彌散加權磁共振成像對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應用

高海峰，王月娥，宋利強

（山東省立醫(yī)院集團東營醫(yī)院（東營市人民醫(yī)院），山東 東營 257000）

0 引言

宮頸癌是我國女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，目前我國每年約有新發(fā)病例13萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例的28%左右，其中中晚期宮頸癌占60% 以上，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌常見轉(zhuǎn)移方式，其中盆腔和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是中晚期宮頸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位；是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對宮頸癌患者的分期、治療及預后都有明顯的影響；但是對于中晚期宮頸癌患者，因手術治療價值不高，常給以放療為主的綜合治療[2]，所以無法獲得淋巴結(jié)進行病理檢查以確定是否轉(zhuǎn)移，因此有效的影像學評估十分重要；目前，常用CT及MRI通過淋巴結(jié)大小、密度、形態(tài)來判斷是否轉(zhuǎn)移，具有一定局限性；近年來，MRI DWI成像技術是研究的熱點，越來越引起人們的重視；因此，本課題采用常規(guī)MRI及彌散加權成像（DWI）通過放化療對中晚期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷進行研究，旨在探討DWI技術在中晚期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的臨床應用價值，為臨床分期、評估病情及精準放療、靶區(qū)勾畫、判斷預后提供參考依據(jù)。為此本研究收集2019年6月至2021年6月我院收治的40例中晚期宮頸癌患者，在同期放化療前、放療至50Gy時以及放化療結(jié)束1個月時行常規(guī) MRI及彌散加權成像DWI檢查；對有意義的淋巴結(jié)的形態(tài)學和功能學參數(shù)進行分析，評價常規(guī)磁共振成像（MRI）及彌散加權成像（DWI）對中晚期宮頸癌腹盆腔淋巴結(jié)的良惡性進行診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2019年6月至2021年6月我院收治的40例初治的中晚期宮頸癌患者，臨床分期為ⅡB-ⅣA期，KPS評分≥60分，無MRI檢查及放化療禁忌證；治療前病理確診為宮頸鱗癌，同時進行其余相關檢查（CT及B超）除外遠處轉(zhuǎn)移及其他惡性腫瘤患者，按照2018年中國宮頸癌診療規(guī)范宮頸癌分期標準進行分期。

1.2 治療方法

40例患者均行同步放化療。放療為三維適形調(diào)強放療，CT 模擬機定位，采用瓦里安直線加速器外照射，6MV-X線，200 cGy/ 次，共30次，外照射總劑量為60Gy。外照射劑量至50Gy時行常規(guī)MRI及彌散加權MRI DWI檢查；對放療前淋巴結(jié)腫大區(qū)域加量至60Gy，原發(fā)灶加量至根治量。放療第1天起，同步化療（順鉑30mg/m2），7天1個周期，共 5～6個周期）。

1.3 檢查方法

掃描設備：PHILIPS Achieba 3.0T MR掃描儀。掃描參數(shù)：常規(guī)MRI平掃:掃描序列包括軸位T1WI序列、T2壓脂序列及冠狀T2WI序列。掃描參數(shù)：1) 軸位 T1WI序列：TR/TE 166/115 ；2) 軸位壓脂 T2WI序列：TR/TE 138/80 ；3) 冠狀 T2WI序列 TR/TE 1959/80 ；DWI掃描參數(shù) TR/TE5149/51，層厚/層間距7/1。掃描完成后，將數(shù)據(jù)輸入EWS工作站進行圖像后處理。為了對 DWI 圖像與常規(guī)T1 加權和 T2 加權圖像進行對比觀察，采用相同層厚和層間隔。分別于同期放化療前、外照射50Gy時以及放療結(jié)束后 1個月時行常規(guī)MRI DWI檢查。每次檢查時，各相應掃描序列的上下邊界、層厚、層距和掃描參數(shù)均保持一致；在 X、Y 和Z 軸這3個方向施加彌散梯度，b值為1000。

1.4

1.4.1 有意義淋巴結(jié)的定義

放化療前，在MRI圖像上確認有意義的淋巴結(jié)（可疑和非可疑轉(zhuǎn)移）。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的定義[2-3]：（1）橫斷面MR圖像，LN最短徑≥ 10 mm;（2）LN環(huán)形強化;（3）高危區(qū)域有3個及以上淋巴結(jié)，其中至少一個LN的最大橫斷面最短徑≥ 8 mm ；（4）淋巴結(jié)包膜外侵征象；（5）盆腔淋巴結(jié)最大橫斷面的最短徑≥ 5 mm。無上述標準的為非可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.4.2 原發(fā)灶及淋巴結(jié)

ADC 獲取方法 1名MRI醫(yī)師和1名臨床醫(yī)師采用雙盲法，分別在 PACS 工作站上閱片，對圖像進行分析、測量，然后取兩人測量ADC平均值。對于差異較大的數(shù)據(jù)，由2位醫(yī)師通過討論以達成一致意見（在b 值為1000 s/mm2的ADC圖像上選擇ROI，測量病灶及淋巴結(jié)的ADC。選擇腫瘤實質(zhì)部分的感興趣區(qū)，盡量避開腫瘤病灶壞死部位，選取包括病灶最大層面在內(nèi)3層面，取3層的平均數(shù)值為最后ADC，取其平均值為ADC值。）

1.4.3 淋巴結(jié)性質(zhì)的測定

3次MRI圖像出現(xiàn)明顯變化可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。反之，認為為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.5 統(tǒng)計學方法

通過excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 可疑淋巴結(jié)與非可疑淋巴結(jié)的ADC值

本組40例患者，MR共顯示120枚淋巴結(jié)，其中可疑淋巴結(jié)70枚，非可疑淋巴結(jié)50枚，可疑淋巴結(jié)的ADC值低于非可疑淋巴結(jié)，差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表1。

表1 可疑淋巴結(jié)與非可疑淋巴結(jié)的ADC比較(±s)

表1 可疑淋巴結(jié)與非可疑淋巴結(jié)的ADC比較(±s)

注：*為P＜0.05

分組 ADC(×10-3mm2/s) t P可疑 LN 1.67±0.22 17.4 0.00*非可疑LN 2.54±0.25

2.2 放化療前后原發(fā)灶ADC的變化

原發(fā)灶放化療前的ADC低于放化療至50GY；放化療至50GY的ADC低于放化療結(jié)束后1月的ADC。差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)

表2 原發(fā)灶放化療前后的ADC的變化(±s)

表2 原發(fā)灶放化療前后的ADC的變化(±s)

注：△為ADC值為放療前與放療至50GY， *為放療至50GY和放療結(jié)束后1月對比，均P＜0.05。

時間 原發(fā)灶ADC(×10-3mm2/s) t P放化療前 1.60±0.15放療至50GY 2.20±0.25△ 13.43 0.00放療后1月 2.65±0.18* 10.63 0.00

2.3 宮頸癌可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療前后最大層面面積的比較

40例患者中共70枚可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，放療前高度懷疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大層面面積大于放療至50GY時及放療結(jié)束1月時淋巴結(jié)最大層面面積，差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表3。

2.4 宮頸癌可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療前后DWI MRI 的ADC比較

放療前高度懷疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值明顯低于放療至50GY時及放療結(jié)束后1個月的淋巴結(jié)ADC值，差異均具有統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表3。

表3 宮頸癌淋巴結(jié)放療前后LN層面面積及ADC的變化

3 討論

目前，我們對宮頸癌淋巴結(jié)的良惡性從外形來鑒別難度大，靈敏度和特異性也不高[4-5]；這就需要我們同時考慮其它一些指標，如：淋巴結(jié)信號強度、ADC 值等。目前，MRI DWI ADC在臨床中鑒別腫瘤良惡性已得到應用。表面彌散系數(shù)(ADC)是在DWI上測量所得的組織結(jié)構的特征性彌散系數(shù)，于DWI上呈現(xiàn)高信號，可從功能影像上區(qū)分良惡性；有研究提示MRI DWI可更早對腫瘤進行早期診斷和療效評價[6]，其對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（N）分期較CT更準確[7-11]；也有報道一些組織分化類型可通過測量ADC值來進行鑒別[12]，可見其應用前景廣泛，DWI對良惡性病變的鑒別診斷一直是當今研究的熱點。

Yamada 等[13]報道， 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值（1.36×10-3mm2/s）顯著低于良性巴結(jié)（1.85×10-3mm2/s）（P＜0.05）,rADC（1.41×10-3mm2/s，也低于良性淋巴結(jié)（1.59×10-3mm2/s）（P＜0.05），根據(jù) ADC 判斷淋巴結(jié)良惡性的準確率（74.8%）高于根據(jù)大小明確良惡的準確率（62%），根據(jù) rADC 明確淋巴結(jié)性質(zhì)的準確率是78.5%（P＜0.05）；趙小春等[14]發(fā)現(xiàn)，DWI對短徑（0.5-1.0cm）的淋巴結(jié)檢出率為94.2%，DWI提示短徑＞0.5cm的惡性淋巴結(jié)與病理結(jié)果相符率可高達89.3%，顯著高于根據(jù)形態(tài)大小作出診斷的相符情況。龍淼淼等[15]通過meta分析顯示惡性淋巴結(jié)ADC值低于良性淋巴結(jié)，并且在鑒別診斷良惡方面具有較高的敏感性和特異性。Nakayama[16]對70例將要進行外科切除的NSCLC患者行 DWI 相關檢查， 結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的 ADC值顯著低于良性淋巴結(jié)（P＜0.01）。

宮頸癌患者常因發(fā)現(xiàn)腫瘤時已較晚或手術創(chuàng)傷大、身體狀況不佳而接受非手術治療，選擇以放化療為主的綜合治療；目前，精準治療已經(jīng)得到越來越多臨床醫(yī)師的重視；對于放療患者，同時基于CT及MR圖像融合對于靶區(qū)的勾畫也越來越成熟；這需要我們對宮頸癌患者進行治療前的準確臨床分期才能更好的指導治療，而淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是分期的重中之重。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)如果放化療有效，往往大多數(shù)出現(xiàn)淋巴結(jié)的縮小，而非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)經(jīng)過放化療后一般不出現(xiàn)變化；本研究中，我們采用反向推法，對40例中晚期宮頸癌患者行根治性放化療，分別于放化療前，放療至50GY、放化療結(jié)束1個月時分別行常規(guī)MRI及彌散加權成像MRI檢查，并對本研究中70枚高度懷疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行分析研究，我們發(fā)現(xiàn)70枚可疑淋巴結(jié)放療前LN最大層面面積（1.31±0.49）cm2，放療至50GY再次行MR及DWI檢查時LN最大層面面積為（1.01±0.43）cm2，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；放療結(jié)束后1月最大層面面積為（0.87±0.44）cm2，與放療前差異也具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；通過表3可以看到，高度懷疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大層面面積是逐漸減少，而ADC值逐步增加；放療前LN ADC（1.67±0.22）×10-3mm2/s，放療至50GY及結(jié)束后1個月其ADC值分別為（2.29±0.4）×10-3mm2/s、（2.73±0.39）×10-3mm2/s，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與古麗米熱·布然江[2]等人研究一致；此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶在放療中及放療結(jié)束后其ADC值均明顯增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

常規(guī) MRI一般反映的是淋巴結(jié)大小形態(tài)變化；而DWI反映的是淋巴結(jié)的功能影像變化，能夠進一步地反映放化療前后惡性腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的功能影像變化。本研究提示：常規(guī) MRI 的形態(tài)學參數(shù)與DWI 的功能學參數(shù)可成為判斷宮頸癌放療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以及了解放化療療效的重要指標。本研究的不足之處，未就形態(tài)學及功能學對可疑LN的準確率進一步分析和對比研究。

通過本研究結(jié)果，提示DWI對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷有一定價值，可為準確的臨床分期以指導治療及評估療效提供影像學支持。