清代名醫柳寶詒《惜余醫案》組方用藥規律研究

陳文港，仰曉倩，劉良善，何嵐，王玉鳳

(1.安徽中醫藥大學第一臨床醫學院,安徽 合肥 230038;2.安徽中醫藥大學中醫學院,安徽 合肥 230012)

0 引言

柳寶詒（1841-1902），著名中醫學家，字谷孫，號冠群，又號惜余主人[1]。柳寶詒精研《內經》、《傷寒》、《金匱》，熟讀歷代醫家著作，多有所悟，其著作頗豐，著有《溫熱逢源》、《惜余醫案》、《素問說意》等，對伏氣溫病深有研究，為清末著名溫病學家。此外，他辨治疾病思路清晰，治法精妙，于醫案中可見一斑?！断в噌t案》記載了大量的伏氣溫病和雜病的醫案，本研究借助Excel 2010、SPSS Modeler 14.1、SPSS 26.0和R語言軟件對藥物進行頻數、性味歸經、類別統計、關聯規則和聚類分析，探討《惜余醫案》中柳寶詒治病遣方用藥規律，挖掘其辨治疾病的方藥特色。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究中的數據來源于《惜余醫案》[2]，通過對書中病案的整理，篩選出可供本次研究方劑151首，并對藥物進行整合歸檔。

1.2 納入標準

①書中記錄相對完整的病案，包括病名、癥狀、治法、藥物組成;②復診病案有詳細的方藥;③屬內治范疇，內服湯劑。

1.3 排除標準

①醫案中有法無方、有方無藥；②藥物指代不清；③外治涂抹、敷貼類的方藥。

1.4 數據處理

1.4.1 數據規范化

因時代和地域的因素，同種中藥可能有多個名字，醫家的醫案便是很好的證明。為便于更好的數據統計，本研究對同藥異名、藥物多性味及多歸經界定的問題以《中藥學》[3]和《中華人民共和國藥典》[4]為標準進行規范和劃分，并將其全部進行統計，如將“姜蠶”改為“僵蠶”，“甘杞子”改為“枸杞子”，而白術歸脾、胃兩經，牡蠣歸肝、膽、腎三經。此外，對中藥所屬的藥性程度沒有細分 ，如將“微寒”歸屬于“寒”一類。

1.4.2 數據錄入

以篩選出的151首方劑作為本次研究的案例，將藥物數據信息錄入Excel 2010進行處理，建立柳寶詒《惜余醫案》數據庫。

1.4.3 數據篩選處理

把錄入的藥物數據與《中華人民共和國藥典》進行逐一比對，根據研究的需要，完善每一種藥物信息，得到所有藥物信息數據庫。

1.5 方法

1.5.1 頻數分析

運用Excel 2010、SPSS 26.0軟件處理制作好的數據庫，對藥物的使用頻數、性味歸經和分類進行頻次分析，借助圖表形式呈現，并依據藥物的主要功效對處方中的藥物進行分類，篩選頻次≥7的藥物類別，制成常用藥物類別表。每一種藥物使用頻次除以本研究的總方劑數可得出該藥的使用頻率。

1.5.2 關聯規則分析

將整理好的藥物數據庫導入SPSS Modeler 14.1軟件中，運用Apriori算法，設定置信度≥85%，支持度≥15%，前項≤4，進行關聯規則分析，得出柳氏治療疾病常用藥物組合。

1.5.3 聚類分析

使用SPSS 26.0軟件中系統聚類分析方法對藥物數據進行聚類分析，數據變量之間的相關性測量選取皮爾遜相關性，其轉換測量選擇絕對值。使用該方法，對藥物進行分組，據此分析不同藥組之間的功效特點和同組藥物的配伍關系[5]。

2 結果

2.1 高頻藥物統計

對所研究病案中的處方藥物進行頻次統計，得到藥物共計277味，用藥頻數達2575次，選取使用頻次≥33的中藥組成高頻藥物數據表。（見表1）。

2.2 藥物性味及歸經統計

在柳氏使用的277味藥物中，藥性以寒、溫、平為主，其中寒性藥（105味，30.97%）、溫性藥（78味，28.16%）、平 性 藥（66味，23.83%）（見圖1)；藥味以甘、苦、辛為主，其中甘味藥（139味，50.18%）、苦味藥（121味，43.68%）、辛味藥（96味，34.66%）（見圖2）；藥物歸經以肝經占比最大，脾、肺經次之，歸入心包和三焦經的藥物最少（見表2）。

圖2 《惜余醫案》處方藥物藥味構成

表2 《惜余醫案》藥物歸經構成(n,%)

圖1 《惜余醫案》處方藥物藥性構成

2.3 藥物類別統計

據表可知柳氏常用藥物種類有14類，而前4類是補虛藥、清熱藥、活血化瘀藥和理氣藥。（見表3)。

表3 《惜余醫案》處方常用藥物類別(n,%)

2.4 關聯規則分析

從陳氏治療疾病常用的中藥組合中可得出：白薇-當歸-牡丹皮置信度最高，青皮-白芍、木香-白芍置信度依次遞減，生地黃-牡丹皮支持度最高。（見表4）。

表4 《惜余醫案》處方藥物組合關聯規則

2.5 系統聚類分析

針對表1中的藥物進行聚類分析，得出聚類分析譜系圖（見圖3），并將藥物劃分成4組，第1組是砂仁、白術、茯苓、陳皮、生地黃、半夏、牡丹皮、白薇、竹茹、郁金；第2組是薏苡仁、枇杷葉、白芍、青皮、牡蠣；第3組是當歸、梔子、甘草；第4組是蒺藜。

圖3 《惜余醫案》高頻藥物聚類分析圖

3 討論

本文借助關聯規則和聚類分析方法對柳寶詒《惜余醫案》的遣方用藥規律進行挖掘，得到柳氏治療疾病的常用藥物、高頻藥組及核心藥對，展現了柳氏治療疾病的用藥特色。

3.1 藥物頻數分析

通過表1可知，柳氏治療疾病使用頻次最多的三味藥物分別是白芍、牡丹皮、當歸。白芍味甘、苦、酸，性微寒，歸肝、脾經，具有養血調經，斂陰止汗，柔肝止痛等功效[6]，可治療血虛萎黃、自汗盜汗等癥狀。牡丹皮味苦、辛，性微寒，歸心、肝、腎經，有清熱涼血、活血化瘀之功，常用于吐血衄血、癰腫瘡毒之癥。當歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經，善補血活血、調經止痛，又能潤腸通便，是補血圣藥，善療經閉痛經和眩暈心悸之血虛諸癥。

3.2 藥物性味及歸經分析

由圖1和圖2可知，柳氏治療疾病常用性寒，味甘、苦的藥物，此外，溫性藥物使用亦不少。柳氏注重固護人體陰津和元氣的盛衰，重視甘寒滋陰生津，苦寒清熱瀉火，甘溫固本培元。常用甘寒的藥物有生地黃、竹茹、麥冬等，苦寒藥物有白芍、牡丹皮、梔子等，甘溫藥物有當歸、白術、人參等。

柳氏所用藥物主要歸經為肝、肺，其次是脾、胃。肝主疏泄，又主藏血，在五行中屬木，主動主升，被稱為“將軍之官”。肺處上焦，主一身之氣，為水之上源，通調水道，促進全身精、血、津液運行和輸布[7]。脾胃居于中焦，脾主運，胃主納，是氣血生化的源頭，負責納水谷之精氣運化后灌注四臟，繼而涵養周身，精氣流行，往復化生，精神乃健[8]。據此可知柳氏在臨床上治療疾病重視肝脾同治，強調暢調肺氣，補益脾胃。

3.3 藥物類別分析

在藥物類別方面，柳氏運用補虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、理氣藥最多。在用藥頻次前10味藥物中，白芍、當歸為補虛藥，牡丹皮、生地黃、白薇、梔子為清熱藥，茯苓為利水滲濕藥，牡蠣為平肝息風藥，竹茹、半夏為化痰藥?？梢?，柳氏用藥種類較廣而不單一，治法以補虛培元、清熱解毒為主，輔以利水化濕、理氣化痰等多種治法，其臨床治病，用藥多而不雜，治法靈活而不拘泥，體現了柳氏辨證論治的治療特色。

3.4 關聯規則分析

由表4可知，符合設定參數的中藥組合共有20組，涉及13味中藥，其中白薇-當歸牡丹皮組合的置信度最高，三藥相伍，意在清熱涼血，補血調經，柳氏喜用此三藥并配合生地黃、白芍等藥物治療伏溫，注重泄熱養陰生津。青皮-白芍與木香-白芍藥組的置信度亦較高，兩組藥對均可疏肝行氣，調經止痛，柳氏常用于治療腹痛，其他藥組的主要功效不外乎清熱涼血、養陰生津、益氣養血、活血化瘀、柔肝止痛。此外，生地黃-牡丹皮組合的支持度最高，《藥品化義》云：“生地，味甘涼血，帶苦益陰，色紫入肝，通徹諸經之血熱”[9]50，“牡丹皮，入肝瀉陰中之火，因味苦則補陰，辛能散結，以此疏暢肝氣，使血清和，所妙在微苦略辛，味厚可降，故能降火而不推蕩，益血而不膩滯”[9]48。

3.5 藥物聚類分析

依據藥物聚類分析圖，得到4組核心藥組，第1組以健脾益氣，燥濕化痰，清熱涼血、養陰生津為主要功效，其中砂仁、白術皆性溫，歸脾胃經，具有化濕開胃，補氣健脾之功，能治食少納呆、嘔吐泄瀉等癥；茯苓、陳皮、半夏三藥配伍取二陳湯之意，行燥濕理氣化痰之效，柳氏在治療痰證時，善用二陳湯進行加減；生地黃、竹茹性甘、寒，有養陰生津清熱之效；牡丹皮、白薇、郁金三藥皆有苦寒之性，能夠清熱涼血，活血止痛。第2組重在利水滲濕，清肺止咳，養血調經，疏肝破氣，薏苡仁淡滲利濕，健脾止瀉，《本草綱目》稱:“薏苡仁，陽明之藥，能健脾益胃”[10]。枇杷葉性苦寒，歸脾胃經，具有清肺止咳，降逆止嘔的之功，白芍、青皮，皆性苦，歸肝經，有養血調經，疏肝破氣的作用，牡蠣重鎮安神、收斂固澀，五藥相配，共奏培土和中，養血柔肝，調經止痛之功。第3組功偏補血活血，瀉火除煩，當歸甘潤以補血，辛溫以活血，梔子苦寒可清三焦之火并解郁熱，對于甘草，《本草匯言》云：“甘草，和中益氣，補虛解毒之藥也。健脾胃，固中氣之虛羸，協陰陽，和不調之營衛”[11]，其為藥中國老，諸方配用良多，三藥合用，清補兼施。第4組善平肝解郁，活血祛風，蒺藜歸肝經，有小毒，有平肝解郁，活血祛風，明目止癢的功效。

4 用藥特色

4.1 喜用甘寒之品，善用疏肝之藥

柳寶詒諳熟經典，治病求本，法隨證立，方從法出。在所研究的病案中柳氏應用甘、寒類藥物最多，柳氏治療伏溫，重視甘寒以養肺胃之陰，注重育陰托熱以祛邪。五臟之中，肝為剛臟，喜柔惡伐，故善用疏肝之藥以理氣調肝，體現醫家治法精準、用藥多有偏好的特點。

4.2 注重燥濕化痰，常調臟腑氣機

從表1和表2可知，柳寶詒治療有痰濕癥狀的疾病常用砂仁、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏、郁金、青皮等歸脾、肺、肝經的藥物，以二陳湯為基礎進行加減，以達燥濕化痰、理氣和中之效，乃取“治痰先治氣，氣順則痰消”之意。在調節肺氣的同時，又注重調補肝、脾之氣，使臟腑間的氣機達到和暢，理氣與化痰并重，雙管齊下，收效顯著。

4.3 重視固本培元，強調養陰透熱

從表3可知，醫案中補虛藥應用最多，柳寶詒治療危重疾病，尤其是伏氣溫病后期的患者，當先固本培元以扶正，常用白芍、當歸、白術、甘草等藥物，健脾和胃，固護正氣，而后推崇養陰透熱以祛邪，常用生地黃、玄參、牡丹皮、竹茹等藥物，滋養陰液，清泄里熱。柳氏既重視甘溫以補脾胃之氣，又注重甘寒滋潤肺胃之陰，其扶正與祛邪之法并用，可謂治法精妙，用藥得當。

綜上所述，通過對《惜余醫案》中相關醫案的藥物數據挖掘，總結出柳寶詒在臨床診療用藥方面的基本規律，為以后深入研究柳氏用藥特色提供借鑒，然而，本研究亦有瑕疵之處，僅圍繞藥物這一方面進行相關的規律研究，缺少對疾病病因病機、癥候、藥物劑量等整體性關聯的研究，若能更進一步研究它們之間的聯系，將對臨床產生重要的指導意義。