非擴髓髓內釘治療脛骨骨折患者預后的療效觀察

朱晨雨，袁曉婧

甘肅省酒鋼醫院骨科，甘肅嘉峪關 735199

脛骨是人體主要負重骨骼之一，脛骨骨折約占全身骨折的6.8%[1]，是常見的骨科急病之一，脛骨骨折后需及時進行復位和手術治療，否則會影響患者骨折后的生活質量，嚴重者可能導致死亡[2]。脛骨骨折常見的治療方式分為保守治療和內固定治療，保守治療常用方法為骨牽引、石膏固定等，多適用于無法手術的骨折患者，大部分患者應該實施內固定手術治療，目前在臨床中應用最為廣泛的是內固定是螺釘鋼板和髓內釘固定[3]，不同的手術方式會帶來不同的療效，有研究報道，相比于傳統的開放性切開復位，微創髓內釘手術治療的內固定效果更好[4]。但也有學者認為髓內釘治療增大了骨折患者骨髓炎的發生率[5]，因此在骨折患者手術治療后需進行評估以確定患者的預后效果。Johner-Wruhs評價標準是目前骨科常用的預后評價量表之一[6]，該量表結構簡單，實用性強，便于醫師評價患者的手術預后，也是國際公認的有效評價量表之一。本研究選取2020年12月—2021年5月甘肅省酒鋼醫院的15例脛骨中下段骨折患者為研究對象，采取手術內固定-非擴髓髓內釘手術固定后對患者進行隨訪，并用Johner-Wruhs量表評價患者預后，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院治療的15例脛骨中下段骨折患者為研究對象，平均年齡（48.26±11.69）歲；男9例，女6例；病程5～10 d；AO分型顯示，A型骨折患者6例，B型骨折患者6例，C型骨折患者3例。受傷原因可分為高處墜落3例，交通事故7例，重物砸傷5例。本研究經酒鋼醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡≥20周歲；經診斷為脛骨中下段骨折患者。排除標準：非自愿納入本研究的患者；合并嚴重的心、肝、腎、肺等外傷或者惡性腫瘤患者。

1.3 手術與術后評估

1.3.1 手術治療入院后所有患者行全身檢查，患者或家屬報告內科疾病的根據疾病狀況擇期手術。術前檢查包括下肢脛腓骨X線攝片、三維CT攝片、實驗室檢查（血常規、生化指標、肝腎功能指標、血型等）、超聲檢查患者的下肢血管，下肢血腫者進行消腫處理，詢問患者的疾病史，正在服用抗血糖、抗高血壓藥物的患者請內科會診。所有患者均行非擴髓髓內釘固定，在手術前根據患者個體化差異選擇適合的髓內釘。患者術后常規給予抗生素抗感染治療7～10 d，無需使用石膏或機械進行外固定，術后14 d拆線，3、6、12個月進行復查檢驗骨折端愈合效果。

1.3.2 術后評估使用Johner-Wruhs評價標準對患者進行預后評價，術后評估前對評估醫師進行培訓，確保所有醫師能熟練掌握Johner-Wruhs評價標準，制定詳細的評估流程，如評估時間的確定、評估效果的復核等。

1.4 觀察指標

根據Johner-Wruhs評價標準，評估對患者的療效：①傷口是否不愈合和感染；②是否出現血管神經損傷；③關節部位有無畸形、內翻和外翻、向前或先后彎、旋轉、縮短；④膝關節活動度如何；⑤踝關節活動度如何；⑥膝踝關節總活動度如何；⑦有無疼痛，步態是否正常，以及是否影響日常活動等，總體可概括為有無并發癥、是否疼痛、下肢關節活動度等3個方面評估預后效果。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用Fisher檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者末次Johner-Wruhs評價等級情況

15例患者在手術中均未出現血管神經損傷，手術時間40～90 min，平均（64.13±11.98）min；術中失血量約為35～80 mL，平均（53.86±14.60）mL；皮膚切口5～12 cm，平均住院時間5～20 d。所有患者術后均進行隨訪，隨訪時間為5～18個月。無患者發生切口感染、切口皮膚壞死等癥狀。所有患者末次Johner-Wruhs評價均達到優良級，其中優級9例，良級6例。

2.2 分組比較末次隨訪Johner-Wruhs評價等級與性別、年齡和骨折分型的區別

根據評價優、良等級將該組研究人群分為兩個等級，性別在預后等級中比較，差異無統計學意義(P=0.622)，根據患者是否≥60歲，年齡分組在預后等級中分布比較，差異無統計學意義（P=0.525），根據骨折分型-AO分型，骨折分型與預后等級的相關性顯示，骨折分型在預后等級中比較，差異無統計學意義(P=0.640）。見表1。

表1 分組比較末次隨訪Johner-Wruhs評價等級與性別、年齡和骨折分型的區別[n(%)]Table 1 Group comparison of Johner-Wruhs grades at the last follow-up,gender,age and fracture classification[n(%)]

3 討論

脛骨骨干骨折是長骨骨折中的常見急病之一，流行病學調查顯示，脛骨骨折發生率呈上升趨勢。脛骨因位置表淺缺乏肌肉和脂肪組織保護極易發生由交通事故、高處墜落、重物砸傷等意外因素引起的骨干骨折[7]。骨折發生人群多為青壯年，以A、B型骨折最為常見，但也存在地域差異性。手術治療是骨折基本的治療方法，但在手術過程中如果對位不好容易引起并發癥，如術后因血運不足引發的感染、延遲愈合等癥狀[8]。目前手術治療常用的方法為鋼板固定和髓內釘固定，術式不同會造成療效的差異。傳統的切開復位內固定需要大范圍的剝離骨膜組織，已造成血管和神經損傷，不利用術后骨折端的愈合，且脛骨中下段肌肉覆蓋較少，軟組織環境差，骨折和手術均使血供嚴重破壞，術后容易出現切口感染、壞死、骨折處延遲愈合等現象，必要時需進行二次手術，對患者身體和經濟均帶來壓力[9]。隨著現代醫學的進步和微創理念的應用，微創手術被廣泛應用于手術治療中，目前治療脛骨骨折的首選微創治療是閉合復位髓內釘固定術[10]，該方法可以有效保護骨折端供血，減少手術創傷，加快患者康復[11]。張鴻峰等[12]研究顯示，相比于閉合復位鋼板內固定術式，髓內釘術式具有手術時間段，術中出血量少，術后并發癥少等優點。該研究中平均手術時間是（64.13±11.98）min，術中出血量為（53.86±14.60）mL，均低于文獻中報道，如張鴻峰等報道的手術時間（79.08±6.16）min，出血量（295.30±13.70）mL的鋼板內固定術式。但仍有研究認為髓內釘手術存在一定的缺點，如張軍[13]認為髓內釘手術需要在脛骨上位置鉆孔，容易引發膝部疼痛，嚴重者易發生骨髓炎，加重患者的病情。汪亮等[14]認為髓內釘雖然具有堅強固定和創傷小的優點，但在擴髓或者有限擴髓的情況下，仍會影響骨膜內血運，易出現愈合效果不好，甚至骨不連的發生。但不可否認的是，微創髓內釘術式的開展相比于切開復位仍具有一定的優勢，基于此，研究認為對患者進行有效評估和長期隨訪非常必要，這不僅可以評價手術效果以指導臨床，也能隨時關注患者預后狀況以加強醫患溝通。

目前國際上通用的評價骨科手術的量表較多，其中Johner-Wruhs評價標準是骨科常用的預后評價標準，它由Johner R和Wruhs o于1983年制定[6]，該標準分為并發癥、疼痛和關節活動度等方面組成，對患者術后進行全面評價。該研究利用Johner-Wruhs量表對患者進行5～18個月的隨訪，評價隨訪時間（9.4±3.34）個月，患者Johner-Wruhs評價優良率為100%。進一步分析不同性別、年齡和骨折類型與預后的相關性，發現這些指標與預后等級無關，提示髓內釘在不同的人群中均可以開展，不會因年齡、性別和骨折分型而產生預后差異，但這種現象也可能是該研究的人群較少造成的，在下一步研究中會增加樣本觀察髓內釘的適用人群。該研究與國內開展的其他研究結果相似，如白偉等[15]開展研究顯示，髓內釘治療具有透視效果好，操作安全性高，并發癥少等特點，可有效促進膝關節功能恢復。鐘海波等[16]利用髓內釘治療脛骨多段骨折時認為，髓內釘是一種有效的固定脛骨方法，但需手術前全面檢查。該研究在患者入院后做全面體檢，存在嚴重內科疾病的患者均經內科會診，病情穩定后擇期手術，這保證手術的安全性。

綜上所述，該研究用閉合復位髓內釘術式對脛骨骨折患者進行手術后，采用Johner-Wruhs評價標準對患者進行隨訪，患者的治療效果均能達到優良。此模式對骨折患者的管理具有一定的意義。