫療保障藥物報銷目錄，報銷比例應明顯高于非基本藥物。

NEML 是我國鞏固完善基本藥物制度、建立健全國家基本藥物目錄遴選調整管理機制的重要舉措［11］。截至2021 年1 月，我國在基本藥物制度建立后共發布并實施了3版NEML，遴選與調整周期多為3年，2018年發布的最新版目錄進一步優化了目錄結構，規范了藥品劑型和規格，增加了中藥的功能主治范圍，廣泛納入了臨床必需、療效確切的非醫保藥品［12］。

我國基本藥物目錄的遴選原則為，應當按照防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選和基層能夠配備的原則，結合我國用藥特點，借鑒國際經驗，合理確定品種（劑型）和數量［11］。

2 各版WHO-EML 藥物調入和調出情況

統計結果顯示，各版WHO-EML 藥物調入數目變化波動較大（平均約20種），而調出數目變化較穩定（平均約7種）。調入、調出藥物最多的均為1979年版（52種、18 種），調入、調出藥物最少的分別為2003 年版（6 種）和2002年版（0種）［13-15］。具體變化見圖1。

圖1 各版WHO-EML調入、調出藥物數目Fig.1 The number of drugs transferred in and out of WHOEML in each edition

3 WHO-EML 調出藥物在最新版NEML 中收錄情況

22版WHO-EML共調出藥物151種，其中氮芥、美曲磷酯、對氨基苯甲酸、異丙腎上腺素4種藥物存在重復調出記錄，有20 種調出藥物被NEML（2018 年版）收錄，其中16 種藥物的WHO - EML（第22 版）調出目錄與NEML（2018 年版）調入目錄相同；有10 種WHO - EML（第22 版）調出藥物和其優勢替代藥物同時被納入NEML（2018 年版）。調出藥物的調出理由，60%為目錄中存在療效、安全性或成本- 效果更具優勢的藥物，40%為療效欠佳、可能存在嚴重安全性風險、有效性與安全性證據不足或無調出理由的藥物。20種WHO-EML調出藥物在NEML（2018年版）中的收錄情況見表1。

表1 20種WHO-EML調出藥物在NEML（2018年版）中的收錄情況Tab.1 The inclusion of 20 drugs deleted from the WHO-EML in the NEML（2018 Edition）

4 最新版2 個目錄中納入基本藥物對比

WHO-EML（第22版）共有30個一級目錄，最高對藥物進行了五級分類，包含化學藥物、生物制品479種；NEML（2018 年版）共有26 個一級目錄，最高對藥物進行了二級分類，包含化學藥物、生物制品417種，兩個目錄的重復藥物數為156 種。按照NEML（2018 年版）的一級目錄分類標準，對兩個目錄中的基本藥物數目進行分析后發現，WHO - EML（第22 版）在抗微生物藥、抗寄生蟲藥、抗腫瘤藥、計劃生育用藥等領域納入的基本藥物更多；NEML（2018 年版）在精神障礙用藥、心血管系統用藥、消化系統用藥、激素及內分泌用藥等領域納入的基本藥物更多。兩個目錄中各類藥物的數目及占比見表2［表2 中“其他”包括醫用氣體、姑息治療藥物、消毒劑和防腐劑、肌肉松弛劑（外周作用）和膽堿酯酶抑制劑，以及牙科制劑］。

表2 WHO-EML（第22版）和NEML（2018年版）各類藥物數目及占比情況Tab.2 The number and proportion of various drugs in the WHO-EML（22nd List）and the NEML（2018 Edition）

5 思考與建議

近年來，針對WHO - EML 與我國NEML 藥物遴選變化與差異的研究持續進行中，但由于WHO - EML（第22 版）直到2021年9月30 日才正式發布，對WHO-EML（第22 版）與NEML（2018 年版）的藥物遴選差異研究還未得到廣泛開展。趙飛等［7］首先對WHO-EML（第22 版）的更新及變化情況進行了相關研究，對其變化特點和發展趨勢進行了總結。張鵬霄等［16］對NEML（2018年版）和WHO - EML（第22 版）中胰島素制劑收錄變化和品種差異進行了分析，結果顯示，NEML 中胰島素制劑的收錄與我國疾病現狀基本一致，但在目錄調整與管理、藥物遴選等方面仍有待進一步完善。建議可參照WHO-EML（第22 版），將超長效胰島素類似物及其生物類似藥納入NEML，從而滿足多樣化的臨床合理需求。

通過對各版WHO - EML 的藥物遴選變化趨勢進行研究后發現，WHO-EML調入、調出藥物數目相對穩定，抗腫瘤、抗感染、慢性病治療領域成為WHO-EML藥物遴選納入的重點，循證醫學及藥物經濟學等方法的引入使得藥物遴選更加科學化。與WHO - EML 相比，NEML 的基本藥物遴選存在目錄更新周期長，藥物分類欠細化，抗腫瘤、抗感染等領域的藥物納入數量相對較少，同類藥物的對比評價及證據更新進度緩慢，優勢藥物替換原目錄藥物時對WHO - EML 的參考力度不足等問題。

2021 年國家衛生健康委員會發布的《國家基本藥物目錄管理辦法（修訂草案）》［17］指出，要建立并完善以基本藥物為重點的藥物使用監測和臨床綜合評價體系，制定監測評價管理規范和技術指南，組織開展相關藥物臨床使用證據、藥物政策信息收集和綜合分析，為動態優化基本藥物目錄和完善基本藥物配備使用管理政策提供循證依據和技術支撐。目前共有20 種WHO-EML調出藥物仍被納入NEML（2018年版）中，優先對這20 種藥物開展藥物綜合評價及決策評估，對于精簡我國新版NEML 結構、提升NEML 質量具有重要參考價值。宋圣帆等［6］曾分析和比較了NEML（2009 年基層版）中納入的WHO-EML 調出藥物及其同類藥物的銷售情況，結合調出原因，為我國對相關藥物的調整提供了建議。2021 年7 月28 日，國家衛生健康委發布《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版試行）》［18］，主要用于國家及省級衛生健康部門遴選疾病防治基本用藥、擬訂重大疾病防治基本用藥政策、加強藥品供應管理等。該指南指出，藥品臨床綜合評價可從安全性、有效性、經濟性、創新性、適宜性、可及性6個維度開展，通過科學規范的、定性定量相結合的數據整合分析與綜合研判，提出國家、區域和醫療衛生機構等疾病防治基本用藥供應保障與使用的政策建議。因此，基于多維度的藥物臨床綜合評價將成為未來NEML 調整期間的重要工具。

NEML 與WHO-EML 的重點關注領域具有明顯差異，主要原因為，WHO-EML關注的是廣大發展中國家人民的共同健康需求，其主要相應國家制定本土基本藥物目錄提供參考，而NEML關注的是我國人民的核心健康需求。當前我國雖仍處于發展中國家隊列，但隨著經濟水平以及醫療衛生水平的不斷提升，各類傳染性疾病在我國得到了有效控制，但隨著人口老齡化的不斷加劇，各種慢性疾病的患者基數不斷擴大，因慢性病死亡的比例也在持續增加，2019年高達88.5%［19］，慢性病的治療給我國人民造成的醫療和經濟負擔越來越重，因此近年來我國基本藥物目錄遴選團隊根據國情對心血管系統、消化系統、內分泌系統、腫瘤等領域藥物進行了更多的納入和調整，相關領域的基本藥物調整與變化也得到了臨床的廣泛關注。

2022 年 NEML 將迎來新的調整［20］。而當前我國正處于基本藥物目錄調整及管理程序完善的關鍵時期，運用循證醫學評價、藥物經濟學評價等方法進行基本藥物目錄遴選仍處于學習和起步階段，《國家基本藥物目錄管理辦法（修訂草案）》［17］明確規定，基本藥物遴選除了要遵從規定的八大原則，仍需借鑒國際經驗進行合理確定。因此，充分借鑒WHO 在基本藥物目錄調整領域積累的經驗對于我國完善和提升NEML 藥物遴選質量十分重要。

我國基本藥物目錄遴選團隊應借鑒WHO - EML藥物調整和評價的方法，不斷完善基本藥物科學評估流程，積極構建基于循證醫學評價、藥物經濟學評價、真實世界數據研究等多維度的評價體系，定期、規范地調整NEML。此外，還要建立WHO-EML 信息調整追蹤團隊，對WHO-EML 中調整的藥物優先進行數據整合與評估，以便在新版NEML 中能及時進行優化和調整，保證我國基本藥物目錄能更科學、有效地指導臨床用藥。