開腹直腸癌根治術(shù)行超聲引導(dǎo)下連續(xù)腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果分析

周香蓮，林宏福，李華，楊鹍華

1.深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518067；2.深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院普通外科，廣東深圳 518067

直腸癌屬于消化道常見惡性腫瘤，多見于45歲左右人群。臨床特征是大便次數(shù)增加、便血、肛門墜脹與里急后重感等[1-2]。目前臨床多選擇手術(shù)治療，開腹直腸癌根治術(shù)是主要術(shù)式之一，其療效已得到廣泛認(rèn)可[3-4]。有關(guān)研究顯示，高達(dá)80%開腹手術(shù)患者術(shù)后存在中度或重度疼痛，特別是術(shù)后3 d，影響其術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[5]。積極開展有效合理的鎮(zhèn)痛措施意義重大。目前臨床多采取自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）鎮(zhèn)痛方式，雖有著良好鎮(zhèn)痛效果，但屬于全身性用藥，易引發(fā)瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、神經(jīng)系統(tǒng)毒性和鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)，大大增加了術(shù)后管理難度[6]。近年研究發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面（transverse abdominal muscle plane,TAP）阻滯能阻斷前腹壁的痛覺傳導(dǎo)，且對循環(huán)、呼吸和自主神經(jīng)系統(tǒng)無明顯影響，具有較高安全性，鎮(zhèn)痛效果確切，已被廣泛應(yīng)用于各類腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中。選取2018年1月—2019年10月在深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院行開腹直腸癌根治術(shù)的78例患者進(jìn)行研究，分析超聲引導(dǎo)下連續(xù)TAP阻滯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院行開腹直腸癌根治術(shù)患者78例為研究對象，根據(jù)數(shù)表法將78例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組39例。觀察組男24例，女15例；年齡38～55歲，平均（48.89±5.96）歲；體質(zhì)量49～65 kg，平均（57.26±7.98）kg；手術(shù)時(shí)間145～198 min，平均（176.48±20.35）min。對照組男26例，女13例；年齡36～58歲，平均（47.74±9.35）歲；體質(zhì)量50～68 kg，平均（59.32±5.57）kg；手術(shù)時(shí)間142～200 min，平均（178.56±19.36）min。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：①均經(jīng)病理確診為直腸癌；②無手術(shù)禁忌證；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；④均取得患者知情同意并簽署有關(guān)書面說明；⑤有完整的臨床資料。排出標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎、肺等重要臟器存在嚴(yán)重功能障礙者；②存在精神類疾病者；③存在長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛類藥物史者；④血色素及凝血功能異常者；⑤存在局麻藥過敏史者；⑥無法耐受手術(shù)者。

1.3 方法

觀察組予以連續(xù)TAP阻滯，行麻醉誘導(dǎo)后，患者采取仰臥位，適度外展雙手并予以適當(dāng)約束固定，于髂嵴上方和肋弓下緣之間，背闊肌前緣、腹外斜肌后緣與髂嵴共同組成珀蒂三角區(qū)即為大致進(jìn)針區(qū)域。依據(jù)無菌操作要求，采取速干消毒液勤洗手部，戴好無菌手套，應(yīng)用提前準(zhǔn)備好的消毒液對穿刺點(diǎn)區(qū)域皮膚開展常規(guī)消毒，后將Edge型超聲探頭（頻率在5～10 MHz）放置于髂嵴與肋弓下緣間前外側(cè)腹壁皮膚位置，于腋中線水平給其開展腹壁掃描，識(shí)別腹橫肌與腹內(nèi)及腹外斜肌共3層肌肉，再向后方移動(dòng)探頭，直到能觀察到腰方肌處于腹橫肌淺面，獲取到清晰超聲圖像后，右手手持神經(jīng)叢刺激針，采取長軸平面內(nèi)進(jìn)針方法，穿刺針抵達(dá)指定位置后，回抽無血無氣，迅速將2 mL生理鹽水注入，若觀察到腹橫肌平面被快速無菌生理鹽水撐開，即可確認(rèn)穿刺針位置正確，后于腹橫肌和腰方肌筋膜間注射20 mL的0.25%羅哌卡因，經(jīng)超聲影像觀察局麻藥擴(kuò)散與滲透情況，完成藥物注射后經(jīng)穿刺針放置硬膜外導(dǎo)管至筋膜間隙中，導(dǎo)管比針尖超出2～3 cm，退出穿刺針，妥善固定好導(dǎo)管，以相同方法給對側(cè)開展阻滯。手術(shù)結(jié)束后連接電子鎮(zhèn)痛泵開展連續(xù)TAP阻滯鎮(zhèn)痛，分別以5 mL/h速度給雙側(cè)注入0.25%的羅哌卡因。鎮(zhèn)痛時(shí)間為48 h。

對照組予以PCIA，采取0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）將舒芬太尼稀釋到1μg/mL，術(shù)畢連接上鎮(zhèn)痛泵，首次負(fù)荷量5 mL，持續(xù)量2 mL/h，鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)中麻醉藥用量和液體出入量：包含瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、液體總量、術(shù)中出血量與尿量；②疼痛數(shù)字評分量表（numerical rating scale,NRS）評分[6]：選擇NRS量表分別在術(shù)后2、4、8、12、24、48、72 h對兩組開展疼痛評估，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越強(qiáng)；③術(shù)后恢復(fù)情況：包含首次排氣、首次下床及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中麻醉藥用量和液體出入量對比

觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量比對照組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組丙泊酚用量、液體總量、術(shù)中出血量及尿量對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中麻醉藥用量和液體出入量對比(±s)Table 1 Comparison of intraoperative anesthetic dosage and fluid intake and output between the two groups(±s)

表1 兩組術(shù)中麻醉藥用量和液體出入量對比(±s)Table 1 Comparison of intraoperative anesthetic dosage and fluid intake and output between the two groups(±s)

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值瑞芬太尼用量（μg）1 465.85±480.26 1 770.25±528.42 2.662＜0.05丙泊酚用量（mg）578.36±90.02 585.26±80.36 0.357＞0.05液體總量（mL）2 248.36±390.42 2 208.38±398.62 0.447＞0.05術(shù)中出血量（mL）104.26±12.58 106.12±11.52 0.681＞0.05尿量（mL）324.36±54.25 320.58±48.68 0.324＞0.05

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評分對比

觀察組術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h及24 h的NRS評分比對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后48 h及72 h的NRS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評分對比[(±s),分]Table 2 Comparison of NRS scores at different time points after surgery between the two groups[(±s),points]

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評分對比[(±s),分]Table 2 Comparison of NRS scores at different time points after surgery between the two groups[(±s),points]

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值2 h 2.29±0.86 3.34±1.36 4.075＜0.05 4 h 2.28±1.05 3.54±1.58 4.148＜0.05 8 h 1.91±0.89 2.74±1.25 3.378＜0.05 12 h 1.72±0.49 2.46±0.78 5.017＜0.05 24 h 1.58±0.38 2.16±0.89 3.743＜0.05 48 h 1.42±0.45 1.60±0.68 1.379＞0.05 72 h 1.12±0.52 1.24±0.45 1.090＞0.05

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比

觀察組首次排氣及下床時(shí)間比對照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比(±s)Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups(±s)

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比(±s)Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups(±s)

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值首次排氣時(shí)（h）36.25±10.68 43.98±12.56 2.928＜0.05首次下床時(shí)間（h）17.45±4.20 26.68±4.10 9.821＜0.05住院時(shí)間（d）9.65±1.28 10.08±1.09 1.597＞0.05

3 討論

疼痛屬于術(shù)后類主要并發(fā)癥，對患者早期下床活動(dòng)產(chǎn)生不利影響，使機(jī)體出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)，影響其術(shù)后康復(fù)，部分患者甚至?xí)募毙蕴弁崔D(zhuǎn)變成慢性疼痛，導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量降低[7-9]。外科術(shù)后有關(guān)疼痛鎮(zhèn)痛措施受到臨床廣泛關(guān)注。但關(guān)于術(shù)后最佳鎮(zhèn)痛方式目前臨床暫未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10]。

研究采取超聲引導(dǎo)下后路法TAP阻滯，同時(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，麻醉誘導(dǎo)后在雙側(cè)的腹橫肌平面注射0.25%羅哌卡因20 mL，結(jié)束手術(shù)時(shí)以5 mL/h注射速度持續(xù)予以0.25%羅哌卡因鎮(zhèn)痛。研究結(jié)果表明，與PCIA相比，于超聲下行連續(xù)TAP阻滯能提升開腹直腸癌手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，安全性更高，可減少不良反應(yīng)，使患者早期下床開展活動(dòng)。

目前臨床多選擇PCIA鎮(zhèn)痛方式，主要用藥為阿片類藥物，PCIA多采取負(fù)荷劑量，促使藥物以較快速度到達(dá)最低的有效鎮(zhèn)痛濃度，然而該類藥物易引發(fā)腸蠕動(dòng)抑制、瘙癢、頭暈及惡心嘔吐等不良反應(yīng)，在臨床應(yīng)用有一定限制[11-13]。TAP屬于新型神經(jīng)阻滯技術(shù)，在腹部手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較多[14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量少于對照組，觀察組術(shù)后2、4、8、12、24 h疼痛評分分別為（2.29±0.86）分、（2.28±1.05）分、（1.91±0.89）分、（1.72±0.49）分、（1.58±0.38）分均低于對照組，且首次排氣及下床時(shí)間短于對照組（P＜0.05），與李宗師等[15]在相關(guān)研究中得出患者給予超聲引導(dǎo)下連續(xù)TAP阻滯鎮(zhèn)痛后，術(shù)后2、4、8、12、24 h疼痛評分分別為(1.08±0.86)分、(1.60±0.71)分、(1.92±0.49)分、(2.28±0.61)分、(2.44±0.51)分均低于自控靜脈鎮(zhèn)痛（P＜0.05）結(jié)果相近，分析原因可能是，和PCIA相比，于超聲下行連續(xù)TAP阻滯能阻斷手術(shù)傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，抑制中樞神經(jīng)敏化形成，避免痛覺過敏與痛覺出現(xiàn)，減少阿片類藥應(yīng)用，減少用藥引發(fā)的惡心嘔吐、尿潴留、排氣時(shí)間延長等不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果更佳，安全性更高，有助于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)TAP阻滯作為一類新型神經(jīng)阻滯法，通過超聲進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測穿刺針，有助于提高穿刺成功率。和PCIA相比，開腹直腸癌根治術(shù)患者在超聲引導(dǎo)下行連續(xù)TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳，且安全性更高，能促進(jìn)其術(shù)后早期恢復(fù)。