胰腺十二指腸聯合傷的外科治療

郝宏，楊秀峰，白化天，吳波，盧智慧，武平，張業偉，孫萌，郭娜，趙春旭

(內蒙古鄂爾多斯市中心醫院普外科, 內蒙古 鄂爾多斯 017000)

0 引言

胰腺和十二指腸由于其特殊的解剖結構和生理特點，其損傷的診斷和處理較為復雜和困難，術后并發癥率和死亡率高[1]。胰腺損傷往往合并十二指腸損傷，特別是胰頭嚴重損傷常常伴有十二指腸損傷，以及周圍臟器和血管損傷，回顧我院17例胰腺十二指腸聯合傷病例，診斷與治療都收到滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例（下級醫院術后轉入1例，會診手術3例），男15例，女2例，年齡17-62歲，方向盤擠壓傷 13例，刀傷1例，重物砸傷1例，高空墜落傷1例。合并傷肝破裂4例，脾破裂1例，門靜脈破裂3例，胃結腸干6例，胰十二指腸動脈破裂4例，合并腹部以外傷有腦外傷2例，四肢損傷3例，3例胸部外傷2例，腰椎骨折2例。

1.2 臨床表現與診斷

全部病人有上腹部劇烈疼痛、腹脹，腹膜刺激征，10例有休克癥狀，以及腹部以外傷的癥狀與體征；9例腹腔穿刺為血性或血性混合液。

1.3 實驗室檢查

全部病人中白細胞均升高，9例血紅蛋白低于正常值，8例血尿淀粉酶升高。

1.4 影像學檢查

全部17例病人均行超聲檢查多數發現胰腺周圍或肝腎間隙積液，僅有3例確診胰腺損傷；5例行立位腹平片3例見膈下游離氣體；6例CT檢查顯示腹腔或后腹膜積液積氣，胰腺腫大模糊，胰腺十二指腸連續性中斷，確診為胰腺十二指腸損傷。

1.5 胰腺、十二指腸損傷情況及手術方法，是根據美國外科協會1990年提出用于創傷（AAST）胰組織實施量表（OIS）評估胰腺和十二指腸損傷分級標準[2]，分為5個等級；而胰腺十二指腸聯合傷損傷程度的分型，國際上無統一的標準，根據國內胰腺外科學分級標準，胰腺十二指腸聯合損傷屬于Ⅳ級損傷，又按照胰腺十二指腸分別損傷的程度可分為3個亞型[3],見表1。

表1 胰腺十二指腸聯合傷分級和嚴重程度

1.6 手術方法

胰腺十二指腸聯合傷的手術方法的選擇，主要依據損傷程度而定；腹腔內合并傷同期手術；腹部以外的合并傷依據傷情輕重，同期或后期手術,具體方法見表2。

表2 胰腺十二指腸聯合傷分級和嚴重程度

1.7 結果本組17例治愈15例（88.2%），死亡2例(11.8%)；十二指腸瘺2例，胰瘺1例；胸腔積液3例；切口感染1例；胃排空障礙2例，經對癥治療痊愈；腹膜后膿腫1例，經手術治療痊愈。

2 討論

2.1 胰腺十二指腸聯合傷的診斷

由于胰腺十二指腸的特殊解剖，上腹部暴力損傷，常常合并多臟器損傷；掩蓋了胰腺十二指腸聯合傷的癥狀，術前明確診斷困難。

我們認為[4,5]上腹部損傷尤其是是方向盤擠壓傷后出現以下情況應考慮胰腺和/或十二指腸聯合損傷:上腹部劇烈疼痛向腰背部或會陰部放散，不同程度的腹膜炎體征，診斷性腹腔穿刺為混有膽汁的血性液，立位腹部X線，B超、CT可見腹腔游離氣體；B超、CT可見腹膜后有積液、積氣影，泛影葡胺造影十二指腸有造影劑外溢；可以診斷胰腺十二指腸聯合傷，MRCP對胰管損傷及程度有較大幫助；ERCP是診斷胰管損傷的金標準。對于有休克癥狀的病人，不必行過多的特殊檢查耽誤手術手機；剖腹探查是胰腺和十二指腸損傷有效、可靠的診斷方法。

2.2 治療

嚴重的胰腺十二指腸聯合傷往往合并肝臟、脾臟、門靜脈以及胰頭血管破裂，同時合并休克，酸中毒，凝血功能障礙等，手術要求簡單有效，符合損傷控制原則。

2.3 Ⅳ1級損傷

胰腺清創引流，十二指腸損傷修補加Hassan三管減壓，修補處腹腔置雙管引流。

在十二指腸損傷手術中Hassan三管減壓法已廣泛用于臨床[6]；近年來胃造口雙管法在臨床應用中已顯現他的優點。胃造口雙管法對小腸無侵襲干擾，避免因空腸造口隧道包埋并與腹壁固定所致腸腔狹窄、粘連成角，減少術后腸梗阻的發生[7]；且雙管支撐效果更佳，可避免十二指腸修復部位疤痕狹窄現象[8]。

2.4 Ⅳ2級損傷

胰腺清創引流，十二指腸憩室化手術

2.4.1 胰腺清創引流，十二指腸修補加傳統的十二指腸憩室化手術(Berne手術)[9]

該手術是1968年Berne等首次提出來的，其內容包括①雙層縫合十二指腸損；②BillrothⅡ式胃空腸吻合；③膽總管造瘺；④十二指腸造瘺；⑤迷走神經切除；⑥十二指腸引流。

2.4.2 Cogbill改良憩室化手術[10]

其手術方法為①胃竇部大彎側距幽門1cm處縱行切口胃前壁7cm；②用可吸收線連續符合閉鎖幽門粘膜；③胃切口與空腸行胃空腸吻合。

2.4.3 簡化Cogbill改良憩室化手術[11]

①十二指腸破裂清創修補（間斷縫合加大網膜覆蓋）；②在距離幽門3-5cm用可吸收線全層間斷貫穿交鎖縫合，暫時阻斷胃十二指腸的通路；③在距Treitz韌帶15cm和20cm(或30 cm)處分別行空腸造瘺置管，近端導管逆行插入十二指腸破口附近，作為十二指腸減壓管，遠端導管順行插入空腸做空腸營養管；④2個導管入口處分別行雙荷包縫合固定，然后再與分別縫合固定2個導管入口處各行雙荷 包縫合固定，然后將它們再與壁層腹膜縫合固定，最后從切口側方引出；⑤置鼻胃管(硅膠管)或胃造瘺 做胃內減壓；⑥十二指腸修補處附近置雙套管1根引流。

近年來簡化Cogbill改良憩室化 手術，與Berne手術，Cogbill改良憩室化手術相比，臨床應用較普遍，并且手術操作簡單、創傷小、時間短，特別適合于危重外科的搶救，符合損傷控制原則[4]。

2.5 Ⅳ3級損傷

對于嚴重頭伴壺腹、近端胰管或（和）遠端膽總管損傷，十二腸破裂大于75%周徑的胰腺十二指腸聯合傷，相當于胰腺損傷（AAST）分級Ⅴ級損傷，2016年美國東部創傷外科學會成人胰腺損傷的臨床管理指南[12]，對于Ⅴ級胰腺損傷患者的治療方式無任何建議，綜合分析報道胰十二指腸切除組患者死亡率33.3%（12/36），而在非胰十二指腸切除組患者死亡率40%（2/5），近年來，對于復雜的胰腺損傷，治療模式發生轉變，應以搶救生命為目的的損傷控制性外科理念為指導原則，而不是勉強行確定性手術治療[13]。

2.5.1 保留十二指腸的胰頭切除+十二指腸修補+Berne手術

對于十二腸破裂大于75%周徑，嚴重頭伴壺腹、近端胰管損傷而遠端膽總管損無傷的胰腺十二指腸聯合傷，可行保留十二指腸的胰頭切除胰腺空腸吻合+十二指腸修補+Berne手術，這樣可避免行復雜的胰十二指腸切除術，符合損傷控制原則。

2.5.2 胰十二指腸切除術

對于胰十二指腸聯合傷急診行胰十二指腸切除術要嚴格掌握適應證：①適用于嚴重胰頭十二指腸損傷，只有在十二指腸和胰頭廣泛組織失活行損傷或十二指腸乳頭、胰頭部或膽總管同時損傷[14]；②有個案報道急診胰十二指腸切除治療嚴重胰頭十二指腸外傷取得良好的效果[15]。

本組6例嚴重胰頭十二指腸損傷，多為方向盤擠壓傷，均為青壯年病人，受傷前心肺功能正常，沒有合并嚴重的肝脾和門靜脈等大血管破裂，受傷后到急診科完成必要的檢查，同時輸液輸、血抗休克，通過綠色通道進入手術室行搶救性手術，多數在4小時內開始手術，術中只要有充足的血液供應，維持生命體征平穩，有豐富經驗的胰十二指腸切除手術團隊就可行胰十二指腸切除，術后未發生嚴重致命性并發癥，6例痊愈出院。

胰瘺是胰十二指腸切除術后最常見最嚴重的并發癥，引起致命性的大出血或不要控制的感染最終造成病人死亡[15]。為了預防胰漏治療中要做到[1]：①早診斷和早治療；②有嫻熟的手術技術；③徹底清創性切除胰腺頸部及體部失活及損傷炎癥的組織，分離出0.5cm-1cm的胰管，胰腺殘端縫合止血；④消化道重建按照Child法，胰管空腸粘膜吻合、胰管置入支架管引流，并將胰腺殘端套入空腸內；⑤術后應用透過胰血屏障的廣譜抗生素、應用生長抑素抑制消化液分泌、保持胰周引流通暢。

2.5.3 損傷控制性手術

該手術適用于[4]嚴重胰十二指腸損傷合并腹腔大血管、肝脾破裂等嚴重失血性休克或并發致死性三聯征（低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙）之一者。本組2例嚴重胰十二指腸損傷合并門靜脈破裂，其中例合并右肝破裂，術中修補門靜脈破裂后，術中輸血近10 000mL；右肝破裂采取紗布填塞止血，一次性閉合器閉合胃竇及空腸近端，切除胰十二指腸，未做消化道重建，行胃腸減壓，T管引流，胰管支架管引流，空腸營養管置入，腹腔多根管引流；術后送重癥醫學科治療，最終因休克、代謝性酸中毒、DIC等多器官功能衰竭死亡。