超聲引導下星狀神經節阻滯在上肢骨折手術中的鎮痛效果分析

鄭子豪，程靜，張中軍

1.深圳市人民醫院（南方科技大學第一附屬醫院，暨南大學第二臨床醫學院）麻醉科，廣東深圳 518020；2.深圳市麻醉醫學工程技術研究中心，廣東深圳 518020

為實現骨科手術的術后快速康復，上肢骨折手術的術后鎮痛已成為麻醉醫生所關注的焦點。術后急性疼痛可以引起自主神經功能紊亂，并發展為術后慢性疼痛，降低患者生存質量。阿片類藥物和區域神經阻滯鎮痛常用于這類患者中，但阿片類藥物的用量與術后惡心、嘔吐、呼吸抑制的發生率直接相關。神經阻滯會影響術后早期的運動和感覺，影響術后早期神經損傷的判斷[1]。交感神經系統已被證實與慢性疼痛的發生有著重要的聯系[2]。

全身麻醉誘導后，喉鏡暴露和氣管插管所致的應激反應會引起血流動力學的波動，例如血壓升高、心率增快、心律失常、心肌缺血，甚至心肌梗死等嚴重的心血管并發癥。研究表明，星狀神經節阻滯（stellate ganglion block,SGB）可以降低交感神經活性，減少體內去甲腎上腺素含量，擴張冠狀動脈，心臟血流增加，心率減慢，從而達到穩定血流動力學的作用[3]。SGB已被廣泛應用于治療上肢及頭頸部的慢性疼痛[4]，但其用于術后早期疼痛的治療卻鮮有報道。本研究選取2020年4—10月在深圳市人民醫院擇期行上肢骨折切開復位內固定手術患者60例，通過對患者實施超聲引導下星狀神經節阻滯，以降低交感神經活動，評估其對術后早期鎮痛及插管反應的影響，以期為臨床提供有利的理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為兩組：星狀神經節阻滯組（SGB組）和對照組（C組），每組30例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：本院擇期行上肢骨折切開復位內固定手術患者60例，性別不限，年齡18～65歲，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，紐約心功能分級（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：穿刺點感染、頸部畸形、凝血功能異常、局麻藥過敏、嚴重心肺疾病、肝腎功能不全、精神病者；病態肥胖（BMI＞40 kg/m2）者；智力低下或精神障礙不能合作者；拒絕外周神經阻滯操作者。

1.3 方法

患者術前常規禁食禁飲。入室后建立外周靜脈通路，連接監測BP、HR、SPO2及BIS。

對照組：麻醉誘導采用舒芬太尼（國藥準字H20054171，規格：1 mL：50μg）0.4μg/kg，苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.2 mg/kg，丙泊酚中/長鏈脂肪乳（國藥準字HJ20160671，規格：50 mL：0.5 g）2 mg/kg。氣管插管后連接呼吸機行正壓通氣。麻醉維持采用靜吸復合麻醉，丙泊酚3～8 mg/（kg·h），鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.05～0.15μg/（kg·min），七氟烷（國藥準字H20070172）1%～2%，維持BIS 40～55，間斷給予順式阿曲庫銨。術中調節補液或用血管活性藥物維持HR及MAP的波動幅度不超過基礎值的20%。

星狀神經節阻滯組：麻醉前，以聚維碘酮消毒操作區域，覆蓋無菌洞巾，高頻線陣探頭（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）涂抹耦合劑后以無菌套覆蓋保護，于患側第6頸椎水平定位頸內動脈和頸長肌（見圖1），采用平面內進針法從外側進針，針尖突破椎前筋膜后，到達頸長肌表面，回抽確認無血后，注入2%鹽酸利多卡因（國藥準字H31021072，規格5 mL：0.1 g）3 mL，觀察10 min，出現Horner綜合征為阻滯成功的標志[5]，觀察有無出現上肢運動或感覺阻滯、喉返神經和膈神經阻滯，如出現上肢運動或感覺阻滯，則剔除出研究。星狀神經節阻滯組采用與對照組相同的麻醉誘導和維持方案。

圖1 超聲引導下SGBD的穿刺入路，SCM：胸鎖乳突肌；CCA：頸總動脈；Thyroid：甲狀腺；Longus colli：頸長Figure 1 Ultrasound-guided SGB puncture approach.SCM：sternocleidomastoid muscle；CCA：common carotid artery；Thyroid：thyroid gland；Longus colli：longus neck muscle

兩組患者均在術畢前30 min給予舒芬太尼0.05μg/kg，術中不再使用其他輔助鎮痛藥物。兩組患者術后均行經靜脈患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），鎮痛泵配方為舒芬太尼2μg/kg，托烷司瓊（國藥準字H20052664，規格：5 mL：5 mg）10 mg加生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，2 mL/次，鎖定15 min。所有超聲引導的阻滯操作都由同一位麻醉醫師完成。

1.4 觀察指標

以（視覺模擬評分法VAS評分）評價患者疼痛程度，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。記錄術后2、4、8、12、24 h患者靜息及活動時的VAS疼痛評分、48 h鎮痛泵有效按壓次數、首次口服鎮痛藥時間（從手術結束開始計算）。記錄患者麻醉誘導前、氣管插管后即刻和氣管插管后5 min的心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。記錄感覺神經損傷（注射藥12 h后感覺異常或感覺仍未完全恢復）、血管穿刺損傷、穿刺部位紅腫、滲血、滲液，以及惡心、嘔吐、嗆咳、寒戰、躁動等不良反應的發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

本研究納入患者60例，SGB組30例，C組30例，所有患者均順利完成研究。兩組患者性別、年齡、身高、體質量、BMI和手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組術后VAS評分比較

兩組患者在術后2～12 h內疼痛逐漸增強，在12～24 h趨于穩定。與C組比較，SGB組術后靜息狀態4 h及8 hVAS評分較低，差異有統計學意義（P＜0.05），2 h、12 h、24 h對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2、圖2。兩組術后活動狀態VAS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2、圖3。

表2 兩組患者術后不同時間點不同狀態下VAS評分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of VAS scores in different states at different time points after operation between the two groups of patients[(±s),points]

圖2 靜息狀態VAS評分Figure 2 Resting state VAS score

圖3 活動狀態VAS評分Figure 3 Active state VAS score

2.3 兩組鎮痛泵有效按壓次數和首次口服鎮痛藥時間比較

選擇術后48 h內鎮痛泵有效按壓次數和首次口服鎮痛藥作為術后鎮痛效果的判斷指標。與C組比較，SGB組鎮痛泵有效按壓次數明顯減少，首次口服鎮痛藥時間明顯更長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者鎮痛效果比較(±s)Table 3 Comparison of analgesic effects between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者鎮痛效果比較(±s)Table 3 Comparison of analgesic effects between the two groups of patients(±s)

組別SGB組C組t值P值鎮痛泵有效按壓次數（次）2.47±1.22 3.77±1.41-3.819＜0.001首次口服鎮痛藥的時間（h）30.50±9.26 22.03±6.95 4.006＜0.001

2.4 兩組血流動力學比較

組在插管即刻及插管后5 min，SGB患者HR與C組相比較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。插管后5 min，兩組MAP對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者血流動力學比較(±s)Table 4 Comparison of hemodynamics between the two groups of patients(±s)

表4 兩組患者血流動力學比較(±s)Table 4 Comparison of hemodynamics between the two groups of patients(±s)

2.5 兩組不良反應發生情況比較

兩組無一例患者表現出感覺神經損傷（注藥12 h后感覺異常或感覺仍未完全恢復）、血管穿刺損傷、穿刺部位紅腫、滲血、滲液，以及嗆咳、寒戰、躁動等不良反應。

3 討論

星狀神經節(stellate ganglion，SG)是頸部交感神經鏈中重要部分，又稱為頸胸交感神經節。其節前纖維來自T1和T2的中間和外側細胞柱，在頸交感鏈交換神經元后發出節后纖維，主要包括三大分支：隨臂叢走行分布于血管、汗腺、骨和關節的灰交通支；加入心交感叢的分支；椎動脈、頸內動脈和鎖骨下動脈叢的分支[6-8]。施行SG阻滯后應當可以抑制其支配范圍內的交感神經活動，減輕其支配區域與交感神經相關的疼痛。星狀神經節阻滯在慢性疼痛患者中的作用確定，因為其中斷疼痛周期，降低交感神經張力，防止中樞敏化，并幫助恢復正常的軀體感覺[9-10]，但在急性疼痛或疼痛早期中的作用卻未完全確定。1995年Kapral等首次在超聲引導下進行SGB，相較于盲探穿刺及X線或CT引導下SGB，超聲引導定位更精準，更大程度上減少并發癥。如該研究中演示超聲所示，SG在椎前筋膜的深面，外側為前斜角肌，內側為頸長肌、食管、氣管及和伴行的喉返神經，后方為頸椎橫突，下方是鎖骨下動脈和胸膜頂。超聲精準定位能減少局部麻醉藥的用量，提高操作安全性，大大減少SGB相關并發癥[11-12]。

本研究中，與對照組（C組）相比，星狀神經節阻滯組（SGB組）術后靜息狀態4 hVAS評分（1.27±0.83）分及8 hVAS評分（3.20±0.92）分較低（P＜0.05），SGB組鎮痛泵有效按壓次數（2.47±1.22）次明顯減少（P＜0.05），首次口服鎮痛藥時間（30.50±9.26）明顯延長（P＜0.05）。這與本研究結果相符。Kumar等[1]在關于上肢術后疼痛研究中，行星狀神經節阻滯患者術后靜息狀態下4 h和6 h的VAS評分較對照組低（P＜0.05），觀察組術后24 h曲馬多用量為97.3 mg，少于對照組（P＜0.05），與本研究得出類似結果。星狀神經節阻滯緩解上肢手術術后疼痛的機制可能是阻滯星狀神經節組織后，體內腎上腺素和去甲腎上腺素水平會降低，使其支配區域(患側上肢)血管擴張，局部血流量增加，血液流動改善，同時對患肢炎癥介質起到沖洗作用[2]。本研究中，兩組術后活動狀態VAS評分相近。這可能是由于外周組織中炎癥介質地持續釋放使負責運動時軀體疼痛的痛覺感受器敏感，但其不受星狀神經節阻滯的直接影響。星狀神經節阻滯比傳統神經阻滯更有優勢在于其不會產生運動或感覺阻滯，允許外科醫生在術后立即評估患肢的運動功能。

既往研究表明，氣管插管引起的心血管應激反應如血壓升高、心率加快等，導致缺血性心臟病發生概率增加，尤其在合并高血壓或心肌缺血患者血壓、心率出現較大波動時，更容易發生缺血性心臟病。有效預防氣管插管所致的心血管應激反應對患者意義重大。近期有研究得出與本研究類似的結論，在全麻前對患者行SGB，可有效避免血壓升高及心率增快[13]。本研究表明，行星狀神經節阻滯后患者插管即刻血壓和心率分別為（79.08±6.19）mmHg、（72.50±9.1）次/min，變化較對照組小（P＜0.05)。在本研究中，SGB組在插管即刻及插管后5 min，患者HR分別為（69.73±7.70）、（68.80±9.86）次/min，與C組相比較低（t=-4.375、-2.030，P＜0.05）。SGB組患者插管即刻MAP為（94.17±8.54）mmHg，與C組相比較低（t=-2.071，P＜0.05）。Van等[14]利用血管造影還觀察到通過SGB可以很大程度地改善心肌供氧情況，這與SGB減小血流動力學波動可能也有關聯。

SG屬于交感神經節[15]，可以調節植物神經系統、免疫系統及內分泌系統。SGB的作用主要分為局部效應和中樞效應，在維持內環境穩定及調節植物神經系統功能方面有獨特作用。在全麻氣管插管前行SGB，可以降低術中對心血管系統的刺激，使患者保持相對穩定的生命體征。雖然現在臨床有很多方法減少氣管插管引起的心血管應激反應，但以藥物或加深麻醉為主，這些方法可能會引起心律緩慢、血壓下降及蘇醒延遲等。而SGB可通過阻斷交感神經下行沖動抑制應激反應，降低患者心率和心肌收縮力，降低周圍血管阻力，減少兒茶酚胺分泌。SGB通過抑制增高的交感神經活動，維持內環境穩定。本文氣管插管前對患者施行SGB，結果表明SGB可有效避免血壓升高、心率加快等心血管應激反應。

本研究不足之處在于：①利多卡因的作用時間較短，未能觀察到較長時間的星狀神經阻滯的效果；②本研究樣本量較小，還需要進一步研究印證 本研究結果，以及研究星狀神經節阻滯對ASAⅡ級以上患者的潛在益處。還可以進一步探索星狀神經節阻滯減輕心血管應激反應的具體機制。

綜上所述，星狀神經節阻滯可以緩解上肢骨折手術患者早期術后疼痛，增強術后鎮痛效果。超聲引導下星狀神經節阻滯可以減輕氣管插管時的心血管反應。