宮腔鏡下粘連分解術后放置COOK球囊治療中重度IUA患者的效果

羅遠星

興寧市婦幼保健計劃生育服務中心婦產科，廣東興寧 514500

子宮內膜基底層受損后引起的宮腔部分或完全閉塞，即宮腔粘連（uterine adhesions,IUA）[1]，會導致患者繼發性閉經和經量減少、反復自然流產和早產不育[2]。宮腔鏡下粘連分解術是臨床治療IUA的主要方式，能夠完全切除已形成的粘連，但術后內膜愈合過程中尤其在中重度宮腔粘連患者中，新的宮腔粘連形成是其影響因素，且再次形成粘連概率可高達62.5%[3]。有研究表明，術后放置宮腔內支架可降低粘連再生率，并有有效改善患者預后[4]。但目前關于宮腔鏡下粘連分解術后不同宮腔內支架療效的報道很少。本研究選取2020年10月—2021年10月興寧市婦幼保健計劃生育服務中心收治的63例患者為研究對象，比較宮腔鏡下粘連分解術后應用COOK球囊和元宮型宮內節育器(intrauterine devices,IUD）的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取興寧市婦幼保健計劃生育服務中心63例中重度IUA患者為研究對象。患者及其家屬知情同意后，按照隨機數表法分兩組。對照組31例患者中年齡25～46歲，平均（30.51±1.82）歲；病程1～5年，平均（3.54±0.50）年；宮腔操作次數1～4次，平均（2.56±0.39）次。觀察組32例患者中年齡26～45歲，平均（30.50±1.81）歲；病程1～5年，平均（3.49±0.48）年；宮腔操作次數1～4次，平均（2.59±0.40）次。兩組患者年齡、病程、宮腔操作次數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡＜50歲；經宮腔鏡確診IUA；經宮腔鏡探查后評估為AFS評分≥5分的中重度粘連；對于術后放置COOK球囊或IUD，以及再次行宮腔鏡下探查術均知情同意。排除標準：輕度粘連；既往有宮腔鏡下粘連分解術史；有嚴重心腦肺腎或乳腺疾病。

1.3 方法

排除手術及麻醉禁忌后，于月經周期的第3～7天(若為閉經患者隨時手術)，在腰硬聯合麻醉或全麻下，兩組患者均實施宮腔鏡下粘連分解術。術前1 d口服米非司酮片（國藥準字H20033551；規格：25 mg×1片）4粒，以軟化宮頸。并在B超或腹腔鏡的監護下，將粘連用單極電刀或剪刀進行分解，并給予AFS評分,最大限度地保護殘存子宮內膜。術前30 min靜滴間苯三酚40 mg松弛宮頸，將宮頸用宮頸擴張棒緩慢擴張至7號，采用金寶隆0°外徑6 mm檢查操作一體宮腔鏡，并將壓力維持在15～21 kPa，給予生理鹽水膨宮，以200～260 mL/min的速度進行宮腔灌流，檢查宮腔，用鏡頭進行鈍性分離，微型剪銳性剪開，宮腔打開，并剪開內膜瘢痕處分格，殘存內膜實施保護的同時，暴露雙輸卵管開口，并將雙輸卵管開口清晰可見及宮腔形態恢復正常或基本正常作為完全性分離的標志。

觀察組患者于手術完畢時放置入COOK球囊(美國Cook－OB/GYN公司，型號為J-Bus-253000)，用生理鹽水充盈球囊。對照組患者于手術后放置元宮型IUD。術后兩組患者繼續口服廣譜抗生素3 d。術后1個月，實施放置COOK球囊的患者需再次行宮腔鏡下探查術，若發現粘連仍然存在需進行再次分解；為預防粘連形成，患者需再次放置支架時，支架需采用與前次相同型號，直至探查未見宮腔粘連。若應用IUD再次宮腔鏡探查的時間間隔亦為1個月；處理原則同前。

兩組患者均常規觀察6個月。

1.4 觀察指標

①療效評定標準：月經量正常且無痛經，子宮腔形態于術后3個月檢查時顯示正常，無再粘連情況發生為治愈；月經量基本正常，但偶有痛經情況，子宮腔無粘連發生為顯效；月經量術后多于術前且痛經程度降低，子宮腔無再粘連情況發生為有效；痛經明顯且經量無改變，子宮腔出現再粘連發生為無效。治愈、顯效及有效之和為總有效[5]。

②AFS評分改善率評價：采用AFS評分[6]判定粘連分級：1～4分即輕度，5～8分即中度，9分以上即重度。（術前AFS評分-術后AFS評分）/術前AFS評分×100%=術后AFS評分改善率。

③月經情況：包括閉經、月經過少及月經好轉例數。

④術后并發癥：記錄患者術后出現感染、出血、穿孔例數。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效率比較

觀察組臨床有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效率比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy rates between the two groups of patients[n（%）]

2.2 兩組患者AFS評分改善率比較

治療后，觀察組AFS評分改善率優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者AFS評分改善率比較(±s)Table 2 Comparison of improvement rate of AFS score between two groups of patients(±s)

表2 兩組患者AFS評分改善率比較(±s)Table 2 Comparison of improvement rate of AFS score between two groups of patients(±s)

組別觀察組（n=32）對照組（n=31）t值P值術前AFS評分（分）9.36±3.11 9.41±3.12 0.064＞0.05術后AFS評分（分）3.51±1.16 5.89±1.95 5.910＜0.05評分改善率（×100%）0.63±0.20 0.37±0.11 6.364＜0.05

2.3 兩組患者月經情況比較

治療后，觀察組月經好轉率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者月經情況比較Table 3 Comparison of menstrual conditions between the two groups of patients

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較Table 4 Comparison of postoperative complication rates between the two groups of patients

3 討論

引發子宮內膜基底層脫落原因中，常見有刮宮、不完全流產、分娩后胎盤滯留等均可引起，導致IUA的發生。臨床最常用宮腔鏡下粘連分解術治療IUA，若術后不采取任何干預措施，因宮腔手術后，創面互相接觸，極易產生粘連復發的風險和損傷[7]。目前，預防宮腔鏡下粘連分解術后IUA復發最常用的方法是子宮腔隔離屏障法[8]，即放置物理屏障于創面修復的早期，以降低創面接觸概率。球囊支架、IUD或生物膠類制品等是子宮腔隔離屏障的主要材料[9]。以上各種隔離屏障材料在粘連形成方面均能起到有效的預防作用，但目前哪種材料的療效更佳，尚不明確。本研究選取最常用的COOK球囊和元宮型IUD進行研究。

COOK球囊相比于IUD，體積更大，能將子宮腔的創面和肌壁進行有效地阻隔[10]。宮腔內球囊還可引流滲出液和壓迫止血，進一步降低感染風險[11]。受損的子宮內膜在表面柔軟的球囊下得到保護，還能沿著球囊表面生長和修復[12]。在預防粘連方面，宮腔內球囊作用更好。

本研究比較兩組患者臨床療效顯示，經治療后，觀察組臨床治療總有效率90.63%高于對照組70.97%（P＜0.05）；觀察組月經好轉率高于對照組（P＜0.05）。錢芳芳等[13]在相關研究中得出，患者給予宮腔鏡下粘連分解術后放置COOK球囊的臨床有效率92.5%明顯優于宮內節育器75.0%（P＜0.05），與本文所得結果相近，說明宮腔鏡下粘連分解術后放置COOK球囊治療中重度IUA療效明顯，能夠促進月經好轉。原因為COOK球囊可以有效地起到機械屏障以及支架的功能，對子宮內壁施加壓力，平衡壓力利于子宮內膜有序修復，促使月經恢復正常，減少閉經及月經過少的情況出現。由于IUD與創面接觸面積有限，在面對重度IUA創面時并不能進行有效隔離，因此可引發過度炎癥反應，釋放大量炎癥促粘連形成細胞因子，加快術后再粘連，甚至節育器部分被粘連帶包埋，影響正常月經規律[14]。

AFS評分根據病灶部位、數目、大小、深度和粘連程度，對IUA疾病程度進行評分，可有效評估疾病的嚴重程度[15]。本研究顯示，經治療后，觀察組AFS評分改善率優于對照組（P＜0.05），說明放置COOK球囊能夠改善中重度IUA患者的AFS評分。原因為球囊子宮支架在術后即刻放置能夠有效地起到機械屏障作用，且該屏障作用能有效分離術后子宮側壁，避免粘連，作用顯著優于放置宮內避孕環的患者。

術后并發癥可對患者病情進展產生顯著影響，降低并發癥發生率是圍術期應重點關注的問題。本研究顯示，術后，觀察組并發癥總發生率顯著低于對照組（P＜0.05），說明中重度IUA患者行宮腔鏡下粘連分解術后放置COOK球囊相較于IUD并發癥較少，安全性高。原因為：COOK球囊可顯著減少機體損失血液量，止血迅速，能有效減少出血，細胞免疫及體液免疫功能受損相對較輕，機體免疫力損害較小，有效降低感染發生率[16]。在宮腔鏡直視下對于子宮內膜上的瘢痕組織能夠精確機械分離，手術穿孔概率大大降低。

綜上所述，宮腔鏡下粘連分解術后放置COOK球囊治療中重度IUA療效明顯，能夠促進月經好轉，改善AFS評分，且術后并發癥發生率較低。